三級(jí)綜合醫(yī)院評(píng)審臨床組檢查方法.ppt

三級(jí)綜合醫(yī)院評(píng)審臨床組檢查方法 都鵬飛2012年6月 一 臨床組檢查人員及分工安排 1 臨床組共五人檢查 檢查時(shí)間為二天半 2 檢查范圍 內(nèi)科系統(tǒng) 外科系統(tǒng) 手術(shù)室 麻醉科 重癥醫(yī)學(xué)科 門診部 急診科 病案室 介入科 血液凈化中心 放療科 康復(fù)科 感染性疾病科 新生兒科 中醫(yī)科 高壓氧艙管理 醫(yī)務(wù)部 質(zhì)管辦 3 五人分工 甲 內(nèi)科系統(tǒng)隨機(jī)兩個(gè)科 血液凈化 腫瘤和放療 康復(fù) 中醫(yī) 乙 內(nèi)科系統(tǒng)隨機(jī)兩個(gè)科 介入診療 感染性疾病科 新生兒室 丙 外科系統(tǒng)兩個(gè)科 重癥醫(yī)學(xué)科 急診科 丁 外科系統(tǒng)兩個(gè)科 手術(shù)室 麻醉與鎮(zhèn)痛 戊 醫(yī)務(wù)部 質(zhì)管辦 門診部 病案室 高壓氧艙 三基及法律法規(guī)考試 二 時(shí)間安排 1 第一天上午 先集中聽取匯報(bào) 匯報(bào)會(huì)結(jié)束后甲乙丙丁檢查內(nèi)外各一個(gè)科 另一個(gè)人組織三基考試 1小時(shí) 考試結(jié)束后查病案室 2 第一天下午和第二天上午 五個(gè)人分頭檢查 完成其他各科室檢查工作 包括追蹤檢查 3 第二天下午 五個(gè)人查病歷 核對(duì)必備技術(shù)指標(biāo)達(dá)標(biāo)情況和相關(guān)統(tǒng)計(jì)指標(biāo) 包括病歷評(píng)分和統(tǒng)計(jì)甲級(jí)病歷率 4 第三天上午 補(bǔ)缺補(bǔ)差 按照標(biāo)準(zhǔn)全部檢查完所有項(xiàng)目 4 第三天下午 集中匯報(bào)檢查情況 并進(jìn)行評(píng)分 撰寫檢查總結(jié) 三 檢查內(nèi)容 1 第二章醫(yī)院服務(wù) 第一節(jié) 預(yù)約診療服務(wù) 3項(xiàng)第二節(jié) 門診流程管理 6項(xiàng)第三節(jié) 急診綠色通道 5項(xiàng) 其中核心項(xiàng)目2第四節(jié) 住院 轉(zhuǎn)診 轉(zhuǎn)科服務(wù)流程管理 5項(xiàng)第六節(jié) 患者的合法權(quán)益 5項(xiàng) 其中核心項(xiàng)目1第七節(jié) 投訴管理 5項(xiàng) 其中核心項(xiàng)目1第八節(jié) 就診環(huán)境管理 6項(xiàng) 2 第三章患者安全 第一節(jié) 確立查對(duì)制度 識(shí)別患者身份 4項(xiàng) 其中核心項(xiàng)目1第二節(jié) 確立在特殊情況下醫(yī)務(wù)人員之間有效溝通的程序 步驟 3項(xiàng)第三節(jié) 確立手術(shù)安全核查制度 防止手術(shù)患者 手術(shù)部位及術(shù)式發(fā)生錯(cuò)誤 3項(xiàng) 其中核心項(xiàng)目1第六節(jié) 臨床 危急值 報(bào)告制度 2項(xiàng) 其中核心項(xiàng)目1第九節(jié) 妥善處理醫(yī)療安全 不良 事件 3項(xiàng) 其中核心項(xiàng)目1第十節(jié) 患者參與醫(yī)療安全 2項(xiàng) 3 第四章醫(yī)療質(zhì)量管理與持續(xù)改進(jìn) 第一節(jié) 質(zhì)量與安全管理組織 5項(xiàng)第二節(jié) 醫(yī)療質(zhì)量管理與持續(xù)改進(jìn) 13項(xiàng)第三節(jié) 醫(yī)療技術(shù)管理 9項(xiàng) 其中核心項(xiàng)目3第四節(jié) 臨床路徑與單病種質(zhì)量管理與持續(xù)改進(jìn) 7項(xiàng)第五節(jié) 住院診療管理與持續(xù)改進(jìn) 26項(xiàng)第六節(jié) 手術(shù)治療管理與持續(xù)改進(jìn) 15項(xiàng) 其中核心項(xiàng)目2 第七節(jié) 麻醉管理與持續(xù)改進(jìn) 19項(xiàng) 其中核心項(xiàng)目2第八節(jié) 急診科管理與持續(xù)改進(jìn) 16項(xiàng) 其中核心項(xiàng)目1第九節(jié) 重癥醫(yī)學(xué)科管理與持續(xù)改進(jìn) 8項(xiàng) 其中核心項(xiàng)目3第十節(jié) 感染性疾病管理與持續(xù)改進(jìn) 9項(xiàng)第十一節(jié) 中醫(yī)管理與持續(xù)改進(jìn) 5項(xiàng)第十二節(jié) 康復(fù)治療管理與持續(xù)改進(jìn) 10項(xiàng) 第十三節(jié) 疼痛治療管理與持續(xù)改進(jìn) 5項(xiàng)第二十一節(jié) 介入診療管理與持續(xù)改進(jìn) 12項(xiàng)第二十二節(jié) 血液凈化管理與持續(xù)改進(jìn) 19項(xiàng)第二十四節(jié) 醫(yī)用氧艙管理 可選 11項(xiàng)第二十五節(jié) 放射治療管理與持續(xù)改進(jìn) 可選 14項(xiàng)第二十七節(jié) 病歷 案 管理與持續(xù)改進(jìn)16項(xiàng) 其中核心 項(xiàng)目2共266個(gè)項(xiàng)目 其中核心條款21項(xiàng) 四 檢查方法 1 臨床科室 1 參加早交班 參加1次教學(xué)查房過程 2 檢查以下記錄本 交接班記錄本 疑難病例討論記錄本 死亡病例討論記錄本 術(shù)前病例討論記錄本 危急值登記本 臨床路徑病例記錄本 不良事件上報(bào)登記本 質(zhì)控小組活動(dòng)記錄本 業(yè)務(wù)學(xué)習(xí)與培訓(xùn)記錄本 3 檢查科室相關(guān)管理制度與診療常規(guī) 技術(shù)規(guī)范 危急重病例的急救流程 4 現(xiàn)場查看 急救設(shè)備及其完成情況 急救藥品及其效期 科室診療環(huán)境 消毒隔離制度執(zhí)行情況 病區(qū)醫(yī)師配制 結(jié)構(gòu)和值班安排情況 手術(shù)分級(jí)管理和特殊診療授權(quán)制度落實(shí)情況 醫(yī)師的執(zhí)業(yè)資格和注冊(cè)情況等 5 現(xiàn)場詢問 隨機(jī)詢問病人對(duì)責(zé)任醫(yī)師的知曉 對(duì)診療計(jì)劃的知曉 健康教育知識(shí)的知曉以及住院感受 隨機(jī)詢問醫(yī)護(hù)人員 核心制度 病人合法權(quán)益 三基知識(shí) 急救知識(shí) 本科診療規(guī)范 臨床路徑 崗位職責(zé)以及醫(yī)師對(duì)病人病情的掌握情況 6 查閱運(yùn)行病歷5份 了解相關(guān)規(guī)范的落實(shí)情況 7 追蹤檢查 追蹤檢查之一 抗菌藥物的合理應(yīng)用 選取應(yīng)用抗菌藥物的病例 詢問管床醫(yī)師相關(guān)知識(shí) 了解醫(yī)師有無培訓(xùn) 是否考核合格和授權(quán) 有無培訓(xùn)制度及落實(shí)情況 有無監(jiān)管記錄 追蹤檢查之二 手術(shù)病人安全管理 在手術(shù)室選取當(dāng)日手術(shù)病例 檢查查對(duì)制度的落實(shí) 手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)檢查者的填寫 主刀醫(yī)師和麻醉師的資格 術(shù)前小結(jié)和術(shù)前病例討論記錄 知情同意和告知情況 手術(shù)醫(yī)師對(duì)術(shù)中可能出現(xiàn)的意外和并發(fā)癥的了解及預(yù)案 醫(yī)院有無相應(yīng)的制度和培訓(xùn) 追蹤檢查之三 醫(yī)患糾紛處置 從財(cái)務(wù)處電腦調(diào)閱評(píng)審前一年度醫(yī)患糾紛賠付賬單 選擇賠付金額較多的5個(gè)病例 在醫(yī)務(wù)處醫(yī)患糾紛管理檔案 詢問管理程序和相關(guān)知識(shí) 調(diào)閱該5個(gè)病人的歸檔病例 檢查討論 整改意見 追問獎(jiǎng)懲制度落實(shí)情況和公式點(diǎn)評(píng)情況 追蹤檢查之四 危急值登記與報(bào)告 在運(yùn)行病例上獲取危急值項(xiàng)目 查病區(qū)危急值登記報(bào)告本 追問值班醫(yī)師對(duì)相關(guān)制度的知曉率 檢查病歷記錄中有無相應(yīng)處理措施 追問報(bào)告科室有無相應(yīng)的記錄 差職能部門是否有相應(yīng)的規(guī)定 查職能部門有無監(jiān)管記錄 追蹤檢查之五 不良事件登記與上報(bào) 從不良事件登記本調(diào)取一例病人 調(diào)閱該病人的住院病歷 核實(shí)不良事件的處理情況 詢問醫(yī)護(hù)人員相關(guān)制度的知曉率 追查職能部門的相關(guān)登記與上報(bào)記錄 查職能部門相關(guān)制度 查相關(guān)知識(shí)培訓(xùn)記錄 查職能部門的監(jiān)管記錄 追蹤檢查之六 臨床路徑管理 隨機(jī)選取納入路徑管理的1例病例 調(diào)閱病歷 檢查路徑落實(shí)情況 詢問相關(guān)醫(yī)護(hù)人員對(duì)臨床路徑管理知識(shí)的掌握情況 查科室登記本和定期總結(jié)分析材料 查職能部門相關(guān)規(guī)定 查培訓(xùn)資料 查監(jiān)管記錄 查全院臨床路徑管理領(lǐng)導(dǎo)組 專家組名單及活動(dòng)記錄 現(xiàn)場從HIS系統(tǒng)中調(diào)閱該病種前1年出院病例數(shù) 統(tǒng)計(jì)入徑率 2 門診 1 診療環(huán)境 能否落實(shí)消毒隔離 尊重病人隱私 相關(guān)信息公示 病人就診流程 診室分布等 2 診療質(zhì)量 抽查門診病歷50份進(jìn)行評(píng)分 多學(xué)科會(huì)診制度落實(shí)情況 3 病人安全 有無突發(fā)事件的預(yù)案 醫(yī)護(hù)人員對(duì)預(yù)案的知曉率 相關(guān)急救設(shè)備的配備及落實(shí)情況 輸液室安全管理等 4 預(yù)約診療 方法 比例 記錄及管理制度 5 門診相關(guān)管理制度 門診工作人員的崗位職責(zé) 6 方便病人的相關(guān)措施 7 感染性疾病綜合門診設(shè)置情況 8 健康教育資料 9 門診病人的投訴管理渠道及記錄 10 門診分診與導(dǎo)診情況 追蹤檢查方法之七 門診病人就診流程 隨機(jī)選取一門診病人 追蹤其排號(hào) 三長一短 分診與導(dǎo)診 崗位職責(zé)知曉 候診 環(huán)境與健康教育 就診 診療質(zhì)量 檢驗(yàn) 時(shí)間與質(zhì)量 收款 取藥等全過程 詢問該病人就醫(yī)感受 3 急診科 1 現(xiàn)場詢問 急診科設(shè)置 人員配備與職稱結(jié)構(gòu) 崗位職責(zé) 急診與急救流程 相關(guān)急救知識(shí) 院前急救 與120聯(lián)系協(xié)作情況 急診病人轉(zhuǎn)運(yùn) 多學(xué)科協(xié)作等情況 2 現(xiàn)場查看 急診科布局 流程 急診分診與接待 急救設(shè)備及其完好 醫(yī)護(hù)人員使用急救設(shè)備 急救藥品及效期 應(yīng)急電源 觀察室設(shè)置 3 文字材料 相關(guān)管理制度與崗位職責(zé) 包括成批急診病人處置預(yù)案 主要急救病種的急救流程 ?？圃\療規(guī)范 與多學(xué)科協(xié)作搶救病人的記錄 急救病人的登記本 統(tǒng)計(jì)搶救成功率 觀察病人的觀察記錄 專業(yè)人員培訓(xùn)記錄 專業(yè)人員培訓(xùn)證書 急診轉(zhuǎn)接病人的交接記錄 4 其他內(nèi)容參照臨床科室 如設(shè)置病房 應(yīng)調(diào)閱出院病人登記本 統(tǒng)計(jì)急診病人占住院病人的比例 5 追蹤檢查之八 急診急救流程與綠色通道 夜查 隨機(jī)跟隨一急診病人 從分診 掛號(hào) 候診 診療接待 急診檢查 取藥或住院或留觀等全過程 并詢問相關(guān)醫(yī)護(hù)人員相關(guān)制度的知曉率 6 模擬現(xiàn)場 模擬嚴(yán)重復(fù)合傷病人就診 了解醫(yī)院管理 指揮系統(tǒng)以及多學(xué)科合成機(jī)制 4 重癥醫(yī)學(xué)科 1 文字材料 管理制度 含醫(yī)院感染管理制度 崗位職責(zé) 技術(shù)規(guī)范 收住病人的范圍 轉(zhuǎn)入和轉(zhuǎn)出的標(biāo)準(zhǔn)與流程 工作人員的培訓(xùn)證書與執(zhí)業(yè)資格證書等 其他記錄本參照臨床科室 2 現(xiàn)場詢問 對(duì)崗位職責(zé) 管理制度 核心制度以及相關(guān)流程的知曉率 對(duì)醫(yī)院感染相關(guān)知識(shí)的知曉率 危重病人診療規(guī)范的掌握情況 ICU的人員配備 職稱結(jié)構(gòu) 床位設(shè)置等 3 現(xiàn)場查看 布局與流程 設(shè)備配置與完好情況 應(yīng)急電源和氣源 急救藥品儲(chǔ)備情況 醫(yī)護(hù)人員使用急救設(shè)備情況 4 檢查病歷 了解多學(xué)科聯(lián)合查房與管理病人情況 了解危重癥評(píng)分系統(tǒng)的運(yùn)用 了解合理檢查 合理診斷與合理治療等情況 5 追蹤檢查之九 重癥醫(yī)學(xué)科管理 隨機(jī)選取一份使用呼吸機(jī)病人的病歷 檢查是否符合轉(zhuǎn)入標(biāo)準(zhǔn) 轉(zhuǎn)運(yùn)交接記錄 聯(lián)合查房記錄 危重程度評(píng)分記錄 呼吸機(jī)使用知識(shí)的詢問 呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎 多重耐藥菌等監(jiān)控等知識(shí)的詢問 進(jìn)行特殊檢查時(shí)保障病人安全的措施 多學(xué)科會(huì)診制度的執(zhí)行 尊重病人合法權(quán)益知識(shí)的詢問 心肺復(fù)蘇知識(shí)的詢問 職能部門對(duì)ICU的監(jiān)管記錄等 5 介入診療管理 1 現(xiàn)場查看 介入診療科的布局設(shè)置 流程 放射防護(hù) 設(shè)備配置 材料管理 急救設(shè)備與藥品的儲(chǔ)備 工作人員健康檔案 佩戴劑量計(jì) 2 現(xiàn)場詢問 管理制度和崗位職責(zé)的掌握情況 介入診療規(guī)范和操作技術(shù)規(guī)范的熟悉程度 心肺復(fù)蘇等急救技術(shù)的掌握情況 相關(guān)臨床科室設(shè)置與協(xié)作情況 介入科人員配備及值班情況 急診介入診療工作開展情況以及醫(yī)院感染防控知識(shí)知曉率等 3 文字材料 管理制度和崗位職責(zé) ?？萍夹g(shù)操作規(guī)程 急診介入病人管理制度與流程 設(shè)備維護(hù)和開機(jī)記錄 病例隨訪記錄本 介入診療病人記錄本 定期質(zhì)量分析資料 介入診療醫(yī)師的資質(zhì)證書 醫(yī)院授權(quán) 培訓(xùn)相關(guān)記錄 科室質(zhì)控小組活動(dòng)記錄與培訓(xùn)記錄等 4 病歷檢查 追蹤檢查之十 介入診療管理 隨機(jī)選取一例介入診療的病歷 檢查其適應(yīng)癥和禁忌證 術(shù)前討論和術(shù)前小結(jié) 操作者資質(zhì) 抗菌藥物的使用 知情同意 手術(shù)記錄 病例隨訪資料 相關(guān)信息儲(chǔ)存與上報(bào)情況 職能部門監(jiān)管記錄 6 血液凈化管理 1 現(xiàn)場查看 血液凈化室的設(shè)置 流程和布局 衛(wèi)生廳驗(yàn)收合格證書 血透設(shè)備配備 急救設(shè)備的配備和水處理設(shè)施等是否符合要求等 2 現(xiàn)場詢問 血液凈化室的人員配備 管理 工作量 工作人員對(duì)管理制度 質(zhì)量控制 ?？撇僮骷夹g(shù)規(guī)范以及醫(yī)院感染等知識(shí)的了解情況 崗位職責(zé)履職情況等 3 文字材料 各級(jí)各類人員的資質(zhì)證書 各種質(zhì)量控制和管理制度 診療常規(guī)和技術(shù)規(guī)范 血液透析的相關(guān)記錄 不良事件上報(bào)登記本 業(yè)務(wù)學(xué)習(xí)與培訓(xùn)記錄本 質(zhì)控小組活動(dòng)記錄本 設(shè)備維護(hù)記錄 透析液和其他用品檢測記錄 意外緊急情況與并發(fā)癥處理的預(yù)案和記錄等 4 抽查5份病歷 查血液凈化的適應(yīng)癥 禁忌癥以及管理情況 5 追蹤檢查之十一 血液凈化管理 選取正在進(jìn)行血液凈化治療的一例病人 詢問其就醫(yī)感受和相關(guān)健康教育知識(shí)的掌握情況 調(diào)閱該病人病歷 檢查適應(yīng)癥掌握情況及相應(yīng)記錄 調(diào)閱該病人血液凈化記錄 詢問醫(yī)師對(duì)病人病情的掌握情況以及相關(guān)制度 崗位職責(zé)的掌握情況 查看科室培訓(xùn)記錄 追查相關(guān)制度的落實(shí)情況 查看醫(yī)院職能部門的督查記錄 7 病案管理 1 現(xiàn)場查看 病案室的設(shè)置 布局 設(shè)施 病案保存的條件 出院病案的信息查詢系統(tǒng) 病歷復(fù)印室等 2 現(xiàn)場詢問 病案工作人員配置 各級(jí)各類人員崗位職責(zé)掌握情況 對(duì)病案管理制度的知曉率 醫(yī)護(hù)人員對(duì) 病案書寫規(guī)范 的知曉率 保障病案安全及可獲得性的措施等 3 文字材料 管理制度 病歷書寫 質(zhì)量考評(píng) 歸檔 保管 借閱 復(fù)印 查詢等系列制度 崗位職責(zé) 防止病歷丟失的措施以及催還詢記錄 病歷書寫規(guī)范 培訓(xùn)記錄 病歷質(zhì)量監(jiān)控與考評(píng)記錄 職能部門督查記錄 定期分析病歷質(zhì)量的記錄 醫(yī)療信息報(bào)表及分析記錄等 4 病歷檢查 抽查50份歸檔病歷 按照衛(wèi)生廳標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行評(píng)分 統(tǒng)計(jì)甲級(jí)病案率 5 追蹤檢查之十二 病案管理 從臨床科室出院病人登記本隨機(jī)選調(diào)一病例 病案室微機(jī)查詢系統(tǒng)查詢相關(guān)信息 調(diào)閱該病人的歸檔病歷 檢查病歷封面填寫情況和ICD分類編碼情況 考核書寫醫(yī)師 病案書寫規(guī)范 掌握情況 詢問培訓(xùn)情況 查看培訓(xùn)記錄 8 醫(yī)務(wù)部和質(zhì)控辦 1 文字材料 相關(guān)制度 醫(yī)療質(zhì)量管理制度 醫(yī)療質(zhì)量考評(píng)制度 醫(yī)療安全管理制度 醫(yī)療投訴管理辦法 醫(yī)患溝通制度 醫(yī)療糾紛處理程序 醫(yī)療管理核心制度 醫(yī)療技術(shù)分類管理制度 突發(fā)公共衛(wèi)生事件應(yīng)急預(yù)案醫(yī)師定期考核制度等 醫(yī)療質(zhì)量督查原始資料以及定期分析 反饋 整改材料 臨床路徑管理材料 進(jìn)修醫(yī)師管理材料 全院疑難危重病例討論 會(huì)診材料 危重病例管理資料 對(duì)口支援 扶貧和落實(shí)政府指令性任務(wù)材料 住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)資料和醫(yī)師定期考核材料 檔案 新技術(shù)準(zhǔn)入制度和管理檔案 醫(yī)療糾紛處理檔案 公示和點(diǎn)評(píng)資料 培訓(xùn)資料 醫(yī)療質(zhì)量與醫(yī)療安全管理 核心制度 三基訓(xùn)練 診療規(guī)范 抗菌藥物臨床應(yīng)用 相關(guān)法律法規(guī) 急救醫(yī)學(xué)技術(shù)等 醫(yī)療質(zhì)量管理委員會(huì)資料 倫理委員會(huì)資料 病案管理委員會(huì)資料 近2年的信息報(bào)表 輸血審批 大手術(shù)審批管理資料 單病種質(zhì)量管理資料 院領(lǐng)導(dǎo)定期召開醫(yī)療質(zhì)量專題會(huì)議 抗菌素臨床應(yīng)用專項(xiàng)治理資料 醫(yī)務(wù)部和質(zhì)控辦年度工作計(jì)劃和總結(jié) 對(duì)臨床醫(yī)技科室的監(jiān)管資料 2 現(xiàn)場考核 醫(yī)務(wù)部 質(zhì)控辦人員配備 信息化管理 投訴管理辦公室設(shè)置 3 現(xiàn)場詢問 醫(yī)療質(zhì)量與安全管理的重點(diǎn)及其方法 措施 質(zhì)量管理工具的應(yīng)用 含DRGs 相關(guān)法律法規(guī)知曉率 4 追蹤檢查 追蹤檢查之十三 新技術(shù)管理 選取開展的新技術(shù)一項(xiàng) 查申報(bào)書填寫情況 申報(bào)人資質(zhì) 查科室討論記錄和審批意見 查醫(yī)院學(xué)術(shù)委員會(huì)討論審批記錄 查職能部門質(zhì)量追蹤和動(dòng)態(tài)管理記錄 評(píng)價(jià)該項(xiàng)技術(shù)的先進(jìn)水平和安全性 調(diào)閱該項(xiàng)技術(shù)的2份病歷 檢查適應(yīng)癥掌握情況 追蹤檢查之十四 核心制度落實(shí)情況 選取核心制度一項(xiàng) 評(píng)價(jià)該制度內(nèi)容的完整性 規(guī)范性 合法性與可行性 查相應(yīng)培訓(xùn)資料 查考核記錄 查臨床醫(yī)護(hù)人員掌握情況 抽調(diào)相應(yīng)病歷資料 檢查落實(shí)狀況 查職能部門督查資料 查定期分析反饋資料 查再培訓(xùn)資料 追蹤檢查之十五 危重病人管理 隨機(jī)從臨床科室選取1例病危病例 在醫(yī)務(wù)處檢查有無上報(bào)記錄 查危重病例上報(bào)與管理制度 詢問臨床醫(yī)務(wù)人員對(duì)制度的知曉率 抽調(diào)該病人病歷 檢查危重病人搶救與管理情況 追蹤檢查之十六 住院30天以上病員管理 隨機(jī)選取現(xiàn)住院30天以上