2010注冊安全工程師考試 安全生產(chǎn)事故案例分析 精講22.pdf

安全生產(chǎn)事故案例分析第 22 講作業(yè)安全生產(chǎn)事故案例分析第 22 講作業(yè) 一 簡答題 1 陜西興化集團公司 1 6 特大爆炸事故 1 陜西興化集團公司 1 6 特大爆炸事故 案例 1998 年 1 月 6 日 陜西興化集團有限責任公司發(fā)生特別重大爆炸事故 死亡 22 人 重傷 6 人 輕傷 52 人 直接經(jīng)濟損失約 7000 萬元 陜西興化集團有限責任公司是以重油為原料制合成氨 硝銨的中型化肥廠 期工程生產(chǎn)硝 銨 11 萬噸 年 于 1970 年建成投產(chǎn) 期工程生產(chǎn)硝銨 11 萬噸 年 于 1982 年底建成投 產(chǎn) 該廠硝銨的原料是氣氨和稀硝酸 其工藝流程 常壓中和 一段蒸發(fā) 造粒 期 生產(chǎn)工藝相同 事故經(jīng)過 1 月 6 日 期硝銨三班 自 16 50 接班至 21 00 整個工藝平穩(wěn) 生產(chǎn)正常 2l 00 以 后 I 期硝銨中和崗位均發(fā)生氣氨壓力和流量波動 期波動較大 班長商青于 2l 3 0 左右用電話通知在家的車間代生產(chǎn)主任周德虎 崗位氣氨波動 原因查不清 大約在同一 時間也報告了值班調(diào)度張維鈞 張維鈞接崗位電話后 即將 期硝銨氣氨波動情況電話通 知正在廠中心控制室進行正常工藝巡檢的值班調(diào)度長楊建黨 此時 也在廠中心控制室的見 習調(diào)度石磊 聽說 期硝銨不正常后 先期到了生產(chǎn)現(xiàn)場 班長商青讓石磊 該同志剛從中 心化驗室調(diào)度不久 去廠中心化驗室催化驗員做中和液化驗 約 21 40 廠中心化驗室分析工 徐寧根據(jù)石磊的要求 追加中和液取樣一次 根據(jù)徐寧的證言 她接班后 按規(guī)定在 19 0 0 剛已對中和濃度做過一次化驗 一切正常 這一次化驗約在 22 20 報出化驗結(jié)果 樣品呈 堿性 含游離氨 12 85g L 中和濃度 63 約在 22 00 之前已到達生產(chǎn)現(xiàn)場的調(diào)度長楊建 黨在聽完崗位匯報 造粒已停車 中和氣氨波動 之后安排班長商青排集油罐油 排氣氨管線 上的導淋 讓已在現(xiàn)場的儀表工排儀表導淋 儀表工告訴已檢查過無問題 楊讓商青停中和 再檢查工藝 同時將氣氨帶液 中和停車電話通知生產(chǎn)調(diào)度張維鈞 讓張通知合成和硝酸檢 查工藝 約 22 30 回到總調(diào)度室 在接到楊的電話之后 又先后問合成班長楊新華和硝酸 班長李友明 工藝是否異常 得到的回答都是正常 在接到楊建黨停中和電話之前 約 22 00 左右 張維鈞曾先后接到 期硝銨造粒崗位工造粒已停車的電話和 期硝銨包裝庫管員 請示出現(xiàn)不合格往哪放的電話 張即通知煤鍋爐崗位注意調(diào)節(jié)蒸汽壓力 并答復庫管員 不 合格品另放 大約在 2l 50 左右 硝銨車間代生產(chǎn)主任周德虎第二次接班長商青電話 通知他 問題仍 未解決 周即騎自行車到生產(chǎn)現(xiàn)場 約在 22 00 左右 周進 期硝銨車間一樓發(fā)現(xiàn)溶液槽 曾冒過槽 溶液槽外壁留有硝銨痕跡 仍殘留在地面上的溶液呈土黃色 空氣彌漫大量蒸汽 并聞到油味 周上到二樓聽了班長商青和儀表工介紹之后 看到中和已處在似停非停狀態(tài) 讓班長商青和工人楊輝去打開集油罐手孔檢查 經(jīng)檢查集油罐內(nèi)沒有東西 打開集油罐入口 閥 即氨蒸發(fā)器排污閥 也無東西流出 在得知調(diào)度長已安排中和也停車后 就安排一樓的崗 位工用水管和水壺沖洗溶液槽冒出的溶液 約 22 30 離開車間 去廠調(diào)度室 認為生產(chǎn)已 停 得慢慢恢復就返回家 楊建黨在總調(diào)度室與周見面后 因造氣崗位報告有問題就讓張維 鈞與石磊坐臺值班 自己去造氣處理問題 大約 22 40 左右 張維鈞曾打電話問 期中和 崗位是否可以開車 接電話的人回答 開不成 在楊建黨和周德虎在崗位處理問題時 同時 在車間的還有當天車間值班人王宏朝 據(jù)王后來介紹 車間值班人員的主要責任是檢查勞動 紀律 他是 21 00 先到總調(diào)度室報到后 又到 期硝銨控制室的 因他不懂生產(chǎn) 只看見 楊調(diào)度長與周代主任在崗位與工人們說話 工人們也都像平常一樣 在生產(chǎn)現(xiàn)場沒有給他留 下工人們緊張異常的印象 在他約 22 40 離開車間時 看到一樓溶液槽周圍地面是干凈的 只是在溶液槽外壁上能看見有硝銨流出的痕跡 在發(fā)生爆炸前的瞬間 見習調(diào)度石磊突然接到中和二樓控制室的電話 一女工在電話中失聲 喊叫 硝氨失火了 石隨即向廠消防隊報告 電話尚末放下爆炸就發(fā)生了 這次爆炸事故使該公司 期硝銨的中和崗位被夷為平地 爆炸直接摧毀的設(shè)備裝置有 硝銨 年間的硝銨溶液槽及兩臺溶液泵 中和器 硝銨溶液蒸發(fā)器 造粒塔 兩個硝酸貯槽及兩臺 硝酸泵等 硝酸尾氣筒 多孔硝銨生產(chǎn)裝置 l 套 充氨站裝置 l 套 硝銨皮帶輸送機及其棧 橋 一幢三層樓的硝銨生產(chǎn)廠房及其設(shè)施 臨近的生產(chǎn)綜合樓 659 分廠 期硝酸 東循 環(huán)水等廠房設(shè)備遭到嚴重損壞 其中包括生產(chǎn)綜合樓內(nèi)的廠中心化驗室精密分析儀器全部毀 壞 其他車間廠房 設(shè)備 儀表 電器均有不同程度的損壞 事故原因 根據(jù)技術(shù)分析和取證分析報告 結(jié)合專家結(jié)論 調(diào)查組對這次爆炸事故從機械 電氣 生產(chǎn) 環(huán)境 技術(shù)和設(shè)計 安全生產(chǎn)教育和培訓等方面認真分析這次爆炸事故發(fā)生的原因 1 調(diào)查中沒有發(fā)現(xiàn)因電氣方面突發(fā)故障失火而引起明火并引發(fā)溶液槽爆炸的根據(jù) 2 調(diào)查中沒有發(fā)現(xiàn)人為破壞的根據(jù) 3 調(diào)查中沒有發(fā)現(xiàn)違章指揮 違章操作和領(lǐng)導干部失職和瀆職的問題 公司各項規(guī)章制度 建立健全 沒有發(fā)現(xiàn)職工不進行三級安全教育 無操作證上崗的問題 4 調(diào)查中可以排除添加劑和布片 紙屑 麻袋片等有機物進入溶液槽的可能性 5 1 月 5 日 涇陽縣發(fā)生 4 8 級地震 距震中 40 公里的興平地區(qū)有震感 地震對硝銨生產(chǎn) 系統(tǒng)是否會造成某些不安全隱患 調(diào)查中雖然沒有找到 但不能完全排除 6 這次事故的爆炸原點是 期硝銨溶液槽 而溶液槽本身已被油 氯離子污染 已處于極 不穩(wěn)定 極不安全的狀態(tài) 從爆炸機理分析 導致這次爆炸事故的原因 可能就是硝銨溶液 受到了油和氯離了的污染 提高了硝銨溶液的爆炸敏感度 降低了自熱自分解和自燃臨界溫 度而發(fā)生劇烈燃燒 以致爆炸 硝銨生產(chǎn)過程中影響安全的因素很多 尤其對于硝銨溶液受有機物 氯離子污染的嚴重危害 程度 國際國內(nèi)從理論上都沒有個確切的結(jié)論 認識仍存在一定的局限性 一般認為 硝銨 生產(chǎn)比較安全 尤其是硝銨溶液的安全性 國際 國內(nèi)同行業(yè)長期以來都有共識 硝銨設(shè)計 部門在原設(shè)計技術(shù)規(guī)程中 對油 氯離子也沒有控制要求 只要求氣氨純度 99 對余下 的 1 也沒有要求進行監(jiān)測 監(jiān)控 在國內(nèi)目前執(zhí)行的硝銨產(chǎn)品質(zhì)量標準中也沒有規(guī)定油及 氯離子含量的要求 因此 硝銨生產(chǎn)安全操作規(guī)程中就沒有對油和氯離子進行監(jiān)控分析的內(nèi) 容 在硝銨生產(chǎn)中崗位發(fā)生氣氨波動 硝銨溶液不合格 甚致成品出現(xiàn)不合格等都是按常規(guī) 進行處理 并采取停車措施 這些方法普遍認為是最安全的 綜上所述 調(diào)查組認為這次爆炸事故可以排除生產(chǎn)過程中的責任問題 是一次意外的爆炸事 故 請問這次的事故教訓和整改措施 你的答案 標準答案 1 6 特別重大爆炸事故造成人員和財產(chǎn)的巨大損失 教訓是深刻的 雖 然確定為一次意外爆炸事故 但也反映出陜西興化集團有限責任公司在安全生產(chǎn)管理上存在 著一定的差距 還需進一步強化安全管理 為了吸取事故教訓 防止類似事故的發(fā)生 特提 出以下安全防范措施 1 認真貫徹 安全第一 預防為主 的方針 進一步提高硝銨生產(chǎn)過程中安全工作重 要性的認識 對硝銨生產(chǎn)原安全生產(chǎn)操作規(guī)程進行相應的修改 健全硝銨生產(chǎn)過程中的安全 生產(chǎn)操作規(guī)章制度 2 公司要積極落實安全生產(chǎn)責任制 按照有關(guān)規(guī)定對各職能部門職責進步明確劃分 加強勞動組織的管理 健全重大情況及時報告制度 加強巡回同安全檢查 做好現(xiàn)場安全操 作記錄 3 按照 三不放過 的原則 加強對全公司職工的安全教育和培訓 進步提高職工的 安全素質(zhì) 增強自我保護和處理緊急情況以及一般事故救護的能力 預防事故的發(fā)生 4 將仍在生產(chǎn)的 I 期硝銨溶液槽槽蓋直徑加大 以增大溶液槽上部的帽沿 防止今后 一旦再發(fā)生冒槽時 硝銨殘留在槽壁上 5 正常生產(chǎn)過程中應盡量減少由造粒塔蒸發(fā)器至溶液槽之間的回流量 防止增加溶液 槽精內(nèi)溶液的濃度和溫度 減少因過熱過濃而帶來的危險 6 嚴格監(jiān)控油和氯離子 為避免污染物 如潤滑油 氯化物等 帶入硝銨溶液系統(tǒng) 首 先對它的原料氣氨 稀硝酸中的雜質(zhì)要把好關(guān) 在合成崗位壓縮機后增設(shè)高效除油器 減少 液氨中夾帶 在合成蒸發(fā)器后增設(shè)高效除沫器 減少氣氨中液沫夾帶 對合成工序中間貯槽 液氨貯罐 槽 要定期排油 排水 從根源上減少和防止被污染 以前人們對氯離子在硝銨生產(chǎn)中的危險性認識不足 一般除在水處理站使用電導儀監(jiān)測水中 的總氯離子外 沒有另外對氯離子進行監(jiān)控 建議在水處理脫鹽水泵輸出口 硝酸吸收塔氯 的富集區(qū)和硝酸中和崗位酸泵出口增加三個取樣口 定期監(jiān)測氯離子含量 7 建議設(shè)計部門在中和崗位氨蒸發(fā)預熱器之前再增設(shè)一個過濾裝置 進一步降低氣氨 帶油的可能性 建議設(shè)計部門在硝酸吸收塔氯富集區(qū)另設(shè)一個受污槽 避免原定期排污仍將 含氯的硝酸排進硝酸槽的情況 使硝酸貯槽不再接受含氯硝酸 8 公司認真開展一次安全大檢查 認真查處各類事故隱患重點是設(shè)備 儀表的隱患檢 查 確?；謴蜕a(chǎn)后設(shè)備完好 運行安全 本題分數(shù) 50 00 分 2 某建筑施工隊在城市一街道旁的一個旅館工地拆除鋼管腳手架 鋼管緊靠建筑物 臨 街面架設(shè)有 10KV 的高壓線 離建筑物只有 米 由于街道狹窄 暫無法解決距離過近的問 題 上午下過雨 安全員向施工工人講過操作方式 要求立桿不要往上拉 應該向下放 下午上班后 在工地二樓屋面 女兒墻 內(nèi)繼續(xù)工作的泥工馬士文和普工劉存富在屋頂上往 上拉已拆隊的一根鋼管腳手架立桿 向上拉開一段距離后 馬 劉以墻棱為支點 將管子壓 成斜向 欲將管子斜拉后置于屋頂上 由于斜度過大 鋼管監(jiān)街一端觸及高壓線 當時墻上 比較濕 管與墻棱交點處發(fā)出火花 將靠墻的管子燒彎 25 度 馬士文的胸口靠近管子燒彎 處 身上穿著化纖衣服 當即燃燒起來 人體體被燒傷 劉存富手觸管子 手指也被燒傷 樓下工友及時跑上樓將火撲滅 將受害者送至醫(yī)院 馬士文燒傷面積達 50 由于呼吸循環(huán) 衰竭 搶救無效 于 月 20 日晚 12 時死于醫(yī)院 劉存富燒傷面積達 15 三根手指殘疾 經(jīng)查 用人單位沒有該種作業(yè)的作業(yè)指導書 作業(yè)時無現(xiàn)場監(jiān)督 馬士文未接受足夠的業(yè)務 培訓和安全培訓 劉存富從農(nóng)村來到施工隊僅僅 天 針對上述事故案例 分析直接原因 間接原因 責任者 整改措施 一 答題要點 1 直接原因 1 物的不安全狀態(tài) 高壓線距建筑物過近 工作場場間隔不足 2 人的不安全行為 不按規(guī)定的方法操作 把立桿往斜上方拉 使用保護和具的缺陷 不穿安全服裝 2 間接原因 管理原因 1 作業(yè)前未切斷高壓線供電 2 不采取安全措施 鋼管距高壓線過近而未采取隔離措施 3 沒有危險作業(yè)程序 4 作業(yè)組織不合理 作業(yè)人員安排不合理 工人不具備安全生產(chǎn)的知識和能力 從事危險作業(yè)任務而現(xiàn)場監(jiān)督 3 責任者 1 直接責任者 馬士文 劉存富 2 領(lǐng)導責任者 建筑施工隊主要負責人 安全生產(chǎn)負責人 3 主要責任者 建筑施工隊主要負責人或安全生產(chǎn)負責人 4 糾正及預防措施 1 制定危險作業(yè)的作業(yè)程序或指導書 規(guī)定狹小空間作業(yè)必須切斷高壓線供電或采取隔 離措施 有專人負責現(xiàn)場監(jiān)督 2 對工人進行嚴格的業(yè)務培訓和安全培訓 本題分數(shù) 50 00 分 3 某家具公司方案論證 3 某家具公司方案論證 A 家具生產(chǎn)公司 隨著市場份額的不斷增大 原有生產(chǎn)規(guī)模不能滿足目前市場的需要 為填補市場家具供應的不足 公司決定選擇新址建造新的家具加工基地 考慮到城市規(guī)劃 企業(yè)生產(chǎn) 銷售及成本方面的需要 公司決定選擇既方便運輸又方便物料存放的一開闊地作 為新廠址 公司的具體論證方案如下 l 公司地址 A 公司地處某市開發(fā)區(qū) 與某精細涂料有限公司相鄰 A 公司以東 10 km 的地方有一家生產(chǎn)甲醇的化工公司 該公司生產(chǎn)的甲醇主要通過 A 公司西側(cè)相鄰碼頭外運 之間通過鐵路專線運輸 為節(jié)省資金 A 公司與精細涂料有限公司共同租賃了 M 公司的倉庫 A 公司租用 3 000 m2 用于儲存材料和產(chǎn)品 精細涂料有限公司租用 500 m2 租賃倉庫歸使 用方管理 A 公司生產(chǎn)的家具遠銷全國各地 全部通過汽車運輸 由公司選定的通過 OSHMS 認證的運輸商承運 2 公司的主要機械包括電刨 電鉆 電鋸 小型輪式起重機 叉車 運輸車輛等 3 主要的生產(chǎn)過程包括材料運輸和裝卸 木材烘干 型材加工 組裝 噴漆等 問題 1 如果讓你對該論證方案進行危險有害因素辨識 指出主要的危險因素及產(chǎn)生部位 2 指出噴漆車間可能發(fā)生的主要事故 為避免這些事故的發(fā)生 請列舉主要的防范措 施有哪些 1 參考答案 1 機械傷害 木材加工過程中使用電刨 電鉆 電鋸等的刨刃 鋸齒及旋轉(zhuǎn)部位的傷 害 機械檢修過程的各種傷害 加工件造成的傷害等 2 觸電 電刨 電鉆 電鋸的漏電觸電 電動機械維修時誤操作觸電等 3 物體打擊 加工件飛出造成的打擊傷害等 4 起重傷害 起重過程中由于起重機故障 人員操作造成的起重傷害 5 火災 木材 油漆等造成的火災傷害 甲醇鐵路運輸事故引發(fā)火災 6 中毒和窒息 油漆 黏合劑等的揮發(fā) 7 車輛傷害 叉車 運輸車輛等造成的車輛傷害 8 其他爆炸 油漆等遇火源爆炸 甲