多囊卵巢綜合征.doc

多囊卵巢綜合征【概述】多囊卵巢綜合征（polycystic ovary syndrome，PCOS）是以持續(xù)性無排卵、高雄激素和高胰島素血癥及胰島素抵抗為特征的內(nèi)分泌異常綜合征。本病從內(nèi)分泌變化到臨床呈現(xiàn)高度異質(zhì)性。PCOS是導致生育期女性月經(jīng)失調(diào)的最常見疾病。1935年由Stein及Leventhal首次報道，故又稱Stein-Leventhal綜合征?！驹\斷】一、臨床表現(xiàn) 1稀發(fā)排卵或無排卵：判斷標準為初潮兩年不能建立規(guī)律月經(jīng)；閉經(jīng)（停經(jīng)時間超過3個以往月經(jīng)周期或月經(jīng)周期6個月）；月經(jīng)稀發(fā)35天及每年3個月不排卵者(WHOII類無排卵)即為符合此條；月經(jīng)規(guī)律并不能作為判斷有排卵的證據(jù)。2高雄激素的臨床表現(xiàn)：高雄激素性痤瘡特點：復發(fā)性痤瘡，常位于額、雙頰、鼻及下頜等部位；高雄激素性多毛特點：上唇、下頜、乳暈周圍、下腹正中線等部位出現(xiàn)粗硬毛發(fā)。多毛程度與血中雄激素水平不完全成正比。 3肥胖 PCOS患者中肥胖的發(fā)生率約50?？砷_始于青春期前后。肥胖常呈男性型向心性肥胖，即腰臀部比例增加（腰圍/臀圍0.8）。肥胖的原因為雄激素過高，過多的雄激素除引起腹壁脂肪增厚外，還可引起腹腔內(nèi)臟脂肪堆積，更易導致代謝異常及心血管疾病，加之PCOS患者的高胰島素血癥及胰島素抵抗，均可影響脂肪代謝，使血脂升高。二、輔助檢查1內(nèi)分泌激素檢查（1）高雄激素的生物化學指標：總睪酮、游離睪酮指數(shù)（游離雄激素指數(shù)（FAI）=總睪酮/SHBG濃度100）或游離睪酮高于實驗室參考正常值。 （2）胰島素抵抗檢查和胰島素測定 可通過檢測空腹血糖、空腹血胰島素和OGTT進行胰島素抵抗的評價。（3）催乳激素 2035PCOS患者有輕度PRL升高，可能與中樞多巴胺的抑制作用減弱有關(guān)。 （4）如高雄激素血癥或明顯的高雄激素臨床表現(xiàn)，應(yīng)排除非典型腎上腺皮質(zhì)增生（NCAH）（由于21-羥化化酶缺乏，測定17-羥孕酮水平）、柯興氏綜合征、分泌雄激素的卵巢腫瘤等。 2B型超聲 陰道B型超聲下可見卵巢體積增大，包膜回聲增強，每側(cè)卵巢中有直徑28mm、大小不等的卵泡數(shù)超過12個，呈項鏈狀位于卵巢周邊或散在分布。早卵泡期 (月經(jīng)規(guī)律者)或無優(yōu)勢卵泡狀態(tài)下超聲檢查；卵巢體積計算：0.5長寬厚（ml）；卵泡數(shù)目測量應(yīng)包括橫面與縱面掃描；卵泡直徑10mm：橫徑與縱徑的平均數(shù)。3基礎(chǔ)體溫測定 多表現(xiàn)為單相型體溫。4經(jīng)前診斷性刮宮 表現(xiàn)為不同程度的子宮內(nèi)膜增生，無分泌期變化。大于35歲的患者應(yīng)常規(guī)行診斷性刮宮，以便早期發(fā)現(xiàn)子宮內(nèi)膜不典型增生或子宮內(nèi)膜癌。5腹腔鏡檢查 卵巢增大，呈灰白色，包膜增厚，表面光滑，包膜下見多個卵泡，但無排卵征象。可在鏡下取活檢以輔助診斷。6盆腔充氣造影或盆腔雙重造影 見雙側(cè)卵巢增大，但約30患者卵巢大小正常。目前已被腹腔鏡取代。【診斷】 2003年鹿特丹（Rotterdam）國際專題會議上，提出PCOS的定義，但是該標準是否能夠真正體現(xiàn)PCOS的特征還有待于進一步驗證。中華醫(yī)學會婦產(chǎn)科學分會內(nèi)分泌學組于2006年11月18日在重慶召開了婦科內(nèi)分泌學專家擴大會議，會議經(jīng)過熱烈的討論初步制定了目前中國的PCOS診斷、治療專家共識，一致同意，在現(xiàn)階段推薦采用2003年歐洲人類生殖和胚胎與美國生殖醫(yī)學學會的（ESHRE/ASRM）鹿特丹專家會議推薦的標準，在中國使用，待中國國內(nèi)的流行病學調(diào)查和相關(guān)研究有了初步結(jié)果之后，再斟酌是否對此診斷標準進行修正。該診斷標準為：稀發(fā)排卵或無排卵；高雄激素的臨床表現(xiàn)和/或高雄激素血癥；卵巢多囊性改變：一側(cè)或雙側(cè)卵巢直徑2-9mm的卵泡12個，和/或卵巢體積10ml；上述3條中符合2條，并排除其他高雄激素病因：先天性腎上腺皮質(zhì)增生、柯興氏綜合征、分泌雄激素的腫瘤等?！局委熢瓌t】 PCOS近期治療目的是糾正月經(jīng)紊亂，建立排卵性月經(jīng)周期，改善生殖功能，達到妊娠目的；遠期目標是減少和預防遠期并發(fā)癥，如卵巢早衰，子宮內(nèi)膜癌、乳癌、糖尿病以及心血管疾病等。治療原則為對抗雄激素、糾正代謝紊亂、促排卵、肥胖者減輕體重。一、肥胖的治療 4060%的PCOS患者為肥胖者，對其應(yīng)首先糾正肥胖，常用方法有低熱量飲食及加強運動、鍛煉。節(jié)食、運動及降低體重是治療PCOS患者胰島素抵抗的基本措施，體重下降7%15%，可改善胰島素抵抗，部分可恢復月經(jīng)，甚至排卵受孕。二、降低血雄激素水平 PCOS患者的雄激素過多往往不是單一來源的，可來自卵巢、腎上腺或周圍組織，所以應(yīng)采用綜合性抗雄激素藥物，聯(lián)合用藥，才能取得較滿意效果。常用短效口服避孕藥，周期性應(yīng)用。目前臨床多用高效低劑量復方甾體口服避孕藥，如達英-35（含炔雌醇0.035mg及醋酸環(huán)丙孕酮2mg）和媽富?。ê泊拼?.030mg，去氧孕烯0.015mg）， 月經(jīng)第1日開始，連服21日。三、胰島素抵抗的治療 目前臨床常用甲福明（二甲雙胍，metformin）及羅格列酮（文迪雅，rosiglitazone），分別是雙胍類及噻唑烷二酮類降糖藥，前者以降低肝糖原合成為主，后者以提高外周組織對胰島素敏感性為主。適應(yīng)證：肥胖或有胰島素抵抗的患者。機制：增強周圍組織對葡萄糖的攝入、抑制肝糖產(chǎn)生并在受體后水平增強胰島素敏感性、 減少餐后胰島素分泌，改善胰島素抵抗可以增加對CC的敏感性。四、促排卵治療1枸櫞酸氯米芬（CC） 適用于無排卵或月經(jīng)稀發(fā)導致不孕，且患者有生育要求，血PRL正常者。2促性腺激素 適用于CC治療無效的患者。但需要嚴密監(jiān)測卵泡發(fā)育，以防止卵巢過度刺激綜合癥（OHSS）的發(fā)生。五、手術(shù)治療1腹腔鏡手術(shù) 適合于藥物促排卵無效者。行腹腔鏡下卵巢表面電灼術(shù)或激光打孔術(shù)，可誘發(fā)排卵并建立正常排卵周期，有較高的術(shù)后妊娠率，且能降低早期流產(chǎn)率。2超聲下小卵泡穿刺術(shù) 適合重度PCOS患者在進行其它促排卵治療或輔助生殖技術(shù)治療前的輔助治療，可以改善異常的內(nèi)分泌狀態(tài)，減少竇卵泡數(shù)目，提高對Gn的反應(yīng)性，減少OHSS的發(fā)生率。六、輔助生殖技術(shù) 對于應(yīng)用6個月以上標準的促排卵周期治療后有排卵但仍未妊娠的PCOS患者，或多種藥物促排卵治療及輔助治療仍無排卵并急待妊娠的患者，或同時存在其他IVF-ET的指征，可選擇輔助生殖技術(shù)。對于難治性PCOS患者，體外受精-胚胎移植（IVF-ET）是一種有效的治療方法。但由于PCOS的高雄激素血癥、胰島素抵抗以及生殖內(nèi)分泌系統(tǒng)的多種功能紊亂，使其在接受治療時易發(fā)生促性腺