小兒急性中毒.ppt

小兒急性中毒 定義 某些物質(zhì)接觸人體或進(jìn)入體內(nèi)后 與體液和組織相互作用 破壞機(jī)體正常的生理功能 引起暫時(shí)或永久性的病理狀態(tài)或死亡 這一過程稱為中毒 小兒急性中毒 acutepoisoning 多發(fā)生在嬰幼兒至學(xué)齡前期 是兒科急診的常見疾病之一 嬰幼兒時(shí)期常為誤服藥物中毒 而學(xué)齡前期主要為有毒物質(zhì)中毒 小兒的中毒與周圍環(huán)境密切相關(guān) 常為急性中毒 小兒接觸的各個(gè)方面 如食物 環(huán)境中的有毒動(dòng) 植物 工 農(nóng)業(yè)的化學(xué)藥品 醫(yī)療藥物 生活中使用的消毒防腐劑 殺蟲劑和去污劑等 都可能發(fā)生中毒或意外事故 造成小兒中毒的原因主要是由于年幼無知 缺乏生活經(jīng)驗(yàn) 不能辨別有毒或無毒 嬰兒時(shí)期往往拿到東西就放入口中 使接觸毒物的機(jī)會(huì)增多 因此小兒中毒的診斷和急救工作顯得十分重要 中毒的途徑 1 經(jīng)消化道吸收中毒為最常見的中毒形式 可高達(dá)90 以上 毒物進(jìn)入消化道后可經(jīng)口腔黏膜 胃 小腸 結(jié)腸和直腸吸收 但小腸是主要吸收部位 常見的原因有食物中毒 藥物誤服 滅鼠或殺蟲劑中毒 有毒動(dòng) 植物中毒 灌腸時(shí)藥物劑量過量等 2 皮膚接觸中毒小兒皮膚較薄 脂溶性毒物易于吸收 毒物也可經(jīng)毛孔到達(dá)毛囊 通過皮脂腺 汗腺吸收 常見有穿著有農(nóng)藥污染的衣服 蜂刺 蟲咬 動(dòng)物咬傷等 3 呼吸道吸入中毒多見于氣態(tài)或揮發(fā)性毒物的吸入 由于肺泡表面積大 毛細(xì)血管豐富 進(jìn)入的毒物易迅速吸收 這是氣體中毒的特點(diǎn) 常見有一氧化碳中毒 有機(jī)磷吸入中毒等 4 注入吸收中毒多為誤注藥物 如毒物或過量藥物直接注入靜脈 則被機(jī)體吸收的速度最快 5 經(jīng)創(chuàng)傷口 面吸收如大面積創(chuàng)傷而用藥不當(dāng) 可經(jīng)創(chuàng)面或創(chuàng)口吸收中毒 中毒機(jī)制 因毒物種類難以統(tǒng)計(jì) 很難了解所有毒物的中毒機(jī)理 常見的中毒機(jī)制包括 1 干擾酶系統(tǒng)毒物通過抑制酶系統(tǒng) 通過競(jìng)爭(zhēng)性抑制 與輔酶或輔基反應(yīng)或相競(jìng)爭(zhēng) 奪取酶功能所必需的金屬激活劑等 2 抑制血紅蛋白的攜氧功能如一氧化氮中毒使氧合血紅蛋白形成碳氧血紅蛋白 亞硝酸鹽中毒形成高鐵血紅蛋白 使攜氧功能喪失 3 直接化學(xué)性損傷 4 作用于核酸如烷化劑氮芥和環(huán)磷酰胺 使DNA烷化 形成交叉聯(lián)結(jié) 影響其功能 5 變態(tài)反應(yīng)由抗原抗體作用在體內(nèi)激發(fā)各種異常的免疫反應(yīng) 6 麻醉作用 7 干擾細(xì)胞膜或細(xì)胞器的生理功能 8 其他 毒物在人體內(nèi)的分布與排泄 1 毒物的分布主要在體液和組織中 影響分布的因素有毒物與血漿蛋白的結(jié)合力 毒物與組織的親和力等 2 毒物的排泄腎臟毒物排出的主要器官消化道毒物排泄的主要部位呼吸道排出速度與肺功能 毒物的血?dú)夥峙湎禂?shù)有關(guān)皮膚可排出少量毒物乳腺 急性中毒的診斷 病史 仔細(xì)詢問 攝入毒物的名稱 進(jìn)入途徑攝入的量 時(shí)間出現(xiàn)癥狀的時(shí)間已進(jìn)行的治療 急性中毒的診斷 病史 病史不詳者有下列情況應(yīng)考慮中毒 健康小兒急性起病有異食癖或可疑接觸藥物及毒物史臨床表現(xiàn)中毒癥狀及生命體征改變皮膚改變 瞳孔改變或呼吸異常氣味 急性中毒的診斷 體格檢查 觀察 神志 瞳孔變化及光反應(yīng)生命體征皮膚 粘膜變化體表溫度及濕度有無肌顫或痙攣 肌張力嘔吐 排泄物性狀 呼出氣氣味衣物有無藥漬 顏色及氣味 常見中毒的特征性癥狀和體征 急性中毒的診斷 化學(xué)檢查及毒物鑒定 收集血 尿 糞 嘔吐物或胃液等標(biāo)本進(jìn)行毒物鑒定是確診中毒的最可靠方法酌情進(jìn)行 肝 腎功能檢測(cè)胸片 心電圖 血?dú)夥治鲅憠A酯酶測(cè)定 遇下列情況疑診中毒 1 集體同時(shí)或先后發(fā)病 癥狀相似的患者 2 臨床遇到病史不明 癥狀與體征不符 或各種病象不能用一種病解釋的患者 3 多器官受累或意識(shí)明顯變化而診斷不明的病人 4 病人經(jīng)過 認(rèn)為是有效治療 而收不到應(yīng)有效果時(shí) 5 病人具有某種中毒的跡象 立即搶救 爭(zhēng)分奪秒 分四個(gè)步驟盡快清除未被吸收的毒物防止毒物吸收促使已經(jīng)吸收的毒物解毒和排泄對(duì)癥治療 中毒的治療 根據(jù)毒物種類 進(jìn)入途徑和時(shí)間 采取相應(yīng)排毒方法 呼吸道吸入者脫離中毒現(xiàn)場(chǎng)后給氧吸入 必要時(shí)應(yīng)用機(jī)械通氣皮膚或粘膜接觸毒物者脫去污染衣物 用清水清洗皮膚或眼結(jié)膜消化道攝入者催吐 洗胃 導(dǎo)瀉止血帶應(yīng)用 注射或有毒動(dòng)物咬傷所致的中毒 在肢體近心端加止血帶 阻止毒物經(jīng)靜脈或淋巴管彌散 止血帶應(yīng)每10 30分鐘放松1次 盡快清除毒物 催吐 適用24小時(shí)以內(nèi) 神志清楚 一般情況尚好 年齡6月以上能合作的小兒 最好在服毒2 4小時(shí)內(nèi)進(jìn)行 物理刺激催吐 簡(jiǎn)單易行藥物催吐 高錳酸鉀 吐根糖漿 洗胃適用于流質(zhì)食物和水溶性毒物中毒最適合用于流質(zhì)食物或水溶性毒物中毒 應(yīng)盡早進(jìn)行 一般于服入毒物4 6小時(shí)內(nèi)進(jìn)行有效 下列情況下則不應(yīng)受時(shí)間限制 毒物量進(jìn)入較多 毒物在胃內(nèi)排空時(shí)間延長(zhǎng)者 如有機(jī)磷 毒物吸收后又可再?gòu)奈阜置谡?鴉片類 有機(jī)磷 帶腸衣的藥片 禁忌 嚴(yán)重腐蝕性毒物中毒或有食道靜脈曲張的病人洗胃可至穿孔或大出血 毒物進(jìn)入腸道應(yīng)服導(dǎo)瀉劑 以使毒物盡快排出 但對(duì)強(qiáng)酸或強(qiáng)堿中毒及嚴(yán)重腹瀉者禁用 瀉劑的選擇以對(duì)胃腸道黏膜沒有刺激又能減少毒物吸收為佳 臨床最常用的是硫酸鎂或硫酸鈉 導(dǎo)瀉 中毒時(shí)間稍久 一般超過4小時(shí) 毒物主要存留在小腸或大腸 有些中毒可使腸蠕動(dòng)減弱 瀉藥不能發(fā)揮很好作用時(shí) 洗腸尤為必要 洗腸 促進(jìn)毒物排泄 利尿 輸液 20 甘露醇 速尿20 甘露醇0 5 1g kg 速尿1 2mg kg靜脈注射血液凈化血液透析 適用于可析性毒物中毒血液灌流血漿置換 毒物必須經(jīng)腎臟排泄 血液中藥物濃度較高 血循環(huán)和腎功能良好 應(yīng)用利尿藥的先決條件是 攝入大量可透析性毒物 血藥濃度高 已達(dá)到致死量 臨床癥狀中一般治療無效 有肝 腎功能損害 已發(fā)生嚴(yán)重并發(fā)癥 本療法適用于可透析毒物中毒 對(duì)分子量在350以下 水溶性 不與蛋白結(jié)合 在體內(nèi)分布比較均勻的物質(zhì) 可經(jīng)透析排出體外 急性中毒血液透析的適應(yīng)證 血液灌流此法是將患兒血液經(jīng)過體外循環(huán) 用吸附劑吸收毒物后再輸回體內(nèi) 應(yīng)用指征與血液透析相同 有的毒物血液透析不能析出 用血液灌流則有效 血漿置換能清除患者血漿蛋白結(jié)合的毒物 解毒劑的應(yīng)用 毒性物質(zhì)明確時(shí)應(yīng)盡早 合理使用解毒劑防止解毒劑的不良反應(yīng) 高壓氧倉(cāng)治療 適用于各種中毒引起的嚴(yán)重缺氧 創(chuàng)造高氣壓環(huán)境和高氧濃度的環(huán)境 增加血液中的物理溶解氧和組織儲(chǔ)存氧 主要針對(duì)休克 肺水腫 心臟驟停 昏迷 抽搐 腦水腫 急性肝腎損害和過高熱做緊急處理 以保護(hù)重要臟器功能 使患兒度過生命危險(xiǎn) 重獲新生 對(duì)癥及支持療法 幾種小兒常見的急性中毒 有機(jī)磷中毒 農(nóng)業(yè)常用殺蟲劑 對(duì)人 畜有很大毒性 途徑 消化道誤食 皮膚黏膜局部吸收以及呼吸道吸入 急性有機(jī)磷農(nóng)藥中毒是指短時(shí)間內(nèi)大量有機(jī)磷化合物進(jìn)入人體與膽堿酯酶 ChE 結(jié)合后造成乙酰膽堿 Ach 蓄積 使膽堿能神經(jīng)先興奮后抑制 從而出現(xiàn)一系列中毒表現(xiàn) 磷?；疌hE Ach ChE 有機(jī)磷 分解 中毒機(jī)制 Ach在體內(nèi)大量蓄積 即可引起以Ach為遞質(zhì)的膽堿能神經(jīng)功能紊亂 出現(xiàn)骨骼肌 平滑肌和腺體等過度興奮而活動(dòng)增強(qiáng) 最后轉(zhuǎn)入抑制和衰竭的中毒癥狀 膽堿能受體分為 毒蕈堿型受體 分布于膽堿能神經(jīng)節(jié)后纖維所支配的心肌 平滑肌 腺體等效應(yīng)器官 煙堿型受體 分布于植物神經(jīng)節(jié)及骨骼肌的運(yùn)動(dòng)終板內(nèi) 劇毒類 如甲拌磷 內(nèi)吸磷 對(duì)硫磷 甲胺磷等 中等毒類 如敵敵畏 樂果 二嗪農(nóng) 稻瘟凈等 低毒類 如馬拉硫磷 乙硫磷 滅蚜松等 按毒性大小分為3類 一 病史有接觸或服用有機(jī)磷農(nóng)藥史 二 臨床表現(xiàn) 診斷要點(diǎn) 出現(xiàn)較早 主要是副交感神經(jīng)末梢興奮所至 表現(xiàn)為腺體分泌亢進(jìn)及平滑肌痙攣 臨床表現(xiàn)有惡心 嘔吐 腹痛 多汗 流淚 流涕 流涎 腹瀉 尿頻 大小便失禁 瞳孔縮小 支氣管痙攣和分泌物增多 咳嗽 氣促等 嚴(yán)重時(shí)發(fā)生肺水腫 1 毒蕈堿樣癥狀 ACH在橫紋肌神經(jīng)肌肉接頭處過多蓄積和刺激 表現(xiàn)為肌束震顫 常先從小肌群如眼瞼 面部 舌肌開始 逐漸發(fā)展至全身 甚至出現(xiàn)全身肌肉收縮 而后出現(xiàn)肌無力 癱瘓 可因呼吸肌麻痹而死亡 2 煙堿樣癥狀 4 其他癥狀少數(shù)病人可出現(xiàn)上消化道出血 中毒性肝 腎病及心肌損害等 3 中樞神經(jīng)系統(tǒng)癥狀頭痛 頭暈 疲乏 共濟(jì)失調(diào) 煩躁不安 譫妄抽搐和昏迷 特異體征 瞳孔縮小 肌束震顫 分泌增加如多汗 流涎 流淚 肺部羅音 皮膚出現(xiàn)紅斑或水皰等 輔助檢查 3 神經(jīng) 肌電圖檢查 1 全血ChE活性測(cè)定 2 心電圖檢查 2 中度中毒除有明顯的毒蕈堿樣癥狀外 還有煙堿樣癥狀 神志恍惚 血壓升高 血ChE活性為30 50 3 重度中毒除上述表現(xiàn)外 發(fā)生肺水腫 驚厥 昏迷或呼吸麻痹 血ChE活性在30 以下 1 輕度中毒輕度中樞神經(jīng)系統(tǒng)及毒蕈堿樣癥狀 血ChE活性為50 70 病情分度 二 特效解毒劑的應(yīng)用 急救措施 一 盡早徹底清除毒物1 盡快脫離中毒現(xiàn)場(chǎng) 用肥皂水 堿水清洗皮膚 2 口服中毒者立即催吐 洗胃 敵百蟲中毒忌用碳酸氫鈉洗胃 洗胃后用硫酸鈉導(dǎo)瀉 禁用油脂性瀉劑 解救中毒的關(guān)鍵性藥物 阿托品能阻斷毒蕈堿膽堿Ach受體 對(duì)抗Ach對(duì)副交感神經(jīng)和部分中樞神經(jīng)系統(tǒng)的作用 消除或減輕毒蕈堿樣癥狀 對(duì)抗呼吸中樞抑制 但對(duì)煙堿樣癥狀和ChE活性的復(fù)活無作用 1 阿托品 早期 足量 反復(fù)給藥及快速阿托品化而避免阿托品中毒 使用原則 瞳孔散大 口干和皮膚干燥 顏面潮紅 肺部羅音減少或消失 心率增快 阿托品化的特征 如出現(xiàn)瞳孔擴(kuò)大 神志模糊 煩躁不安抽搐昏迷和尿潴留等 提示阿托品中毒 輕度中毒 阿托品0 02 0 03mg kg 次 口服或肌肉注射 2 4小時(shí)后可以重復(fù) 中度中毒 阿托品0 03 0 05mg kg 次 肌肉注射或靜脈注射 每30 60分鐘一次 重度中毒 阿托品0 05 0 1mg kg 次 靜脈注射 10 20分鐘一次 首劑可用0 1 0 2mg kg 具體用法為 目前臨床常用的復(fù)能劑有 氯磷定和解磷定 2 膽堿酯酶復(fù)能劑 輕度中毒 氯磷定和解磷定10 15mg kg 次 肌肉注射 每2 4小時(shí)可重復(fù)1次 中度中毒 15 30mg kg 次 靜脈注射 每2 4小時(shí)可重復(fù)1次 重度中毒 30mg kg 次 靜脈注射 如癥狀無好轉(zhuǎn) 可于30分鐘后重復(fù)1次 劑量減半 以后視病情需要 每2 4小時(shí)1次 氯磷定和解磷定用法 保持呼吸道通暢 缺氧者吸氧維持水 電解質(zhì)及酸堿平衡 應(yīng)用抗生素預(yù)防感染有休克 心律紊亂 心力衰竭 肺水腫時(shí)應(yīng)積極采取相應(yīng)措施糾正 三 對(duì)癥處理 對(duì)藥物治療無效或攝入毒物量極大者 給予血液凈化治療 選用血液灌流或血漿置換 其他療法 此病包括腸原性紫紺癥 硝酸鹽 亞硝酸鹽 磺胺 非那西汀等中毒 高鐵血紅蛋白血癥 攝入大量變質(zhì)青菜或腌漬不久的青菜 取飲含亞硝酸鹽較高的苦井水 服用大量磺胺 非那西汀等類藥物 誤服亞硝酸鹽和含苯胺的化學(xué)藥品或接觸有關(guān)染料等 都可引起中毒 病因 發(fā)病機(jī)制 氧化劑 亞硝酸鹽 使正常血紅蛋白 含二價(jià)鐵 氧化成高鐵血紅蛋白 含三價(jià)鐵 高鐵血紅蛋白沒有攜帶氧的能力 正常不超過0 2 當(dāng)血液中含量高至1 5 時(shí) 皮膚黏膜即出現(xiàn)青紫 輕癥主要是皮膚 黏膜青紫 尤以口唇 口周 甲床明顯 常不伴相應(yīng)的缺氧癥狀 重癥表現(xiàn)為青紫加重 頭暈 乏力 嗜睡 呼吸急促 心率加快 惡心 嘔吐 嚴(yán)重者可有昏迷 驚厥 血壓下降 心律不齊 呼吸衰竭死亡 臨床表現(xiàn) 病人突出的表現(xiàn)是青紫與缺氧不成比例 青菜要保持新鮮 不吃變壞 變質(zhì)的青菜 腌漬青菜要超過一定時(shí)間再吃 用井水在鐵鍋內(nèi)做飯做湯避免時(shí)間過長(zhǎng) 藥品應(yīng)用必須嚴(yán)格按照規(guī)定劑量 化學(xué)制劑或藥品必須標(biāo)明名稱 妥善保管 嚴(yán)防小兒拿到 預(yù)防 治療要及時(shí) 迅速催吐 洗胃 導(dǎo)瀉 1 亞甲藍(lán) 美藍(lán) 輕癥者可口服 每次3 5mg kg 每日3次 重癥者立即以每次1 亞甲籃1 2mg kg 緩慢靜脈注射 1 2小時(shí)癥狀不消或重現(xiàn) 可再重復(fù)注射1次 2 靜脈注入大量維生素C3 對(duì)癥治療4 輸新鮮血或換血 治療 殺鼠藥中毒 又名敵蚜胺或滅鼠靈 是一種高效 劇毒的有機(jī)氟殺蟲 殺鼠農(nóng)藥 氟乙酰胺中毒 毒理 有機(jī)氟殺鼠劑 進(jìn)入體內(nèi)脫胺形成氟乙酸氟乙酸與CoA作用形成氟乙酰輔酶A 阻斷三羧酸循環(huán) 氧化磷酸化不能正常進(jìn)行使中樞神經(jīng)系統(tǒng) 消化系統(tǒng) 心血管系統(tǒng) 糖代謝受影響 1 輕度中毒表現(xiàn)為頭痛 頭暈 視力模糊 黃視 無力 四肢麻木 肢體小抽動(dòng) 口渴 惡心 嘔吐 上腹部燒傷感 腹痛 心動(dòng)過速 體溫降低等 2 中度中毒除上述癥狀外 可有呼吸困難分泌物增多 煩躁不安 肢體間歇性抽搐 血壓降低 心電圖提示輕度心肌損害等 臨床表現(xiàn) 3 重度中毒除上述癥狀外 可發(fā)生驚厥 心律失常 早搏 房室傳導(dǎo)阻滯甚至心室顫動(dòng) 心力衰竭 腸麻痹等 診斷要點(diǎn) 病史 誤服毒物史臨床表現(xiàn)毒物鑒定 一 誤服毒物處理 二 特效解毒劑的應(yīng)用特效解毒劑乙酰胺用量0 1 0 3g kg d 分2 4次靜脈或肉注射 直至病情平穩(wěn)后停藥 無水乙醇5 10ml 稀釋于50 葡萄糖液20 40ml中靜脈注射 急救措施 三 對(duì)癥處理抽搐者靜脈注射苯巴比妥10mg kg 次 或安定0 3 0 5mg kg 次靜脈注射高熱者降溫 腹痛劇烈者可肌肉注射維生素K3或654 2 四 維生素C 能量合劑的應(yīng)用 五 透析療法誤服時(shí)間長(zhǎng) 失去洗胃時(shí)機(jī) 中毒癥狀嚴(yán)重者 毒鼠強(qiáng)中毒 毒鼠強(qiáng)屬急性殺鼠劑 對(duì)人畜有劇毒 1991年 化工部 農(nóng)業(yè)部分別發(fā)文禁止使用 毒鼠強(qiáng)又名沒鼠命 四二四 TEM 化學(xué)名稱為四次甲基二砜四胺 毒理 對(duì)r 氨基丁酸有拮抗作用對(duì)中樞神經(jīng)系統(tǒng)尤其腦干有興奮作用