急性呼吸窘迫綜合癥_第四軍醫(yī)大學.ppt

AcuteRespiratoryDistressSyndrome 第四軍醫(yī)大學西京醫(yī)院呼吸內(nèi)科任新玲E mail majrenxl 急性呼吸窘迫綜合征 教學內(nèi)容 ALD ARDS呼吸支持技術MODS SIRS 第一節(jié)ALI ARDS 重點 ALI ARDS概念ALI ARDS病因ALI ARDS臨床表現(xiàn)ALI ARDS診斷ALI ARDS治療 病例 男 25歲 腎病綜合征 病史5年 長期口服激素發(fā)熱 咳嗽10天 氣促2天入住腎內(nèi)科 抗心衰無效HR150次 分R45次 分SO285 血氣 PH7 34PCO227PO244 2 2006 11 24 一 概念 急性進行性缺氧性呼吸衰竭 各種肺內(nèi)外原因 排出心臟 呼吸窘迫低氧血癥 ALI ARDS 肺微血管通透性 肺透明膜形成 肺順應性 V Q失調(diào) 全世界對ARDS的認知不容樂觀 2005年的研究顯示 ARDS發(fā)病率分別在每年79 10萬和59 10萬嚴重感染時ARDS患病率可高達25 50 大量輸血可達40 多發(fā)性創(chuàng)傷達到11 25 而嚴重誤吸時 患病率也可達9 26 國際薈萃分析顯示 ARDS患者的病死率在50 左右 中國上海市15家成人ICU2001年3月至2002年3月ARDS病死率也高達68 5 表1ALI ARDS發(fā)病危險因素 DIC 機制未明直接致炎因子作用炎癥細胞 至炎因子間接作用大量炎性介質(zhì) 炎性細胞因子 過氧化物 白三烯 蛋白酶 血小板活化因子等 參與肺損傷過程炎癥介質(zhì)和抗炎介質(zhì)失衡是關鍵SIRS CARS平衡失調(diào) 二 發(fā)病機制 三 病理 病理改變 肺廣泛充血水腫和肺泡內(nèi)透明膜形成病理過程 滲出起 增生期 纖維化期鏡下所見 肺為紫紅色或暗紅色 水腫 出血 充血 微血栓形成 間質(zhì)和肺泡水腫 透明膜形成 病理改變 濕肺 正常肺 ARDS肺 四 病理生理 肺泡上皮和肺毛細血管內(nèi)皮通透性增加所致的非心源性肺水腫 肺泡水腫 肺泡塌陷導致嚴重通氣 血流比例失調(diào) 特別是肺內(nèi)分流明顯增加 從而產(chǎn)生嚴重的低氧血癥 1 潛伏期 多數(shù)患者于原發(fā)病后5d內(nèi)發(fā)生ALI ARDS 因此極易誤認為原發(fā)病病情加劇 失去早期診斷的時機 五 臨床表現(xiàn) 進行性呼吸困難 窘迫 紫紺最早最客觀的表現(xiàn)特點 呼吸深塊 呼吸窘迫 常規(guī)吸氧不能改善 原發(fā)病無法解釋咯血水樣痰 典型癥狀之一煩躁 神志恍惚或淡漠 2 癥狀 肺部體征早期體征較少 中晚期 干性或濕性羅音出現(xiàn)呼吸困難 三凹癥 3 體征 早期 ARDS發(fā)病24h內(nèi)胸片顯示可無異常或肺血管紋理呈網(wǎng)狀增多 邊緣模糊重者可有小片狀模糊陰影 六 肺部X線表現(xiàn) 主要特征 肺實變兩肺散在大小不等邊緣模糊 濃密的斑片狀陰影常融合成大片呈現(xiàn)均勻致密磨玻璃樣影 可見支氣管充氣征 心臟邊緣清楚常呈區(qū)域性 重力性分布 以中下肺野和肺外帶為主 區(qū)別于心源性肺水腫 中期 發(fā)病1一5d 白肺 樣變 兩肺野或大部分呈均勻密度陰影 磨玻璃樣改變 支氣管充氣相明顯 心影邊緣不清或消失 晚期 發(fā)病多在5天以上 ALI ARDS診斷的主要客觀標準動脈血氧合指數(shù) PaO2 FiO2 頑固性低氧血癥 PaO2 6OmmHg和PaO2 FiO2 30OmmHg 仍是臨床常用的診斷依據(jù) 七 動脈血氣分析 1 ALI ARDS的高危因素2 急性起病 呼吸頻數(shù)和 或呼吸窘迫3 低氧血癥 ALIPaO2 FiO2 30OmmHgARDSPaO2 FiO2 2OOmmHg4 X線胸片顯示 雙肺浸潤陰影5 肺動脈楔壓 18mmHg 或臨床除外心源性肺水腫 八 診斷標準 原則同急性呼吸衰竭治療措施包括 積極治療原發(fā)病特別是控制感染積極糾正缺氧開展機械通氣調(diào)解液體平衡營養(yǎng)支持與監(jiān)護 九 治療 治療ALI ARDS的首要原則 積極治療原發(fā)病 盡早除去誘因積極控制感染 常見發(fā)病原因首位高危因素使用廣普抗生素 積極治療原發(fā)病 氧療是糾正ARDS患者低氧血癥的基本手段氧療目的 改善低氧血癥 使PaO2達到60 80mmHgARDS患者低氧血癥嚴重 常規(guī)氧療難以奏效 機械通氣是最主要的呼吸支持手段 糾正缺氧 機械通氣 適應癥 能夠短期緩解的早期ALI ARDS患者禁忌癥 神志不清 休克 氣道自潔能力障礙者ALI ARDS患者應慎用NIVP要求 嚴密監(jiān)測患者的生命體征及治療反應 無創(chuàng)機械通氣 有創(chuàng)機械通氣 積極進行有創(chuàng)機械通氣治療改善低氧血癥 降低呼吸功 緩解呼吸窘迫改善全身缺氧 防止肺外器官功能損害采用肺保護性通氣策略 氣道平臺壓不超過30 35cmH2OPEEP 8 16cmH2O小潮氣量 6 8ml kg 保持體液負平衡 減輕肺水腫慎用膠體溶液 避免加重肺水腫輸注新鮮血液 避免栓塞形成使用利尿劑 促進水腫消退 嚴格控制輸液量 營養(yǎng)支持與監(jiān)護 ARDS高代謝 補充營養(yǎng)提倡全胃腸營養(yǎng)入住ICU 開展動態(tài)檢測 及時調(diào)整方案 33 患者 女 22歲 確診為II型新月體腎小球腎炎 急性腎功能衰竭 于2007年4月開始口服甲強龍40mg 日 2007年9月患者出現(xiàn)高熱 進行性呼吸困難 收住我科 入院時查氧合指數(shù) 134 34 一個月后 35 Conclusion Aclinician armedwiththemechanicalventilation attacksthethreeheadsofRespiratoryFailure hypoxemia Hypercapniaandorgandysfunction Dr Xin lingRenSaid 復習思考題1 ARDS和ALI的定義和診斷標準是什么 ARDS和ALI二者的聯(lián)系與區(qū)別 2 ARDS常見的發(fā)病危險因素有哪些 3 簡述ARDS的治療原則 第二節(jié)呼吸支持技術 教學內(nèi)容 氧療人工氣道建立與管理機械通氣 一氧療 概念 增加吸氧濃度 糾正患者缺氧狀態(tài)的治療方法功能 合理氧療增加機體氧的利用技術呼吸做功降低缺氧性肺動脈高壓 氧療的適應癥 慢性呼吸衰竭 PaO2 60mmHg急性呼吸衰竭 氧療指征適當放寬 型呼吸衰竭 高濃度吸O2 35 型呼吸衰竭 低濃度吸O2 35 目標 PaO2 60mmHgSaO2 90 吸氧裝置 注意事項 避免長時間高濃度吸氧 FiO2 0 5 注意吸入氣體的濕化吸氧裝置定期消毒裝置遠離火源 二機械通氣 概念 指自然通氣或氧合障礙時 應用呼吸機 使患者恢復有效通氣并改善氧合的技術方法禁忌癥 相對氣胸縱隔氣腫 機械通氣適應癥 通氣功能障礙疾病 COPD 神經(jīng)肌肉疾病換氣功能障礙疾病 ARDS 重癥肺炎常用通氣模式控