呼吸吸入療法.ppt

吸入療法 山東大學齊魯醫(yī)院呼吸科曲儀慶 呼吸系統(tǒng)疾病的用藥方法 吸入給藥手控定量吸入 MDI 干粉吸入 DPI 霧化吸入 Nebulizer 全身給藥口服注射 吸入療法的基礎 生理基礎 靶器官與外界相通藥物基礎 適合局部起作用的藥物裝置基礎 可以把藥物輸送到靶器官的裝置 吸入療法的優(yōu)勢 比較三種給藥途徑的療效 每種藥物服用100個單位 靜脈口服吸入可供發(fā)揮效用的單位數(shù)1005010到達目標組織的單位數(shù)219到達其他組織的單位數(shù)98491有效藥物和作用于其他組織藥物的比例2 981 499 1 使藥物最大限度到達目標組織 直接發(fā)揮療效 保證藥物最小限度到達其它組織 將藥物引起的副作用降至最小 吸入療法的優(yōu)勢 作用直接起效迅速所需藥物劑量小全身不良反應少 吸入療法概述 1 藥物以氣溶膠 干粉或霧化溶液形式通過呼吸道吸入作用于呼吸道黏膜和 或 肺泡一種給藥方法 概述 2 20世紀40年代對霧化吸入支氣管擴張劑進行觀察和研究1955年出現(xiàn)定量氣霧劑1956年出現(xiàn)壓縮空氣射流霧化器20世紀60年代出現(xiàn)超聲霧化器70年代相繼出現(xiàn)儲霧罐和干粉吸入器近20多年 對吸入裝置進行改進和優(yōu)化為臨床有效使用吸入療法提供技術方法支持吸入療法逐漸成為治療哮喘等氣道疾病的重要手段 吸入療法的解剖生理學基礎 呼吸系統(tǒng)是一個開放器官 氣體通過口鼻進入氣道和肺泡 為藥物進入提供了途徑氣道和肺泡的表面面積大 正常成年人其總面積 90m2 為藥物吸收提供場所平喘藥物作用靶位主要存在于氣道黏膜及黏膜下層 呼吸道黏膜及黏膜下層富含多種與哮喘發(fā)病相關的炎癥細胞 受體和相關的細胞因子與炎癥介質氣道結構細胞包括氣道上皮細胞 間質細胞 毛細血管 平滑肌 腺體等都是平喘藥物作用位點 吸入藥物在局部濃度比較高 有利于直接作用于相應靶位 吸入藥物在肺內沉積的影響因素 一 氣道通暢程度氣道口徑縮小 影響吸入藥物有效沉積氣道內分泌物潴留阻塞或對霧粒的截留作用均影響吸入治療的效果 二 藥物顆粒物理學特性 顆粒直徑 10 m100 沉積于口咽部 m大部分沉積在上呼吸道和大氣道 m沉積在下呼吸道 m沉積在肺泡或隨呼出氣排出 三 吸氣形式吸入途徑 經(jīng)口吸入優(yōu)于經(jīng)鼻吸入藥物吸氣流量 理想的吸入氣流量范圍 升 分 吸氣后屏氣時間 秒為宜開始吸入的肺容量殘氣位和功能殘氣位之間肺容量開始吸入藥物 Thesizeofaerosolparticle 吸入藥物的藥物動力學 定量劑量 吸入藥量 肺利用度 全身利用度 首過代謝 肝 腸道 門靜脈 吸入時 全身生物利用度是由肺和胃腸道進入體內藥量的總和 吸入療法的地位 吸入治療是呼吸治療的主要手段吸入治療是哮喘治療 無論是急性發(fā)作治療還是維持治療 的首選方法吸入皮質激素是哮喘的基本治療 吸入藥物 2受體激動劑M受體拮抗劑表面激素 沙丁胺醇 萬托林氣霧劑Ventolin 100ug 200噴 支 用法 1 2噴 tidorqid 不超過8噴 天 喘寧碟干粉劑Ventodisk 200 400 g 泡囊 每次1泡囊 q4 6h 萬托林溶液 成人每次0 5 2ml 8 10分鐘內霧化特布他林氣霧劑 博里康尼Bricanyl 200 400噴 瓶 用法 1 2噴 tidorqid 博利康尼都保 干粉 0 5mg 吸 每次1吸 3 4次 天沙美特羅氣霧劑 25 g 噴 每次2噴 2次 天 沙美特羅干粉劑 50 g 泡囊 每次1泡囊 2次 天福莫特羅都保 奧克斯 4 5 g 噴 每次2噴 2次 天 吸入藥物 2受體激動劑 吸入藥物 M受體拮抗劑 溴化異丙托品氣霧劑 愛全樂 20 g 噴 每次2噴 3 4次 天溴化異丙托品溶液 霧化吸入 250mg L 每次2ml 3 4次 天溴氧托品氣霧劑 0 1mg 噴 每次1 2噴 3次 天噻托溴銨干粉劑 思力華SPIRIVA 18ug膠囊 每天1次 每次1粒 用Handihaler吸入 丙酸倍氯松氣霧劑 50 g 噴二丙酸倍氯米松 必可酮氣霧劑BecotideInhaler 50 250ug 必酮碟干粉劑Becodisk 100 200ug布地奈德 普米克氣霧劑PulmicortInhaler 100 200ug 普米克都保PumicortTurbohaler 100 200ug 普米克溶液PumisortSodium 2mg丁地去炎松氣霧劑 100 g 噴去炎舒松氣霧劑 100 g 噴氟替卡松氣霧劑 輔舒酮 125ug 吸入藥物 表面激素 可必特 Atrovent 溴化異丙托品21 g 沙丁胺醇100 g舒利迭 Serotide 氟替卡松250 500 g 沙美特羅50 g信必可 Symbicort 福莫特羅4 5 g布地奈德160 gFoster吸入劑 福莫特羅 Formoterol 6 g 二丙酸倍氯米松 Beclomethasonedipropionate 氫氟烷 HFA 100 g 吸入藥物 復合劑型 吸入裝置 pMDI 氣霧劑 pMDI 儲霧罐DPI 干粉劑 都保Turbuhaler 碟劑Diskhaler以及吸樂Handhaler Nebulizer 霧化器 超聲霧化器 氣動霧化器等 定量吸入器 MeteredDoseInhalerMDI 1955年開始應用于臨床目前使用最廣泛的裝置需氟里昂 CFC 或四氟乙烷 HFA 作為拋射劑氣流速率為30m sor100km h 壓力定量氣霧劑 pMDI 構造和原理 pMDI由儲藥罐 定量裝置和推動器組成儲藥罐內藥物懸浮或溶解于液體推進劑中為了避免藥物凝聚 通常在混懸液中加入少量表面活性物質在溶液中加入助溶劑 如乙醇等 每次用手撳動活瓣后 借助于內部壓力可以定量噴出100 l藥液 多數(shù)氣溶膠微粒直徑 m 在噴出口的噴射速度達到 m s 氣霧劑的四步吸入法 移開噴口的蓋 如圖所示拿著氣霧劑 并用力搖勻 輕輕地呼氣直到不再有空氣可以從肺內呼出 然后立即 將噴口放在口內 并合上嘴唇含著噴口 在開始通過口部深深地 緩慢地吸氣后 馬上按下藥罐將藥物釋出 并繼續(xù)深吸氣 屏息10秒 或在沒有不適的感覺下盡量屏息久些 然后才緩慢呼氣 若需要多吸一劑 應等待至少一分鐘后再重做第二 三 四步驟 用后 將蓋套回噴口上 pMDI的優(yōu)點和不足 使用快捷 攜帶方便輸出劑量與標示量一致儲存方便 不怕潮濕多劑量裝置價格便宜 吸入技巧要求高 病人不易掌握需要拋射劑 易引起病人嗆咳口咽部沉積量高 局部及全身副作用大受極端溫度影響大 優(yōu)點 不足 使用中經(jīng)常出現(xiàn)的錯誤 噴藥時沒有同步吸氣 觀察到噴藥后氣霧從口腔返回空氣中 噴藥后馬上閉嘴 阻斷了吸氣氣流 氣霧停留在口咽部 噴藥后屏氣 完全沒有吸氣過程 吸入后沒有屏氣連續(xù)噴藥數(shù)次以后才開始吸氣噴藥前沒有搖動藥物吸入激素后沒有漱口噴嘴與儲藥罐上下倒轉 減少藥物在口腔沉積增加藥物在小氣道沉積允許分次吸氣 儲霧罐spacer holdingchamber pMDI加儲霧罐的優(yōu)點和不足 Jackson 1995 Bisgaard 1997 使用較pMDI方便無嚴格的協(xié)調性要求無嚴格吸氣流速要求減少口咽部沉積量增加吸入肺內藥量可用于幾乎所有病人 體積較pMDI大 攜帶不方便仍需要拋射劑塑料儲霧罐由于靜電作用可使吸入量受到影響使用金屬儲霧罐可增加吸入量 優(yōu)點 不足 干粉吸入器DryPowderInhalerDPI 單劑量 Spinhaler Rotahaler HandiHaler多劑量 碟式吸入器Diskhaler 準納器 Accuhaler Diskus 儲存劑量型 都保Turbohaler Easyhaler Drugsavailable DPI 干粉吸入器構造和原理 將藥物研磨成微細的粉末 1 5 m 儲存在膠囊 鋁箔或儲存?zhèn)}中使用時將藥物取出或打開利用吸入氣流為驅動力將藥物吸入到肺內 DPI的優(yōu)點和不足 Jackson 1995 輕巧 方便 快捷不需拋射劑 不會對病人產(chǎn)生刺激吸氣啟動 不需吸氣配合 病人協(xié)調性要求低口咽部沉積少 局部副作用少 一般較pMDI貴某些裝置易受潮濕環(huán)境的影響吸氣流速依賴性 需較高的吸氣流速30L Min多種裝置性能差別大有該劑型的藥物較少 優(yōu)點 不足 都保 的內部結構 吸氣通道 雙螺旋通道的口器 儲藥池 刮藥板 定量藥盤 旋轉把手 內置干燥劑 儲存型多劑量型干粉吸入器特點是吸入通路上形成渦流空氣渦流將聚集的藥物有效地分散提高肺內的沉積量 使用都保 的常見錯誤 旋轉底座時不垂直 定量不準確對著裝置呼氣 使儲藥池中藥物受潮誤以為兩次劑量旋轉兩次底座即可 實際只吸入一個劑量 用于 6歲的孩子 吸氣流速不夠 都保 的優(yōu)點和不足 與pMDI相似的優(yōu)點吸氣啟動 病人協(xié)調性要求低肺沉積率較高使用較pMDI方便不需拋射劑 對病人無刺激 吸氣流速依賴性 不適合 6歲兒童及嚴重哮喘發(fā)作劑量定量時容易不準確病人吸后無感覺無準確計數(shù)裝置 優(yōu)點 不足 如何檢查都保藥物的釋放情況 準納器結構和原理 預定量型多劑量干粉吸入器用雙層箔片將預定量的藥物和少量乳糖的混合物密封于泡囊內每一條藥物箔條含有28 60個劑量的藥物使用時通過撥動滑動桿將2層箔片撕開 使藥物暴露于吸嘴 通過吸氣流量將藥物帶入肺內 舒利迭 準納器 的使用方法 1 打開用一手握住外殼 另一手的大拇指放在拇指柄上 向外推動拇指直至完全打開 2 推開握住準納器 使得吸嘴對著自己 向外推滑動桿 直至發(fā)出咔噠聲 表明準納器 已做好吸藥的準備 3 吸入將吸嘴放入口中 從準納器 中深深地平穩(wěn)地吸入藥物 切勿從鼻吸入 然后將準納器 從口中拿出 繼續(xù)屏氣約10秒鐘 關閉準納器 準納器 的優(yōu)點與不足 低吸氣阻力 吸氣力量小的老人 孩子都可使用每個劑量都預先設置好 不會導致使用前定量時產(chǎn)生錯誤不同吸氣流速下輸出劑量穩(wěn)定性好每一劑量鋁箔塑封包裝 防潮性能好有準確計數(shù)裝置 吸氣流速仍有依賴性 不適合 4歲兒童及嚴重哮喘發(fā)作最大肺沉積率低于都保 優(yōu)點 不足 準納器使用注意事項 撥動滑動桿打開藥物以后 保持準納器基本水平 否則部分藥物可能由于重力的作用丟失打開藥物后不能搖動吸入器不可對著吸嘴呼氣 思力華 SPRIVA 10粒膠囊 HandiHaler 18ug噻托溴銨 吸樂 HandiHaler HandiHaler 特點及利益 迄今為止唯一能被低至20L 分鐘的氣流速率所觸發(fā)的吸入裝置 是為思力華給藥而設計的吸入裝置 由使用者吸氣驅動的單劑量干粉吸入器可循環(huán)使用 使用壽命大于1年 氣流受限程度不同的COPD患者 FEV1低至16 均能通過HandiHaler將藥物微粒吸入氣道有效消除定量吸入器相關的協(xié)調性問題經(jīng)濟 霧化吸入 霧化吸入是指通過射流或震蕩的方法將藥物液體或混懸液變成霧狀的吸入方法超聲霧化吸入射流霧化吸入 空氣驅動和氧氣驅動 結構和原理 由儲藥杯 射流小孔 擋板 T型管和吸嘴 或面罩 組成壓縮氧氣或空氣作為動力壓縮氣體通過射流小孔進入霧化杯內 高速的氣流將液體吸引到噴射小孔 高速噴射的氣體將藥物溶液沖擊成氣霧微粒 隨氣流經(jīng)過T型管輸出由于擋板和彎曲的管道的碰撞作用使較大的霧粒截留在霧化杯內 溢出的霧粒直徑多數(shù)為2 5 m之間 使用方法 將藥物注入消毒好的霧化器的儲液罐內連接驅動氣源 壓縮氧氣或氣體壓縮泵 調節(jié)驅動氧氣的流量 使霧化器的噴嘴看見有明顯的氣霧輸出 通常需要的氧氣的流量為 8L讓患者自然呼吸或深慢吸氣和自然呼氣 當氣霧輸出停止 伴有霧化的聲音變化 即藥物霧化完成后 先關掉驅動氣源 然后將霧化器送清洗消毒 霧化吸入的藥物 2受體激動劑 博利康尼溶液 萬托林霧化溶液 抗膽堿藥物 愛喘樂 糖皮質激素 普米克令舒 復合制劑 可必特 霧化吸入優(yōu)缺點 優(yōu)點對吸氣流速無依賴性不需要病人配合可直接觀察呼吸過程中氣霧進出 療效確切適用任何年齡病人 尤其是嚴重哮喘發(fā)作和有呼吸困難或使用pMDI有困難的患者缺點需要壓縮氣體或電源驅動壓縮泵肺內沉積量相對較低 10 或以下 需要用藥劑量較大目前常用的持續(xù)霧化方法 在呼氣相的藥物完全排出到空氣中 導致藥物的浪費 優(yōu)點使用方便 不需要病人的配合起效快不含刺激物吸入肺部的藥量較高藥物沉積時間長 霧化器 Nebulizer 的優(yōu)點和不足 不足治療費用較貴有動力要求而攜帶不方便療效受病人和裝置的影響較大 影響霧化吸入效果的因素 霧化器內液量 霧化器內液量多少直接影響霧化吸入時間及療效液量以藥液量以6ml為宜 時間約 min 藥液超過8ml霧化器內液壓升高 氣霧量減小 吸入時間長藥液小于4ml 吸入時間往往不到 min 使霧液吸入少在氧氣霧化吸入過程中 避免霧化器晃動導致藥液起泡沫 使氣霧量減少 氧氣流量和調節(jié) 氧氣流量以 min為宜氧氣流量過低霧量太小 使霧液吸入少氧氣流量過高 易導致氧氣導管與霧化器連接口爆脫 或氧氣導管與流量表專用接頭爆脫如氧氣流量達到1 L min或15L min時會造成濕化瓶子或流量表破裂 保持霧化器通暢 霧化器使用一段時間后 藥物顆粒及浸泡消毒過程中的沉淀物可堵塞噴氣小孔小孔堵塞時可導致氣霧量減少 甚至無氣霧如發(fā)現(xiàn)小孔氣霧減少或消失 可用 號針頭疏通噴氣小孔 體位 常采用半臥或半坐臥位此體位可使膈肌下移 提高呼吸深度 利于霧滴在終末支氣管沉降 并可利用重力作用使霧滴深入到細支氣管不宜采取仰臥位此體位不僅霧化吸入效果差 還因霧化器與口成直線 使藥液容易流處 吸入方法與配合 先最大呼氣 后深吸氣 再屏氣數(shù)秒反復進行因吸入治療須在深呼吸后才吸入霧化液屏氣數(shù)秒以利于藥物微粒在氣道和肺內沉積 使用注意事項和臨床常見問題 開始霧化時 需要注意霧量大小 如果沒有明顯氣霧輸出 常見原因是驅動氣源通路漏氣 輸出壓力不足和霧化杯內噴射小孔阻塞等問題有低氧血癥患者 盡可能使用氧氣驅動霧化吸入或者霧化過程中同時吸氧 二氧化碳潴留的病人吸入時間不宜超過 min觀察氣霧是否隨病人呼吸進出T管 如果氣霧持續(xù)向外噴出 提示病人沒有吸入氣霧 最常見原因是病人口含接口器而經(jīng)過鼻子呼吸霧化吸入結束后必須按要求漱口 洗臉使用后的霧化杯必須嚴格消毒 避免交叉感染 霧化吸入并發(fā)癥 過敏反應 感染 交叉感染 口腔霉茵感染 呼吸困難 呼吸暫停 4 缺氧及二氧化碳潴留5 呃逆6 哮喘發(fā)作和加重 過敏反應原因吸入藥物在使用中出現(xiàn)了過敏表現(xiàn)喘息或喘息加重預防及處理詢問過敏史 有癥狀立即停藥 根據(jù)癥狀使用抗過敏藥 感染原因霧化器消毒不嚴 老年人自身免疫功能減退 使用抗生素及激素 漱口不到位