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心律失常 考點(diǎn) 心律失常分類 心律失常是指心臟沖動(dòng)的頻率節(jié)律起源部位傳導(dǎo)速度激動(dòng)次序的異常 按其發(fā)生原理 區(qū)分為沖動(dòng)形成異常和沖動(dòng)傳導(dǎo)異常兩大類 竇性心律失常 竇性心動(dòng)過(guò)緩 一 臨床表現(xiàn)竇性心率低于60次 分 稱為竇性心動(dòng)過(guò)緩 竇性心動(dòng)過(guò)緩常見于健康的青年人 運(yùn)動(dòng)員與睡眠狀態(tài) 急性下壁心肌梗死常發(fā)生竇性心動(dòng)過(guò)緩 二 心電圖心率慢于60次 其他無(wú)異常 二 治療無(wú)癥狀的竇性心動(dòng)過(guò)緩?fù)ǔo(wú)需治療 如因心率過(guò)慢 出現(xiàn)心排血量不足癥狀 可應(yīng)用阿托品 麻黃堿或異丙腎上腺素等藥物 長(zhǎng)遠(yuǎn)考慮應(yīng)用心臟起搏治療 一 臨床表現(xiàn)竇性心率超過(guò)100次 分 為竇性心動(dòng)過(guò)速 刺激迷走神經(jīng)可使其頻率逐漸減慢 停止刺激后又加速至原先水平 二 心電圖檢查心率快于100 其他無(wú)異常 三 治療針對(duì)病因和去除誘發(fā)因素 如治療心力衰竭 糾正貧血 控制甲狀腺功能亢進(jìn)等 必要時(shí) 受體阻滯劑如美托洛爾可用于減慢心率 竇性心率失常 竇性心動(dòng)過(guò)速 竇性停搏竇房結(jié)不能產(chǎn)生沖動(dòng) 心電圖表現(xiàn)為在較正常pp間期顯著長(zhǎng)的間期內(nèi)無(wú)P波發(fā)生 或P波與QRS波群均不出現(xiàn) 長(zhǎng)的pp間期與基本的竇性pp間期無(wú)倍數(shù)關(guān)系 長(zhǎng)時(shí)間的竇性停搏后 下位的潛在起搏點(diǎn) 如房室交界處或心室 可發(fā)出單個(gè)逸搏或逸搏性心律控制心室 過(guò)長(zhǎng)時(shí)間的竇性停搏如無(wú)逸搏發(fā)生 可令患者出現(xiàn)暈眩 黑蒙或短暫意識(shí)障礙 嚴(yán)重者可發(fā)生Adams Stokes綜合征甚至死亡 迷走神經(jīng)張力增高或頸動(dòng)脈竇過(guò)敏均可發(fā)生竇性停搏 此外 急性心肌梗死 竇房結(jié)變性與纖維化 腦血管意外等病變 應(yīng)用洋地黃類藥物 奎尼丁 鉀鹽 乙酰膽堿等藥物亦可引起竇性停搏 竇性心律失常 竇性停搏 簡(jiǎn)稱病竇綜合征 是由竇房結(jié)病變導(dǎo)致功能減退 產(chǎn)生多種心律失常的綜合表現(xiàn) 患者可在不同時(shí)間出現(xiàn)一種以上的心律失常 病竇綜合征經(jīng)常同時(shí)合并心房自律性異常和房室傳導(dǎo)阻滯 一 病因眾多病變 均可損害竇房結(jié) 使竇房結(jié)與心房的聯(lián)系中斷 竇房結(jié)周圍神經(jīng)或心房肌的病變 竇房結(jié)動(dòng)脈供血減少 此外 迷走神經(jīng)張力增高 某些抗心律失常藥物抑制竇房結(jié)功能等 亦可發(fā)生竇房結(jié)功能障礙 二 臨床表現(xiàn)患者出現(xiàn)與心動(dòng)過(guò)緩有關(guān)的心 腦等臟器供血不足的癥狀 如發(fā)作性暈眩 黑蒙 乏力等 嚴(yán)重者可發(fā)生暈厥 如有心動(dòng)過(guò)速發(fā)作 則可出現(xiàn)心悸 心絞痛等癥狀 竇性心律失常 病態(tài)竇房結(jié)綜合征 三 心電圖表現(xiàn)包括 持續(xù)竇性心動(dòng)過(guò)緩 50次 分 竇性停搏與竇房傳導(dǎo)阻滯 竇房傳導(dǎo)阻滯與房室傳導(dǎo)阻滯并存 心動(dòng)過(guò)緩與房撲 房顫或房速交替發(fā)作 固有心率檢測(cè) 其原理是 應(yīng)用藥物完全阻斷自主神經(jīng)系統(tǒng)對(duì)心臟的支配后 測(cè)定竇房結(jié)產(chǎn)生沖動(dòng)的頻率 方法是以普萘洛爾靜注后10分鐘 再以阿托品靜注 然后檢測(cè)心率 固有心率正常值公式計(jì)算 118 1 0 57 年齡 病態(tài)竇房結(jié)綜合征固有心率降低 四 治療無(wú)心動(dòng)過(guò)緩有關(guān)的癥狀 定期隨診 不必治療 有癥狀起搏器治療 慢性持續(xù)或頻繁發(fā)作之心動(dòng)過(guò)緩 如不伴有房室傳導(dǎo)障礙宜選用心房起搏器 否則宜選用雙腔起搏以維持正常的房室激動(dòng)順序 竇性心律失常 病態(tài)竇房結(jié)綜合征 激動(dòng)起源于竇房結(jié)以外心房 正常成人可見 各種器質(zhì)性心臟病均可見 心電圖檢查1 房性期前收縮的P波提前發(fā)生 與竇性P波形態(tài)不同 2 P R間期 0 12秒 或P波之后無(wú)下傳QRS波 3 QRS波群形態(tài)正常 4 房性期前收縮常使竇房結(jié)提前發(fā)生除極 因而包括期前收縮在內(nèi)前后兩個(gè)竇性P波的間期 短于竇性PP間期的兩倍 稱為不完全性代償間歇 二 治療房性期前收縮通常無(wú)需治療 當(dāng)有明顯癥狀或因房性期前收縮觸發(fā)室上性心動(dòng)過(guò)速時(shí) 應(yīng)給予 受體阻滯劑 普羅帕酮 莫雷西嗪等 室上性心律失常 房性期前收縮 女 33歲 健康查體時(shí)ECG發(fā)現(xiàn)偶發(fā)房性期前收縮 既往體健 查體 心界不大 心率80次 分 心臟各瓣膜區(qū)未聞及雜音 該患者最恰當(dāng)?shù)奶幚泶胧┦?A 尋找病因 定期隨診B 口服普羅帕酮C 口服慢心律D 口服胺碘酮E 靜脈注射利多卡因 A對(duì)房性期前收縮的出現(xiàn)首先要判定是生理性的還是病理性的 患者偶發(fā) 應(yīng)該定期隨診 查找病因 室上性心律失常 房性期前收縮 房顫心臟聽診第一心音強(qiáng)弱不等 心律極不規(guī)則 房顫患者并發(fā)房室交界區(qū)性與室性心動(dòng)過(guò)速或完全性房室傳導(dǎo)阻滯其最常見原因?yàn)檠蟮攸S中毒 心電圖檢查 P波消失 代之以小而不規(guī)則的基線波動(dòng) 形態(tài)與振幅均變化不定 稱為f波 頻率約350 600次 分 心室率極不規(guī)則 未經(jīng)治療時(shí)通常在100 160次 分之間 當(dāng)發(fā)生完全性房室傳導(dǎo)阻滯時(shí) 心室率可完全均齊 QRS波群形態(tài)通常正常 當(dāng)發(fā)生室內(nèi)差異傳導(dǎo)時(shí) 可增寬 室上性心律失常 房顫 治療原則 減慢室律 轉(zhuǎn)復(fù)維持竇律 抗凝治療 1 急性房顫 初次發(fā)作在24 48小時(shí) 如不能自行終止 癥狀顯著者 應(yīng)迅速給予治療 減慢快速的心室率 靜脈注射洋地黃 受體阻滯劑或鈣通道阻滯劑 房顫在24 48小時(shí)未能轉(zhuǎn)復(fù) 可應(yīng)用藥物或電擊復(fù)律 IA 奎尼丁 普魯卡因胺 IC 普羅帕酮 或 類 胺碘酮 如呈現(xiàn)急性心力衰竭或血壓下降明顯 緊急電復(fù)律 2 慢性房顫分為陣發(fā)性 持續(xù)性與永久性三類 陣發(fā)性房顫常能自行終止 持續(xù)性房顫選擇藥物和電復(fù)律 永久性房顫選用地高辛 受體阻滯劑或鈣通道阻滯劑控制房顫過(guò)快的心室率3 預(yù)防栓塞并發(fā)癥長(zhǎng)期抗凝治療 口服華法林 使凝血酶原時(shí)間國(guó)際標(biāo)準(zhǔn)化比值 INR 維持在2 0 3 0之間 阿司匹林 房顫持續(xù)不超過(guò)2天 復(fù)律前無(wú)需作抗凝治療 否則在復(fù)律前接受3周華法林治療 復(fù)律后繼續(xù)治療3 4周 緊急復(fù)律治療可選用靜注肝素抗凝 室上性心律失常 房顫 女性 32歲 有心臟病4年 最近感到心悸 聽診發(fā)現(xiàn)心率100次 分 律不齊 第一心音強(qiáng)弱不等 心尖部有舒張期隆隆樣雜音 聽診的發(fā)現(xiàn)最可能是A 房性早搏B 室性早搏C 竇性心律不齊D 心房顫動(dòng)E 竇性心動(dòng)過(guò)速 D 陣發(fā)性房顫的治療原則是A 預(yù)防復(fù)發(fā) 發(fā)作時(shí)控制室率B 抗凝治療 發(fā)作時(shí)控制室率C 抗凝治療 發(fā)作時(shí)轉(zhuǎn)復(fù)竇律D 轉(zhuǎn)復(fù)竇律 發(fā)作時(shí)控制室率E 預(yù)防復(fù)發(fā) 發(fā)作時(shí)轉(zhuǎn)復(fù)竇律 D 一 病因和發(fā)生機(jī)制通常無(wú)器質(zhì)性心臟病表現(xiàn) 可由房室折返和房室結(jié)折返引發(fā) 二 臨床表現(xiàn)心動(dòng)過(guò)速突發(fā)突止 持續(xù)時(shí)間長(zhǎng)短不一 心尖區(qū)第一心音強(qiáng)度恒定 心律絕對(duì)規(guī)則 三 心電圖檢查心電圖表現(xiàn)為 心率150 250次 分 節(jié)律規(guī)則 QRS波群形態(tài)與時(shí)限均正常 P波為逆行性 aVF導(dǎo)聯(lián)倒置 常埋藏于QRS波群內(nèi)或位于其終末部分 P波與QRS波群保持固定關(guān)系 起始突然 通常由一個(gè)房性期前收縮觸發(fā) 其下傳的PR間期顯著延長(zhǎng) 隨之引起心動(dòng)過(guò)速發(fā)作 室上性心律失常 陣發(fā)室上速 治療 1 迷走神經(jīng)刺激法 頸動(dòng)脈竇按摩 Valsalva動(dòng)作 深吸氣后屏氣 再用力作呼氣動(dòng)作 誘導(dǎo)惡心 將面部浸沒(méi)于冰水內(nèi) 2 藥物治療 首選腺苷 起效迅速 如無(wú)效可改靜注維拉帕米或地爾硫卓 如合并心衰 低血壓或?qū)扱RS波尚未明確診斷時(shí) 不用鈣拮抗劑 宜用腺苷靜注 對(duì)伴有心功能不全者首選靜注洋地黃 受體阻滯劑可效終止心動(dòng)過(guò)速 禁用于心力衰竭 支氣管哮喘 普羅帕酮靜脈注射 食管心房調(diào)搏術(shù) 患者出現(xiàn)嚴(yán)重心絞痛 低血壓 充血性心力衰竭應(yīng)立即電復(fù)律 已用洋地黃者不應(yīng)接受電復(fù)律治療 2 預(yù)防復(fù)發(fā)首選洋地黃 長(zhǎng)效鈣通道阻滯劑或 受體阻滯劑 導(dǎo)管消融術(shù)安全 迅速 有效根治心動(dòng)過(guò)速應(yīng)優(yōu)先考慮 室上性心律失常 陣發(fā)室上速 陣發(fā)性室上性心動(dòng)過(guò)速的發(fā)生機(jī)制主要是A 心肌缺血B 折返機(jī)制C 高血壓病D 感染性心內(nèi)膜炎E 洋地黃中毒 B 不屬于陣發(fā)性室上性心動(dòng)過(guò)速臨床特點(diǎn)的是A 突發(fā)突止B 心率 150次 分C 心律絕對(duì)規(guī)則D 第一心音強(qiáng)弱不等E 大部分由折返機(jī)制引起 D 為根治由旁路引發(fā)的折返性室上性心動(dòng)過(guò)速 應(yīng)首選A 外科手術(shù)B 射頻消融治療C 抗心動(dòng)過(guò)速起搏器D 長(zhǎng)期服用有效藥物E 自動(dòng)心臟復(fù)律除顫器 B 男 45歲 有高血壓史 因陣發(fā)性心悸2天來(lái)診 體檢 血壓120 70mmHg 心率180次 分 律齊 心音正常 無(wú)雜音 1分鐘后心率降80次 分 律齊 30秒后又回復(fù)至180次 分 最可能的診斷為A 竇性心動(dòng)過(guò)速B 陣發(fā)性心房顫動(dòng)C 陣發(fā)性室上性心動(dòng)過(guò)速D 陣發(fā)性心房撲動(dòng)E 三度房室傳導(dǎo)阻滯 C 一 病因最常見為冠心病 特別既往心肌梗死 二 臨床表現(xiàn)室速的臨床癥狀輕重視發(fā)作時(shí)心室率 持續(xù)時(shí)間 基礎(chǔ)心臟病變和心功能狀況不同而異 三 心電圖特征 3個(gè)或以上的室性期前收縮連續(xù)出現(xiàn) QRS波群形態(tài)畸形 時(shí)限超過(guò)0 12s 心室率通常為100 250次 分 室房分離 通常發(fā)作突然開始 心室奪獲與室性融合波對(duì)確立室性心動(dòng)過(guò)速診斷提供重要依據(jù) 室速與室上速的鑒別 室上速 每次心動(dòng)過(guò)速均由期前發(fā)生的P波開始 P波與QRS波群相關(guān) 刺激迷走神經(jīng)可減慢或終止發(fā)作 室性心律失常 室性心動(dòng)過(guò)速 治療如無(wú)顯著的血流動(dòng)力學(xué)障礙 靜注射利多卡因 普魯卡因 胺胺碘酮 如患者已發(fā)生低血壓 休克 心絞痛 充血性心力衰竭或腦血流灌注不足等癥狀 應(yīng)迅速施行電復(fù)律 洋地黃中毒引起的室速 應(yīng)給予苯妥英鈉等藥物 不宜電復(fù)律 因可致室顫 對(duì)藥物無(wú)效的反復(fù)室速 室顫發(fā)作的心力衰竭者可植入心臟轉(zhuǎn)復(fù)除顫器 室性心律失常 室性心動(dòng)過(guò)速 室性心動(dòng)過(guò)速心電圖診斷的最主要依據(jù)是A QRS波群形態(tài)寬大畸形B 心室率100 200次 分C 心室律稍微不規(guī)則D 心室奪獲和室性融合波E 房室分離 房率 室率 D 鑒別室速與陣發(fā)性室上速最有力的證據(jù)是A QRS波群寬大畸形的程度B 是否存在房室分離C 心室率的快慢D 靜脈應(yīng)用普羅帕酮是否可終止E對(duì)迷走神經(jīng)刺激的反應(yīng) E 一 病因 正常人可見 冠心病 心肌病 風(fēng)心病等常見 三 心電圖的特征 1 提前發(fā)生的QRS波群 時(shí)限超過(guò)0 12s 寬大畸形 ST段與T波的方向與QRS主波方向相反 2 配對(duì)間期恒定 3 室性期前收縮后出現(xiàn)完全性代償間歇 即包含室性期前收縮在內(nèi)前后兩個(gè)下傳的竇性搏動(dòng)之間期 等于兩個(gè)竇性RR間期之和 四 治療1 無(wú)器質(zhì)性心臟病室性期前收縮如無(wú)明顯癥狀 不必藥物治療 避免誘發(fā)因素 藥物宜選用 受體阻滯劑 美西律 普羅帕酮 莫雷西嗪等 2 急性心肌梗死發(fā)生室性期前收縮 首選藥物為靜注利多卡因 室性心律失常 室性期前收縮 對(duì)于無(wú)器質(zhì)性心臟病無(wú)癥狀的室性期前收縮的患者 應(yīng)采取的治療是 A 去除病因和誘因B 胺碘酮C 維拉帕米D 普羅帕酮E 美西律 A 在沒(méi)有生理干擾的情況下 竇房結(jié)發(fā)出的激動(dòng)在房室交界區(qū)或房室束等部位發(fā)生傳導(dǎo)延遲或阻滯 稱為房室傳導(dǎo)阻滯 分為三度 臨床表現(xiàn) 第一度房室傳導(dǎo)阻滯患者通常無(wú)癥狀 第二度房室阻滯可引起心悸與心搏脫漏 第三度房室阻滯的癥狀取決于心室率的快慢與伴隨病變 癥狀包括疲倦 乏力 頭暈 暈厥 心絞痛 心力衰竭等 如合并室性心律失常 患者可感到心悸不適 完全性房室傳導(dǎo)阻滯 因心室率過(guò)慢導(dǎo)致腦缺血 患者可出現(xiàn)Adams Strokes綜合征 嚴(yán)重者可致猝死 第一度房室阻滯聽診時(shí) 因PR間期延長(zhǎng) 第一心音強(qiáng)度減弱 第二度I型房室阻滯的第一心音強(qiáng)度逐漸減弱并有心搏脫漏 第二度 型房室傳導(dǎo)阻滯亦有間歇性心搏脫漏 但第一心音強(qiáng)度恒定 第三度房室阻滯的第一心音強(qiáng)度經(jīng)常變化 第二心音可呈正?；蚍闯７至?間或聽到響亮清晰的第一心音 大炮音 心臟傳導(dǎo)阻滯 房室傳導(dǎo)阻滯 心電圖表現(xiàn)1 第一度房室阻滯 僅PR間期超過(guò)0 20s 時(shí)限恒定 2 第二度阻滯中 型房室阻滯 文氏阻滯 最常見 表現(xiàn)為 PR間期進(jìn)行性延長(zhǎng) 直至一個(gè)P波受阻不能下傳心室 相鄰RR間期進(jìn)行性縮短 直至一個(gè)P波不能下傳心室 包含受阻P波在內(nèi)的RR間期小于正常竇性PP間期的兩倍 型房室阻滯 心房沖動(dòng)傳導(dǎo)突然阻滯但PR間期恒定不變 一個(gè)心室波完全脫落 3 第三度 完全性 房室阻滯 全部心房沖動(dòng)均不能傳導(dǎo)至心室 房室分離 心房率快于心室率 心室起搏點(diǎn)常在阻滯部位稍下方 如位于希氏束及其近鄰 心室率約40 60次 分 QRS波群正常 心律亦較穩(wěn)定 如位于室內(nèi)傳導(dǎo)系統(tǒng)的遠(yuǎn)端 心室率可低至40次 分以下 QRS波群增寬 心臟傳導(dǎo)阻滯 房室傳導(dǎo)阻滯 治療第一度與第二度 型房室阻滯心室率不太慢者無(wú)需特殊治療 第二度 型與第三度房室阻滯如心室率顯著緩慢 伴有明顯癥狀或血流動(dòng)力學(xué)障礙 甚至Adams Strokes綜合征發(fā)作者 應(yīng)給予起搏治療 阿托品可提高房室阻滯的心率 適用于阻滯位于房室結(jié)的患者 異丙腎上腺素適用于任何部位的房室傳導(dǎo)阻滯 但急性心肌梗死時(shí)應(yīng)十分慎重 因可能導(dǎo)致嚴(yán)重室性心律失常 對(duì)于癥狀明顯 心室率緩慢者 應(yīng)及早給予臨時(shí)性或永久性心臟起搏治療 心臟傳導(dǎo)阻滯 房室傳導(dǎo)阻滯 男性 56歲 近日來(lái)感心悸 乏力 頭暈 心電圖示 P R間期在相繼的心動(dòng)周期中逐漸延長(zhǎng) 最后發(fā)生QRS波群脫漏 如此周而復(fù)始 最可能是A 二度 型房室傳導(dǎo)阻滯B 二度 型房室傳導(dǎo)阻滯C 心房顫動(dòng)D 一度房室傳導(dǎo)阻滯E 三度房室傳導(dǎo)阻滯 B 共用題干 女性 19歲 近兩周來(lái)發(fā)熱38 左右 伴惡心 嘔吐 腹瀉 遂出現(xiàn)心悸 胸痛 呼吸困難 暈厥發(fā)作 體檢發(fā)現(xiàn) 面色蒼白 精神委靡 心率40次 分 律齊 心尖部第一心音低鈍 且可聞及大炮音 臨床診斷病毒性心肌炎 1 心電圖表現(xiàn)最可能是A 竇性心動(dòng)過(guò)緩B 一度房室傳導(dǎo)阻滯C 二度房室傳導(dǎo)阻滯D 三度房室傳導(dǎo)阻滯E 室內(nèi)傳導(dǎo)阻滯 D 2 最適宜的治療措施為A 靜脈注射阿托品B 靜脈滴注硝酸甘油C 皮下注射腎上腺素D 臨時(shí)植入心臟起搏器E 心臟復(fù)律 D 室內(nèi)傳導(dǎo)阻滯 是指希氏束分叉以下的右束支 左前分支和左后分支 一 心電圖檢查1 右束支阻滯 QRS時(shí)限 0 12s V1 V2