骨髓活檢、免疫組化的具體運用及病例分享(王蓉).ppt

骨髓活組織檢查 免疫組化的具體運用及病例分享 南京醫(yī)科大學(xué)第一附屬醫(yī)院江蘇省人民醫(yī)院血液科王蓉 骨髓活檢的適應(yīng)癥 1 全血細(xì)胞減少2 不明原因的肝脾腫大3 不明原因的發(fā)熱4 骨髓干抽或稀釋5 低增生性MDS或AL6 淋巴瘤侵犯骨髓7 再生障礙性貧血8 骨髓轉(zhuǎn)移性腫瘤 病例一 男 23歲 因 發(fā)熱伴頭痛1月余 右側(cè)肢體疼痛20天 入院 每日仍有發(fā)熱 體溫波動于約37 39 無明顯畏寒 寒戰(zhàn) 無盜汗納差 腹脹 伴大便次數(shù)較前減少 肛門未停止排氣 活動上肢時偶有胸骨旁局限性疼痛 無明顯腹痛 腹瀉 無惡心 嘔吐 無咳嗽 咳痰 無皮疹 無尿頻 尿急 尿痛 睡眠一般 近2月體重減輕15斤 實驗室檢查 血常規(guī)提示 WBC1 12 109 L LY92 HB88g L PLT112 109 L 生化 白蛋白37 1g L 乳酸脫氫酶416U L 谷氨酰轉(zhuǎn)肽酶62 9U L ECT 全身多處骨代謝異常增高 骨髓涂片檢查 提示三系增生明顯活躍 血小板散在少見 骨髓活檢 結(jié)果提示 骨髓腔中見大量腫瘤細(xì)胞 免疫組化結(jié)果 CD3 CD20 CD38 CD138 MUM1 Ki 67 EMA CKpan Des MyoD1 CD30 CD56 Syn CgA AFP PLAP CD117 P63 CD99 S100 CK7 CK20 TTF 1 結(jié)合HE切片 本例為骨髓轉(zhuǎn)移性惡性腫瘤 傾向轉(zhuǎn)移性癌 骨髓涂片再次復(fù)片 閱片可見一處成堆出血的異常細(xì)胞 骨髓轉(zhuǎn)移性腫瘤 成堆出現(xiàn)的有核紅細(xì)胞 結(jié)果 診斷骨髓轉(zhuǎn)移性腫瘤 病例二 女 60歲 因 全身肌肉關(guān)節(jié)疼痛8月余 入院 風(fēng)濕科 患者8月余前無明顯誘因下出現(xiàn)全身多部位疼痛 包括肢帶肌及多關(guān)節(jié)疼痛 肩背及腰臀部疼痛明顯 關(guān)節(jié)以雙髖 雙膝 雙肩受累明顯 伴頭痛 雙眼復(fù)視 耳鳴 伴面部麻木 全身無皮疹 皮膚濕潤 兩側(cè)頸部分別可觸及腫大淋巴結(jié)一枚 約蠶豆大小 無觸痛 質(zhì)地韌 活動度可 實驗室檢查 血常規(guī) 白細(xì)胞17 44 109 L 中性粒細(xì)胞82 10 紅細(xì)胞計數(shù)1 95 109 L 血紅蛋白57g L 血小板計數(shù)65 109 L 生化示 谷丙轉(zhuǎn)氨酶41 7U L谷草轉(zhuǎn)氨酶59 4U L乳酸脫氫酶1000U L 谷氨酰轉(zhuǎn)肽酶154U L 堿性磷酸酶495 8U L 總膽紅素22 3umol L 間接膽紅素15 9umol L 白蛋白34 2g L 骨髓涂片 提示三系增生減低 閱片可見原幼細(xì)胞 骨髓活檢 提示骨髓中原幼細(xì)胞明顯增多 灶性增生 免疫組化結(jié)果 CD3 散在小簇 CD5 散在小簇 CD20 PAX5 CD34 散在 MPO 粒細(xì)胞 TdT BCL 6 CD10 結(jié)合HE切片 本例提示為B細(xì)胞淋巴瘤侵犯骨髓 三月后復(fù)查骨髓涂片 提示急性淋巴細(xì)胞白血病 流式細(xì)胞結(jié)果 1 R1門原始細(xì)胞占68 0 R2淋巴細(xì)胞占18 3 R1門表達(dá) HLA DR 97 2 CD13 20 CD11b 陰性CD34 6 1 CD117 陰性CD19 96 1 CD64 陰性CD33 52 2 CD14 陰性CD15 65 1 CD56 陰性CD38 98 7 CD22 43 4 CD20 64 9 CD10 66 9 CD3 陰性CD7 陰性CD5 陰性CD8 陰性CD4 陰性CD2 陰性TDT 33 7 cMPO 陰性cCD3 陰性cCD79a 88 5 結(jié)論 CD13 CD33 CD15 B ALL 建議進(jìn)一步檢測t 9 22 染色體結(jié)果 46 XX 20 分子生物學(xué)結(jié)果 IGH IGK重排檢測陽性標(biāo)本TCR TCR 重排檢測陰性 結(jié)果 診斷B ALL 病例三 男 70歲 因 腹痛半月余 加重伴皮膚鞏膜黃染8天 入院 消化科 3月前 患者無明顯誘因出現(xiàn)腹部隱痛 伴腹脹 厭食 偶有惡心 無嘔吐 無發(fā)熱 未予重視 1周后 患者飲酒1斤后 腹痛 腹脹 厭食等癥狀加重 患者訴血便 共4次 每次量約50ml 色鮮紅 不成形 訴便后腹痛輕微緩解 無嘔吐 惡心 發(fā)熱 發(fā)現(xiàn)皮膚 鞏膜逐漸增黃 實驗室檢查 血常規(guī) N0 77 109 L PLT50 109 L 生化 ALT321U L AST334U L LDH601U L ALB23 60g L TBIL82 70umol L DBIL72 10umol L 腹部增強CT 膽囊泥沙樣結(jié)石 膽囊炎 前列腺腫大 脾大 全腹部增強CT 肝臟膈頂部不規(guī)則片狀低密度影 考慮偏良性病變可能 炎性病變 脂肪肝 膽囊增大 結(jié)合MR 考慮膽囊炎 脾大 脾臟內(nèi)側(cè)緣團(tuán)塊樣稍低密度影及脾門處低密度影 性質(zhì)待定 腹腔干周圍脂肪密度稍高 局限性腹脂炎可能 盆腔少許積液 CT引導(dǎo)下脾穿刺術(shù) 病理檢查結(jié)果 脾穿刺 極少量穿刺組織 見出血 極少量纖維結(jié)締組織 和極少量肝組織 肝臟穿刺 病理示 肝穿刺 條索樣肝組織 可見3個匯管區(qū) 肝小葉結(jié)構(gòu)存在 肝細(xì)胞輕度水腫變性 部分肝細(xì)胞脂肪變性 部分肝細(xì)胞內(nèi)膽汁淤積 匯管區(qū)少量炎細(xì)胞浸潤 PET CT 腹部顯影清晰 肝臟密度較低 CT值約37HU 肝臟頂部見一大小約3 3cm 2 8cm稍低密度影 CT值約30HU 放射性攝取增高 SUV最大值12 6 脾臟體積稍大 其內(nèi)見2處放射性攝取增高灶 較大約5 3cm 4 4cm 密度稍低 CT值約35HU SUV最大值12 2 右側(cè)心包脂肪墊見一大小約1 3cm 0 7cm稍大淋巴結(jié)影 放射性攝取增高 SUV最大值5 8 第一次骨髓涂片 3 06 提示三系增生減低 骨髓稀釋可能 第二次骨髓涂片 3 24 三系增生減低 異常細(xì)胞占2 可見吞噬組織細(xì)胞 第三次骨髓涂片 3 30 骨髓提示大量吞噬組織細(xì)胞 三系增生活躍 形態(tài)大致正常 骨髓活檢 3 24 提示異常細(xì)胞散在及小簇浸潤 胞體偏大 形態(tài)不規(guī)則 胞漿量豐富 核不規(guī)則 核染色質(zhì)較粗 部分可見核仁 閱片可見吞噬組織細(xì)胞 免疫組化 CD3 散在 CD5 散在 CD20 散在 PAX5 散在 CD2 CD56 TIA1 結(jié)合HE切片 本例提示為NK細(xì)胞淋巴瘤侵犯骨髓可能性大 第二次骨髓活檢 3 30 提示三系增生活躍 易見吞噬組織細(xì)胞 未見異形細(xì)胞 流式細(xì)胞 染色體及分子生物學(xué)均未見異常EB病毒DNA定量 1 36 104 ml 結(jié)論 考慮侵襲性NK淋巴瘤 病例四 女 52歲 上腹部疼痛7天 伴鼻出血1次患者因惡心嘔吐 為胃內(nèi)容物 次數(shù)頻繁 排便排氣 2天前出現(xiàn)鼻出血1次 鮮紅色 量約20ml 體格檢查 神志清 精神萎 發(fā)育正常 營養(yǎng)中等 查體合作 中度貧血貌 全身皮膚粘膜無黃染 無肝掌及蜘蛛痣 雙側(cè)頸部可觸及腫大淋巴結(jié) 約1 1cm 質(zhì)中 有觸痛 余淺表淋巴結(jié)未及腫大 右側(cè)季肋部疼痛 肝脾未及 實驗室檢查血常規(guī)示 WBC2 75 109 L RBC2 04 1012 L HB63g L 血小板計數(shù)35 109 L 生化檢查 肌酐336 7umol L 尿酸1122umol L 乳酸脫氫酶597U L 總蛋白56 90g L 白蛋白34 10g L 血清免疫固定電泳 輕鏈L型 24h尿輕鏈總量 L輕鏈7 144g腹部B超 脂肪肝 右腎結(jié)石 左腎囊腫 膽胰脾輸尿管未見明顯異常 胸腹部CT 雙側(cè)胸膜多發(fā)淋巴結(jié)影 伴兩側(cè)胸腔積液 雙側(cè)腎上腺多發(fā)結(jié)節(jié)影 考慮轉(zhuǎn)移瘤可能 支氣管炎 兩下肺慢性炎癥 雙側(cè)腎盂結(jié)石 免疫球蛋白 免疫球蛋白M0 17g L 免疫球蛋A0 25g L 免疫球蛋白G5 13g L 鐵蛋白796 50ng mL 骨髓涂片 骨髓增生活躍 閱片可見異常細(xì)胞 10 10 100 10 100 10 100 10 100 10 異常細(xì)胞 該細(xì)胞胞體偏大 胞漿量豐富 呈藍(lán)色 有泡沫感 胞核大 大多不規(guī)則 異型性明顯 可見多核 初步考慮那些疾病 1 淋巴瘤骨髓浸潤 2 骨髓轉(zhuǎn)移性腫瘤 3 急性白血病 4 多發(fā)性骨髓瘤 5 其他疾病 骨髓病理 提示 結(jié)節(jié)樣增生的幼稚細(xì)胞 細(xì)胞胞體偏大 胞漿量豐富 胞核大 大多不規(guī)則 異型性明顯 約占有核細(xì)胞80 免疫組化結(jié)果 組化 CD38 CD138 CD56 MUM1 CD34 血管內(nèi)皮 結(jié)合HE切片 本例考慮為多發(fā)性骨髓瘤 流式細(xì)胞 異常漿細(xì)胞占33 CD138 CD38 CD19 CD56 染色體核型分析 79 XX 1 1 3 4 4 5 8 9 10 13 16 16 16 16 18 21 22 mar1 mar2 cp3 46 XX 7 分子生物學(xué)檢查 該檢測標(biāo)本IGK重排檢測陽性 多發(fā)性骨髓瘤 型DS分期III期B組ISS分期 期 結(jié)果 70例MM患者不同檢測方法腫瘤負(fù)荷的比較 MM患者骨髓瘤細(xì)胞呈局灶性分布 骨髓粘滯度高以及骨髓穿刺抽取骨髓量較多導(dǎo)致標(biāo)本稀釋所致 因此判定腫瘤負(fù)荷以骨髓活檢最為準(zhǔn)確 初診MM 聯(lián)合骨髓活檢病理 骨髓穿刺及涂片流式細(xì)胞儀檢測檢測是目前MM骨髓診斷的 金標(biāo)準(zhǔn) 免疫組化 是免疫學(xué)與組織化學(xué)相結(jié)合的一個分支 以特異性抗體 一抗 與組織中相應(yīng)抗原反應(yīng)后 加入酶標(biāo)記的第二抗體 二抗與抗原 抗體復(fù)合物的一抗結(jié)合 形成抗原 抗體 酶復(fù)合物 用所標(biāo)記酶的底物與酶反應(yīng)生成有色產(chǎn)物 產(chǎn)物生成部位即為抗原存在部位 免疫組化的優(yōu)點 對異常細(xì)胞進(jìn)行定位及定性對疾病急性診斷及鑒別診斷回顧性診斷及分析 免疫組化的應(yīng)用 淋巴瘤的診斷 分型及鑒別診斷髓系腫瘤由于細(xì)胞分化階段不如淋系明顯 所以髓系腫瘤主要依靠骨髓象及遺傳學(xué) 僅作輔助診斷 結(jié)果的判定 總結(jié) 臨床 明確診斷 淋巴增強因子 1 LEF1 LEF1是LEF1 TCF轉(zhuǎn)錄因子家族的成員之一 LEF1是經(jīng)典的Wnt信號通路下游的關(guān)鍵核內(nèi)轉(zhuǎn)錄因子 LEF1調(diào)節(jié)一系列與細(xì)胞周期和增殖相關(guān)的基因 LEF1 LEF1在結(jié)腸癌 乳腺癌 卵巢癌 胰腺癌等多種實體腫瘤均呈高表達(dá) LEF1在機體造血細(xì)胞 尤其是前B細(xì)胞和T淋巴細(xì)胞的正常分化過程中發(fā)揮著重要的調(diào)控作用 LEF1在多種血液惡性腫瘤中表達(dá)增高 在不同種類的惡性腫瘤中有著不完全相同的甚至完全相反的作用 骨髓免疫組化 LEF1蛋白在CLL FL標(biāo)本中存在表達(dá) 陽性率分別為87 2 10 0 在所有WM MCLSMZL B CLPD U中不表達(dá) 在CLL組和非CLL組 包括所有WM MCL FL SMZL B CLPD U等 比較存在顯著差異 P 0 000 LEF1蛋白的表達(dá)水平在WM MCL FL SMZL B CLPD U等表達(dá)較低 組間比較無統(tǒng)計學(xué)差異 P 0 481 結(jié)果分析 在78例CLL中共發(fā)現(xiàn)10例LEF1陰性患者慢淋免疫表型積分均 4分經(jīng)過FISH檢測t 11 14 排除MCL10例LEF1陰性患者均為具有不典型免疫表型 進(jìn)一步分析免疫組化結(jié)果 LEF1陰性CLL 典型CLL LEF1陽性 CD5表達(dá) CD20表達(dá) CD5中等 CD5弱