高血壓合并血脂異常.ppt

全面防治抗栓獲益 重視高血壓合并血脂異常 高血壓合并血脂異常的流行病學 高血壓合并血脂異常的致心血管事件機制 高血壓合并血脂異常的防治 轉換理念 整體防治心血管事件 阿司匹林是整體防治的重要環(huán)節(jié) 小結 目錄 972 000 000 2億 高血壓流行現狀 2006年ISH福岡會議 全球高血壓患者人數 我國高血壓患者人數 中國心血管病報告2007 中國心血管病報告2007 2006年第21屆國際高血壓學會 ISH2006 福岡宣言 血壓與卒中 冠心病 多種危險因素干預試驗 MRIFT N 347 978男性 近似平均收縮壓 mmHg 卒中死亡率 冠心病死亡率 卒中死亡的相對危險性 冠心病死亡的相對危險性 DiabetesCare1993 16 434 444 降壓治療的臨床獲益明顯 收縮壓降低10 12mmHg或舒張壓降低5 6mmHg 0 40 10 20 50 30 60 風險降低 52 38 21 16 心衰 卒中 CVD死亡 CHD事件 17項高血壓隨機對照研究的薈萃分析 N 47 667名 Lancet2000 355 1955 64 血脂異常的流行病學資料 高膽固醇血癥 高甘油三酯血癥 低HDL C血癥 2 9 11 9 3 9 中國心血管病報告2007 我國成年人血脂異常患病率為18 6 估算現患人數近2億 高膽固醇 冠心病的主要危險因素 MRFIT研究 n 361 662 Framingham研究 n 5 209 10 40 0 20 50 30 10年冠心病死亡率 死亡數 1000 25 100 0 50 125 75 每1000人中冠心病發(fā)病數 血清膽固醇 mg dl 血清膽固醇 mg dl 150 Circulation1990 81 1721 1733 AmJMed1984 76 4 12 高膽固醇 缺血性卒中的危險因素 相對危險 3 0 1 5 2 5 2 0 1 0 0 5 0 血清膽固醇mg dL mmol L 160 4 1 160 199 4 1 5 2 200 239 5 2 6 2 240 279 6 2 7 2 280 7 2 缺血性卒中 蛛網膜下腔出血 顱內出血 Circulation 2007 116 II 834 降低LDL C對冠心病事件和卒中的影響 16項試驗 29 000例接受降脂治療的患者 隨訪3 3年 0 10 15 20 25 30 35 5 降低 LDL C 非致死性 致死性冠心病 腦卒中 心血管疾病死亡率 總死亡率 JAMA1997 278 313 21 30 33 29 28 22 我國高血壓合并血脂異常人數近1億 高血壓合并血脂異常1億 高血壓2億 血脂異常2億 50 的高血壓患者合并血脂異常 Archivesofmedicalresearch 2007 38 432 439 JNC7 高血壓合并血脂異常增加10年心血管風險 收縮壓120mmHg 收縮壓180mmHg 高血壓合并血脂異常死亡風險顯著增加 JAMA 1991 265 2097 84 0 1 2 3 4 6 7 8 85 90 80 95 100 脂質代謝異常合并高血壓 n 60 脂質代謝異常 n 187 高血壓 n 125 兩者均無 n 593 生存率 5 9 10 11 12 13 14 15 16 年 P 0 0002 膽固醇與收縮壓對冠心病死亡危險的協(xié)同作用 NeatonJD etal ArchInternMed 1992 152 56 64 142 125 131 182 182 202 203 220 221 244 膽固醇 mg dL 收縮壓 mmHg 118 118 124 132 141 34 21 13 6 23 12 8 10 6 18 11 9 6 4 17 8 8 6 3 冠心病死亡 10 000病人年 245 14 5 6 3 12 17 N 316 099 高血壓合并血脂異常的流行病學 高血壓合并血脂異常的致心血管事件機制 高血壓合并血脂異常的防治 轉換理念 整體防治心血管事件 阿司匹林是整體防治的重要環(huán)節(jié) 小結 目錄 高血壓促進動脈粥樣硬化的進展 LDLOxidisedLDL 動脈壁損傷后細胞粘附于內皮表面 內皮功能失調 滲透性增加 生長因子eg PDGF FGF TGF b 平滑肌細胞增殖 高血壓導致動脈粥樣硬化 Taylor CurrHypertensRep 1999 1 96 101 體液因素 如血管緊張素 II 巨噬細胞聚集 動脈粥樣硬化 血壓偏高 活性氧簇 增加血管壁壓力 炎性狀態(tài) 氧化還原敏感基因產物 LDL致動脈粥樣硬化HDL抗動脈粥樣硬化 黏附分子 內膜 血管腔 內皮細胞 LDL LDL MCP 1 巨噬細胞 細胞因子 泡沫細胞 被修飾的LDL HDL抑制LDL的氧化 HDL抑制黏附因子的表達 HDL促進膽固醇逆向轉運 單核細胞 Taylor CurrHypertensRep 1999 1 96 101 2 GimbroneJretal AnnNYAcadSci 2000 902 230 240 Leeetal JBiolChem 2001 276 13847 13851 高血壓患者LDL沉積在血流異常處更顯著 血流紊亂 血管剪切力改變 正常內皮組織 受損內皮組織 血小板 平滑肌細胞 內皮細胞 血管墻 高血壓血脂異常 膽固醇酯充滿平滑肌細胞 巨噬細胞侵入 泡沫細胞 動脈粥樣硬化 心血管事件 高血壓合并血脂異常導致內皮損傷 最終血栓形成 血栓形成 血管事件 高血壓合并血脂異常導致血管事件發(fā)生的機制 高血壓 動脈粥樣硬化 斑塊破裂 血栓形成 內皮受損 血脂異常 阿司匹林 高血壓合并血脂異常的流行病學 高血壓合并血脂異常的致心血管事件機制 高血壓合并血脂異常的防治 轉換理念 整體防治心血管事件 阿司匹林是整體防治的重要環(huán)節(jié) 小結 目錄 T 降壓治療 C 對照 非致死事件 致死事件 T C T C T C T C 140 255 502 602 403 637 458 533 827 1041 794 809 病人數 0 200 400 600 800 1000 1200 對比下降 腦卒中39 冠心病16 血管死亡21 所有其它死亡2 MacMahon Rodgers JHypertens1994 12 Suppl10 S5 Rodgers Macmahon BMJ1996 313 147 降壓治療對心腦血管事件的作用 降壓治療降低冠心病事件的幅度未達預期 0 10 20 30 40 50 下降 DBP降低6mmHg 腦卒中 冠心病 隨機試驗 隨機試驗 流行病學資料 流行病學資料 ClinicalandExperimentalHypertension 1989 Vol a11 No 5 6 Pages807 823 ASCOT LLA 降壓基礎上聯(lián)合阿托伐他汀 進一步顯著降低冠心病事件36 降壓基礎上加阿托伐他汀 因心血管獲益明顯 研究提前2年結束 4 3 2 1 0 主要終點事件累積發(fā)生率 降壓藥 安慰劑 降壓藥 阿托伐他汀 1 9 3 0 主要終點為非致死性心肌梗死和致死性冠心病 P 0 0005 Lancet2003 361 1149 58 1 0 1 2 0 03 0 45 0 13 0 91 0 36 1 13 0 16 0 33 P 0 023 P 0 0001 P 0 03 P 0 001 P 0 001 P 0 61 P 0 05 P 0 05 小動脈彈性 大動脈彈性 血管順應性二次乘方值的變化 95 CL 安慰劑組N 183 氨氯地平組N 159 阿托伐他汀組N 155 氨氯地平 阿托伐他汀組N 171 AmJHypertens2009 22 137 144 控制血脂水平有利于血壓的控制 改善內皮功能 AVALON AWC研究 一共668名高血壓合并高LDL C患者 來自AVALON研究 分為4組 隨訪28周 隨訪8周 心血管事件危險 降脂治療后仍有心血管病危險 KasteleinJJP EurHeartJ 2005 7 F27 F33 SHEP 氯噻酮 阿替洛爾MRC O 雙氫氯噻嗪 阿替洛爾Syst Eur 尼群地平 依那普利 雙氫氯噻嗪PROGRESS 培哚普利 利尿劑 降壓治療后仍有心血管病危險 心血管事件危險 同時降壓 降膽固醇仍殘存較高風險 冠脈事件的獲益 卒中事件的獲益 事件下降率 27 36 0 20 40 60 80 100 Lancet2003 361 1149 58 降壓基礎上加他汀治療仍殘存較高心腦血管風險 多危險因素干預策略 進一步降低心血管病危險 ManuelDGetal BMJ 2006 332 659 662 10年死亡減少 10萬人 全人群策略 高危多因素干預 10年CVD危險 15 高危單因素干預 TC 6 2mmol L 依整體CVD風險的他汀治療方案比單純強化降脂治療存活率更高 5年治療后臨床結果比較 AnnInternMed 2010 152 69 77 患者為無心肌梗死和腦卒中史 30 75歲的美國人 QALY 質量校正生存年 NCEP 國家膽固醇教育計劃 LDL 低密度脂蛋白 與NCEP 標準治療方案及強化NCEP 治療方案相比 根據整體CVD風險的他汀治療平均LDL C目標值更低 且挽救QALY數大幅提升 控制多重心血管危險因素的益處 心血管疾病風險降低45 我們應該把患者教育的重點 從血壓 血脂本身 轉移到血壓 血脂所造成的心血管事件風險上 J EmbersonetalandJacksonetal EmbersonJetal EurHeartJ 2004 25 484 491 JacksonRetal Lancet 2005 365 434 441 1 1 2 高血壓合并血脂異常的流行病學 高血壓合并血脂異常的致心血管事件機制 高血壓合并血脂異常的防治 轉換理念 整體防治心血管事件 阿司匹林是整體防治的重要環(huán)節(jié) 小結 目錄 傳統(tǒng)CVD治療 新CVD治療模式 新的目標和治療 減少整體心血管風險 JHumHypertens 2008 22 2 154 7 轉換心血管疾病防治模式 高血壓 高膽固醇血癥 糖尿病 單一因素的控制 多種危險因素的控制 降低整體心血管風險首先應進行總體心血管危險評估 最大程度的降低個體心血管病發(fā)病和死亡危險是任何預防和治療措施的終級目標 因此心血管病總體危險的評估自然成為治療和預防措施有效性評價的首要依據和應用指導 重視心血管疾病危險評估 40歲以上個體應至少每5年進行一次危險評估 有2個以上危險因素的個體 應每年進行一次危險評估 對絕對風險低的個體推薦使用 心血管疾病相對危險評估量表 動脈粥樣硬化性疾病一級預防中國專家共識建議 收縮壓 mmHg 180160140120100 不吸煙無糖尿病 35 44歲 160 200 240 280 吸煙無糖尿病 吸煙有糖尿病 180160140120100 160 200 240 280 160 200 240 280 160 200 240 280 180160140120100 180160140120100 180160140120100 180160140120100 180160140120100 180160140120100 180160140120100 180160140120100 180160140120100 180160140120100 160 200 240 280 160 200 240 280 160 200 240 280 160 200 240 280 160 200 240 280 160 200 240 280 160 200 240 280 160 200 240 280 45 54歲 55 64歲 總膽固醇 mg dL 低于平均值 2 0 2 9倍平均值 3 0 4 9倍平均值 5 0倍以上平均值 1 0 1 9倍平均值 不吸煙有糖尿病 10年內心肌梗死 中風發(fā)病和死亡危險的科學預測表 男 動脈粥樣硬化性疾病一級預防中國專家共識建議 第1步 年齡男性50歲以上 3分 第4步 血壓最低 2分 第5步 糖尿病假設正常 0分 第6步 是否吸煙假設不吸煙 0分 第8步 得出10年CV風險值 10 高血壓合并血脂異常的10年心血管風險 根據Framingham10年風險量表 男 50歲以上高血壓合并血脂異常男性患者10年心血管風險至少為10 Circulation1998 97 1837 1847 第7步 求和3 1 2 6 50歲以上高血壓合并血脂異常男性患者合并任一危險因素10年風險 20 Circulation1998 97 1837 1847 極高危 15 高危 10 15 高血壓且有 3個其他RF 危險因素 男性 45歲 女性 55歲 吸煙 糖尿病 低HDL C 肥胖 內為1個50歲的男性今后10年發(fā)生缺血性心血管病的絕對危險 高危 10 15 中危 5 10 高血壓且有1 2個其他RF 中危 5 10 低危 5 高血壓或有 3個其他RF 低危 5 低危 2 5 無高血壓 有 2個其他RF 升高 TC 6 22LDL C 4 14 邊緣升高 TC5 18 6 19LDL C3 37 4 12 TC LDLC分層 合并其他危險因素 中國人群血脂危險分層方案建議 中華心血管病雜志 2007 35 5 428 33 高血壓合并血脂異常且有 2個其他危險因素 10年危險性10 15 絕對風險 3 5 心絞痛風險 20 中國成人血脂異常指南 冠心病等危癥 有多種危險因素其發(fā)生主要冠狀動脈事件的危險相當于冠心病 心肌梗死或冠心病死亡的10年危險 20 中華心血管病雜志 2007 35 5 390 409 危險因素 男性 45歲 女性 55歲 吸煙 低HDL C 肥胖 早發(fā)缺血性心血管病家族史 內為1個50歲的男性今后10年發(fā)生缺血性心血管病的絕對危險 高血壓合并血脂異常且有兩個或以上危險因素等同于冠心病等危癥 高血壓合并血脂異常且有 2個其他危險因素 CHD等危癥 危險因素 男性 45歲 女性 55歲 吸煙 低HDL C 肥胖 早發(fā)缺血性心血管病家族史 高血壓合并血脂異常的流行病學 高血壓合并血脂異常的致心血管事件機制 高血壓合并血脂異常的防治 轉換理念 整體防治心血管事件 阿司匹林是整體防治的重要環(huán)節(jié) 小結 目錄 動脈粥樣硬化性疾病一級預防中國專家共識 應根據未來10年心血管事件發(fā)生風險分層決定控制目標和干預力度 高危的個體 應進行強化干預生活方式改變阿司匹林和降脂治療降壓降糖治療 評分在5 10 之間的中危個體 要考慮強化干預的風險和獲益大小 選擇治療方案 評分在5 以下的低危個體 應集中在生活方式的改變 中國專家共識建議 高血壓患者使用阿司匹林 高血壓且血壓 150 90mmHg 同時有下列情況之一者 年齡50歲以上 有靶器官損害 包括血肌酐中度增高 糖尿病 動脈粥樣硬化性疾病一級預防中國專家共識 阿司匹林 阿司匹林 阻斷心血管事件最終共同途徑 正常 脂肪條紋 纖維斑塊 粥樣硬化斑塊 斑塊破潰 裂隙和血栓形成 心肌梗死 缺血性中風 TIA 嚴重的下肢缺血 臨床無癥狀 心血管死亡 年齡增長 穩(wěn)定性心絞痛間歇性跛行 不穩(wěn)定性心絞痛 ACS ACS 急性冠脈綜合征 TIA 一過性腦缺血發(fā)作 阿司匹林使高血壓患者獲益 N 18790 50 80歲高血壓患者 阿司匹林75mg dvs 安慰劑 目標DBP 90mmHg 隨訪4 9年 主要終點 心肌梗死 卒中 心血管死亡 全因死亡 Lancet1998 351 1755 62 HOT p 0 002 p 0 03 心肌梗死風險下降36 主要心腦血管事件風險下降15 阿司匹林顯著降低高血壓患者心腦血管事件 薈萃分析 全面防治能實現更多心血管保護 BMJ 2003 326 1419 降壓藥 他汀 阿司匹林 葉酸 缺血性心臟病風險降低 46 61 32 16 阿司匹林是降低風險的有效手段 0 100 20 40 60 80 高血壓指南推薦高血壓合并血脂異常均應服用阿司匹