燒傷病人的護(hù)理ppt課件

燒傷病人的護(hù)理 泌尿外科 1 燒傷的定義 燒傷泛指各種熱力 光源 化學(xué)腐蝕劑 放射性等因素所致 始于皮膚 由表及里的一種損傷 狹義的燒傷指由熱力所引起的組織損傷 2 燒傷引起的病理變化 局部輕度 毛細(xì)血管擴(kuò)張 充血而致 紅腫較重 毛細(xì)血管壁損壞 血漿滲出增多 水皰 嚴(yán)重 損壞達(dá)皮膚全層 甚至骨骼 炭化 全身反應(yīng) 血容量減少 能量不足和負(fù)氮平滑 紅細(xì)胞丟失 免疫功能降低 情緒反應(yīng) 3 燒傷面積的計算 4 5 燒傷深度的判斷 6 7 燒傷層次 8 燒傷圖片 9 10 11 燒傷分度 我國普遍采用三度四分法 即根據(jù)皮膚燒傷的深淺分為淺 度 淺 度 深 度 度 深達(dá)肌肉 骨質(zhì)者仍按 度計算 臨床上為表達(dá)方便 將 度和淺 度稱為淺燒傷 將深 度和 度稱為深燒傷 1 度燒傷 稱紅斑性燒傷 僅傷及表皮淺層 角質(zhì)層 透明層 顆粒層或傷及棘狀層 但發(fā)生層健在 局部發(fā)紅 微腫 灼痛 無水皰 3 5天內(nèi)痊愈 脫細(xì)屑 不留瘢痕 2 度燒傷 又稱水皰性燒傷 淺 度 毀及部分生發(fā)層或真皮乳頭層 傷區(qū)紅 腫 劇痛 出現(xiàn)水皰或表皮與真皮分離 內(nèi)含血漿樣黃色液體 水皰去除后創(chuàng)面鮮紅 濕潤 疼痛更劇 滲出多 如無感染8 14天愈合 其上皮再生依靠殘留的生發(fā)層或毛囊上皮細(xì)胞 愈合后短期內(nèi)可見痕跡或色素沉著 但不留瘢痕 深 度 除表皮 全部真皮乳頭層燒毀外 真皮網(wǎng)狀層部分受累 位于真皮深層的毛囊及汗腺尚有活力 水皰皮破裂或去除腐皮后 創(chuàng)面呈白中透紅 紅白相間或可見細(xì)小栓塞的血管網(wǎng) 創(chuàng)面滲出多 水腫明顯 痛覺遲鈍 拔毛試驗微痛 創(chuàng)面愈合需要經(jīng)過壞死組織清除 脫落或痂皮下愈合的過程 由殘存的毛囊 汗腺水上皮細(xì)胞逐步生長使創(chuàng)面上皮化 一般需要18 24天愈合 可遺留瘢痕增生及攣縮畸形 3 度燒傷 又稱焦痂性燒傷 皮膚表皮及真皮全層被毀 深達(dá)皮下組織 甚至肌肉 骨骼亦損傷 創(chuàng)面上形成的一層壞死組織稱為焦痂 呈蒼白色 黃白色 焦黃或焦黑色 干燥堅硬的焦痂可呈皮革樣 焦痂上可見到已栓塞的皮下靜脈網(wǎng)呈樹枝狀 創(chuàng)面痛覺消失 拔毛試驗易拔出而不感疼痛 燙傷的 度創(chuàng)面可呈蒼白而潮濕 在傷后2 4周焦痂溶解脫落 形成肉芽創(chuàng)面 面積較大的多需植皮方可愈合 且常遺留瘢痕攣縮畸形 12 燒傷嚴(yán)重性分度 輕度燒傷 燒傷面積9 以下中度燒傷 燒傷面積10 29 或 燒傷面積不足10 重度燒傷 燒傷總面積30 49 或 燒傷面積10 19 或 燒傷面積雖不到上述的百分比 但已發(fā)生休克等并發(fā)癥 呼吸道燒傷或有較重的復(fù)合傷 特重?zé)齻?燒傷總面積達(dá)50 以上 或 燒傷面積20 以上 或已有較重的并發(fā)癥 13 燒傷的臨床分期 急性滲出期燒傷后迅速發(fā)生的反應(yīng)為體液滲出和各類炎癥介質(zhì)的釋放 燒傷后48小時內(nèi) 最大的危險是發(fā)生低血容量性休克 故又稱此期為休克期 14 急性感染期 燒傷后完整性和生理屏障被破壞 創(chuàng)面的壞死組織和富含蛋白的滲出液成為致病菌的良好培養(yǎng)基 在深度燒傷區(qū)的周圍還因血栓形成導(dǎo)致局部組織發(fā)生缺血和代謝障礙 使機(jī)體抗感染因子如白細(xì)胞 抗體和抗感染藥物難以達(dá)到創(chuàng)面而不利控制細(xì)菌的繁殖 加以嚴(yán)重?zé)齻?機(jī)體防御能力降低 對致病菌的易感性增加 通常在休克的同時即可并發(fā)局部和全身性感染 15 修復(fù)期 創(chuàng)面修復(fù)過程在創(chuàng)面出現(xiàn)炎癥改變后不久就開始 疤痕可分為疤痕性增生 痛性疤痕 疤痕疙瘩 疤痕畸形等 均可通過功能鍛煉過程而達(dá)到恢復(fù)功能 有些病人還需要作整形手術(shù) 16 臨床表現(xiàn) 以頭 臉 頸 手 四肢等暴露和功能部位居多 燒傷的臨床表現(xiàn)取決于燒傷面積和程度 嚴(yán)重?zé)齻晌＜吧?17 癥狀 1 疼痛 燒傷后病人出現(xiàn)劇烈疼痛 2 休克 嚴(yán)重?zé)齻蟛痪眯妮敵隽考扔忻黠@下降 表現(xiàn)為面色蒼白 呼吸急促 脈搏細(xì)數(shù) 皮膚濕冷 尿量減少等低血容量性休克等癥狀 3 發(fā)熱 大面積燒傷病人可出現(xiàn)體溫升高等反應(yīng) 18 體征 1 燒傷 又稱紅斑燒傷 僅傷及表皮淺層 表現(xiàn)為皮膚紅斑 輕度紅腫 干燥無水皰 局部溫度微高 2 3天內(nèi)癥狀消退 2 淺 燒傷 傷及表皮的生發(fā)層甚至真皮乳頭層 有大小不一的水皰形成 皰壁較薄 內(nèi)含黃色澄清液體 去皰皮后 創(chuàng)面基底潮紅 濕潤 水腫 感覺過敏 局部溫度增高 19 3 深 燒傷 傷及皮膚真皮層 表皮下積薄液或水皰較小 皰壁較厚 去皰皮后 創(chuàng)面消濕 基底蒼白與潮紅相間 痛覺遲鈍 有拔毛痛 局部溫度略低 4 燒傷 傷及皮膚全層 可達(dá)皮下 肌或骨骼 創(chuàng)面無水皰 無彈性 干燥如皮革樣或呈蠟白 焦黃色甚至碳化成焦痂 痂下水腫 痂下創(chuàng)面可見樹枝狀栓塞的血管 5 吸入性燒傷 頭面 頸 口鼻周圍常有深度燒傷的表現(xiàn) 鼻毛燒傷 口鼻有黑色分泌物 有呼吸道刺激癥狀 咳出炭末樣痰 聲音嘶啞 呼吸困難 肺部可聞及哮鳴音 20 燒傷的現(xiàn)場急救及轉(zhuǎn)運(yùn) 迅速脫離熱源搶救生命預(yù)防休克保護(hù)創(chuàng)面快速轉(zhuǎn)運(yùn) 21 燒傷的治療原則 保護(hù)燒傷的部位 防止和清除外源性的污染防治低血容量性休克預(yù)防局部和全身感染促使創(chuàng)面早日愈合 減少疤痕增生防治器官的并發(fā)癥 22 燒傷的液體療法 1 估計補(bǔ)液總量 根據(jù)燒傷早期體液滲出的規(guī)律估計補(bǔ)液總量 國內(nèi)通用按燒傷面積和體重計算補(bǔ)液量和補(bǔ)液方案 1 傷后第一個24小時 每1 燒傷面積 度 度 每公斤體重應(yīng)補(bǔ)充膠體液和電解質(zhì)液共1 5ml 小兒為2 0ml 另加每日生理需水量2000ml 小兒按年齡或體重計算 2 傷后第二個24小時 電解質(zhì)和膠體液為第一個24小時計算量的一半 再加每日生理需水量 3 傷后第三個24小時 視病人病情變化而定在搶救過程中 一時不能獲得血漿時 可用低分子量的血漿代用品 以助擴(kuò)張血管和利尿 總用量不超過1000ml 2 安排補(bǔ)液種類 膠體液和電解質(zhì)液的比例為0 5 1 重度燒傷可改為0 75 0 75 電解質(zhì)溶液應(yīng)首選平衡鹽液 林格液等 并適當(dāng)補(bǔ)充碳酸氫鈉溶液 膠體液首選同型血漿 亦可給全血或血漿代用品 但用量不宜超過1000ml 度燒傷病人應(yīng)輸全血 生理需水量多用5 10 葡萄糖液 3 估算補(bǔ)液速度 輸液速度先快后慢 補(bǔ)液總量的一半應(yīng)在傷后8小時內(nèi)輸入 另一半于以后16小時輸完 23 例如 某病人 體重60Kg 淺 度燒傷 面積為50 傷后第一個24小時補(bǔ)液總量為50 60 1 5 2000 6500 ml 其中膠體液為50 60 0 5 1500 ml 電解質(zhì)液為50 60 1 3000 ml 水分為2000 ml 補(bǔ)液總量的一半3250 ml 在傷后8小時內(nèi)輸入 第二個24小時補(bǔ)液總量為4250 ml 其中膠體液為1500 2 750 ml 電解質(zhì)液為3000 2 1500 ml 水分仍為2000 ml 24 燒傷創(chuàng)面的處理 清創(chuàng)包扎暴露切痂和植皮 25 包扎療法的護(hù)理 小兒燒傷面積超過10 成人燒傷面積超過30 應(yīng)一邊輸液抗休克一邊清創(chuàng) 無休克或休克基本控制者應(yīng)及時清創(chuàng) 方法 用5 碘伏或0 1 新潔爾滅清洗消毒 清除肉眼可見異物 減去脫落皺縮成堆的表皮和水皰 同時判定燒傷深度 創(chuàng)面附上生理鹽水或納米銀創(chuàng)傷貼覆蓋 多層 無菌紗布適當(dāng)加壓包扎 厚度一般在3cm以上 手和各關(guān)節(jié)部位包扎要注意功能位置 第一次敷料更換的時間為48 72小時 更進(jìn)一步判定燒傷的深度后 再決定繼續(xù)包扎或暴露療法 26 淺 燒傷創(chuàng)面繼續(xù)包扎 創(chuàng)面無特殊異味 多數(shù)2 3天更換敷料 絕大部分病人經(jīng)2 3次換藥 創(chuàng)面均可愈合 深 燒傷創(chuàng)面隔日換藥一次 創(chuàng)面愈合時間短則14天 最長25天 平均16天 個別病例創(chuàng)面亦有感染 帶肉芽創(chuàng)面新鮮后用自體刃厚片移植消滅創(chuàng)面 燒傷創(chuàng)面已明顯 界限也清楚 應(yīng)給予暴露不再包扎 創(chuàng)面涂5 碘伏或磺胺嘧啶銀 保持創(chuàng)面干燥 一般在傷后3 5天進(jìn)行消痂植皮 27 暴露療法的護(hù)理 先用1 新潔爾滅清洗創(chuàng)面 洗去異物和脫落的壞死失活組織 但對凝固 干燥與深部組織連接緊密的組織不可強(qiáng)行剝離或切除 對水皰較大 張力較高者3 4d應(yīng)水泡戳孔引流 放盡滲出液 但盡量保留水泡皮膚的完整 經(jīng)清創(chuàng)后的燒傷創(chuàng)面用消毒棉球吸干水分 用紗布卷將美寶濕潤燒傷膏輕輕 均勻涂于創(chuàng)面 涂藥厚度0 5 1mm 面積以覆蓋創(chuàng)面為宜 暴露療法 燈泡烘烤 開始每天換藥2 4次 對會陰部 關(guān)節(jié)活動部位 小兒不能配合者用美寶濕潤燒傷膏輕輕 均勻涂抹 藥棉紗布輕輕包扎 疼痛患者經(jīng)涂藥5 10min后逐漸緩解 換藥時須盡量刮凈原有藥膏 用鑷子紗布卷輕輕刮去腐皮等壞死組織 如有出血可用藥膏外涂止血 28 燒傷全身性感染的觀察 臨床表現(xiàn) 性格的改變 體溫驟升驟降 心率加快 呼吸急促 創(chuàng)面驟變實(shí)驗室檢查血細(xì)胞和紅細(xì)胞比容是否升高 尿比重升高還是降低 血生化檢查是否見血漿蛋白質(zhì)水平異常 血?dú)夥治鼋Y(jié)果是否異常 影像學(xué)檢查是否異常 29 燒傷全身感染的預(yù)防 1 嚴(yán)格消毒隔離制度2 加強(qiáng)觀察和創(chuàng)面護(hù)理3 預(yù)防壓瘡4 加強(qiáng)營養(yǎng)支持護(hù)理 30 護(hù)理診斷 體液不足低效性呼吸型態(tài)焦慮疼痛營養(yǎng)失調(diào) 低于機(jī)體需要量有感染的危險肢體活動障礙知識缺乏 31 護(hù)理 1 一般護(hù)理 接診后立即對燒傷創(chuàng)面進(jìn)行面積和深度估計 檢測生命體征 保證充足睡眠時間 加強(qiáng)飲食營養(yǎng) 2 心里護(hù)理 接診時應(yīng)態(tài)度和藹 親切 給與情感上的理解 支持 詳細(xì)介紹燒傷康復(fù)的注意事項及預(yù)后情況 消除患者的恐懼 擔(dān)憂和疑慮 樹立信心配合治療 同時能保持良好的精神狀態(tài) 以利于早日康復(fù) 32 3 病房管理 保持清潔 創(chuàng)造好的消毒隔離條件 室內(nèi)濕度50 60 溫度