氧氣驅(qū)動(dòng)霧化吸入給藥在PICU的臨床應(yīng)用及護(hù)理.doc

氧氣驅(qū)動(dòng)霧化吸入給藥在PICU的臨床應(yīng)用護(hù)理閔筱蘭 莫祖春 范志華 南寧市婦幼保健院重癥醫(yī)學(xué)科 530011【摘要】氧氣驅(qū)動(dòng)霧化吸入給藥具有操作簡單、藥物吸收快、局部病灶藥物濃度高、安全性好、毒副反應(yīng)小的優(yōu)點(diǎn)已被廣泛應(yīng)用于臨床。利用氧氣驅(qū)動(dòng)吸入給藥的優(yōu)勢，將其運(yùn)用于PICU嬰幼兒各種急危重癥的救治，拓寬了嬰幼兒急救治療用藥的給藥途徑，提高了危急重癥救治成功率，降低了嬰幼兒急救用藥的風(fēng)險(xiǎn)?！娟P(guān)鍵詞】氧氣驅(qū)動(dòng)霧化吸入給藥 嬰幼兒危急重癥 護(hù)理Oxygen drive atomization inhalation in PICU clinical application nursing Min Xiaolan，Mo Zhuchun，F(xiàn)ang Zhihua。ICU，Nanning City Maternal and Child Health Hospital，Nanning，530011，China【Abstract】Oxygen-driven inhalation drug delivery have been widely used clinically since it is simple, rapid drug absorption, high local drug concentration in the lesion, safety, and small side reaction. The advantage of oxygen-driven inhalation is used in the treatment of acute and critically ill patients of PICU infants and young children, to broaden the drugs route of administration in emergency treatment of infants and young children, improve treatment success rate of severe crisis, reduce the infant first aid medication risks.【Key words】oxygen-driven inhalation dosing；infant critical intensive；care氧氣驅(qū)動(dòng)霧化吸入給藥具有操作簡單、藥物吸收快、局部病灶藥物濃度高、安全性好、毒副反應(yīng)小的優(yōu)點(diǎn)已被廣泛應(yīng)用于臨床。我科充分利用氧氣驅(qū)動(dòng)吸入給藥的優(yōu)勢，將其運(yùn)用于嬰幼兒急危重癥的救治，拓寬了嬰幼兒急救治療用藥的給藥途徑，提高了危急重癥救治成功率，降低了嬰幼兒急救用藥的風(fēng)險(xiǎn)?，F(xiàn)將其護(hù)理體會(huì)總結(jié)如下。1氧氣驅(qū)動(dòng)霧化吸入給藥在PICU的臨床應(yīng)用1.1氧氣驅(qū)動(dòng)霧化吸入給藥在喘憋性呼吸困難中的應(yīng)用1.1.1氧氣驅(qū)動(dòng)霧化吸入糖皮質(zhì)激素及支氣管擴(kuò)張劑的臨床應(yīng)用 毛細(xì)支氣管炎常見于2歲以內(nèi)的小兒，尤其是2個(gè)月6個(gè)月以內(nèi)的嬰兒，多因呼吸道合胞病毒感染引起1，病變主要發(fā)生在細(xì)小支氣管，肺泡也可受累。臨床特點(diǎn)為明顯的下呼吸道阻塞，表現(xiàn)為咳嗽、喘憋、呼吸困難、呼吸頻率增快等癥狀。嚴(yán)重者可出現(xiàn)面色蒼白、煩躁不安、口周和口唇發(fā)紺。是嬰兒時(shí)期常見的嚴(yán)重的急性下呼吸道感染。嬰幼兒哮喘中、重度急性發(fā)作時(shí)缺氧、呼吸困難明顯，往往伴有恐懼、煩躁、哭吵不安，心肺負(fù)荷加重，若不及時(shí)控制發(fā)作，很可能發(fā)展為呼衰、心衰，甚至危及生命。針對以上情況，我科根據(jù)嬰幼兒的體重用普米克令舒0.5-1mg加0.5%喘樂寧0.25-1mL用生理鹽水稀釋至2-3mL后氧氣驅(qū)動(dòng)霧化吸入，于5-10min內(nèi)吸完。普米克令舒為第二代糖皮質(zhì)激素布地奈德混懸液，霧化吸入布地奈德可抑制氣道內(nèi)炎性細(xì)胞及介質(zhì)的釋放，從而減弱氣道的高敏反應(yīng)，同時(shí)收縮氣道的血管，減少黏膜水腫及粘液分泌，達(dá)到平喘、改善通氣的效果，以緩解呼吸困難的癥狀2。喘樂寧系腎上腺素能2受體激動(dòng)劑能選擇性的興奮支氣管平滑肌，使氣管平滑肌松弛，抑制炎癥介質(zhì)釋放，增強(qiáng)氣道纖毛的活動(dòng)。同時(shí)吸入以上兩種藥物氣管內(nèi)局部給藥，可使藥物直接作用于呼吸道，迅速達(dá)到擴(kuò)張支氣管、消除水腫、解除呼吸道梗阻的癥狀。在給藥的同時(shí)吸入氧氣，可有效改善缺氧癥狀，防止低氧血癥。1. 1.2氧氣驅(qū)動(dòng)霧化吸入血管活性藥的臨床應(yīng)用對于剛剛拔除氣管導(dǎo)管出現(xiàn)氣道水腫梗阻的患兒，我科常用腎上腺素0.5mg- 1mg稀釋至2-3ml氧氣驅(qū)動(dòng)霧化吸入，5-10min內(nèi)吸完。腎上腺素對、受體均有激活作用，腎上腺素能的刺激興奮作用可松弛氣管平滑肌，腎上腺素能的刺激作用可減輕黏膜水腫而改善氣道梗阻。興奮受體可收縮氣管粘膜小動(dòng)脈，降低支氣管粘膜厚度，從而提高氣道直徑，減輕氣道梗阻3。以氧氣作為動(dòng)力可使藥物播散至下呼吸道，既保證了有效的藥物濃度，又有利于改善缺氧性肺血管收縮，降低肺動(dòng)脈高壓。對于小兒急性喉炎引起的氣道梗阻，我科常用腎上腺素聯(lián)合普米克令舒氧氣驅(qū)動(dòng)霧化吸入，普米克令舒0.5mg/次，腎上腺素0.3mg/次，2次/d。我們對12例急性喉炎伴不同程度的氣道梗阻患兒進(jìn)行搶救運(yùn)用上述方法治療，效果滿意，有效率達(dá)95%。1.2 氧氣驅(qū)動(dòng)霧化吸入祛痰藥物在救治嬰幼兒重癥肺炎中的應(yīng)用 重癥肺炎患兒氧依賴性較強(qiáng)，氧氣驅(qū)動(dòng)霧化吸入能較好地解決其他霧化吸入法中所面臨的缺氧問題。小兒氣管支氣管狹小，軟骨柔軟，缺乏彈力組織，支撐作用不強(qiáng)，粘膜血管豐富，纖毛運(yùn)動(dòng)功能極差，清除能力薄弱，易因感染而充血水腫，分泌物增加，導(dǎo)致呼吸道阻塞4。我們常用鹽酸氨溴索5-10mg加生理鹽水至2mL，用氧氣驅(qū)動(dòng)霧化吸入，5-10min內(nèi)吸完，2次/d。鹽酸氨溴索作用于氣道分泌細(xì)胞，改變分泌物的漿液比例，降低粘液粘度，激活纖毛運(yùn)動(dòng)功能，減少粘液滯留，有利于痰液的排出；同時(shí)能促進(jìn)肺泡表面活性物質(zhì)的合成和分泌，降低肺泡表面張力，改善肺通氣和呼吸功能，松弛氣管和支氣管平滑肌，通暢氣道，鹽酸氨溴索還能使抗生素在肺組織濃度升高，增強(qiáng)殺菌能力，縮短治療時(shí)間，減少菌群失調(diào)和耐藥株的產(chǎn)生。1.3、氧氣驅(qū)動(dòng)霧化吸入利多卡因在氣管插管中的應(yīng)用氣管插管是臨床麻醉、急癥搶救和重癥治療的重要技術(shù)之一，是成功有效地進(jìn)行機(jī)械通氣的前提。利用表面麻醉輔助靜脈用藥行保留自主呼吸氣管插管是縮短氣管插管時(shí)間，提高插管的成功率的一種較為安全有效的方法。方法：2%的利多卡因10mg/kg加生理鹽水稀釋至5mL，氧氣驅(qū)動(dòng)霧化吸入2 min，同時(shí)給予咪噠唑侖0.2mg/kg，靜脈注射，咪唑安定能緩解患者緊張焦慮情緒、消除記憶、預(yù)防局麻藥毒性反應(yīng)。利多卡因可將表面麻醉劑吸入咽喉、氣管、支氣管，避免器械刺激引起的迷走神經(jīng)反射，能更有效地抑制氣道反射，使小兒氣管插管能快速順利完成，患兒的血流動(dòng)力學(xué)更趨平穩(wěn)。我科應(yīng)用氧氣驅(qū)動(dòng)霧化吸入利多卡因在氣管插管中共15例，效果良好，患兒血流動(dòng)力學(xué)無明顯改變。1.4 氧氣驅(qū)動(dòng)霧化吸入硝酸甘油在先天性心臟病肺動(dòng)脈高壓治療中的應(yīng)用先天性心臟病（簡稱先心?。┦切簳r(shí)期最常見的心血管疾病，發(fā)病率約占全部活產(chǎn)嬰兒的78，據(jù)此估計(jì)我國每年新出生的先心病患兒高達(dá)15萬，占嬰兒畸形死亡率的50以上。肺動(dòng)脈高壓是先天性心臟病常見的并發(fā)癥。先天性心臟病合并肺動(dòng)脈高壓急性發(fā)作主要表現(xiàn)為氣促、心悸和乏力，甚至出現(xiàn)口唇青紫。我科常用氧氣驅(qū)動(dòng)霧化吸入硝酸甘油20g/kg次，一日兩次。霧化吸入硝酸甘油通過呼吸道局部的彌散作用，可使硝酸甘油在局部肺組織的濃度高于同等劑量靜脈用藥，局部肺循環(huán)中的高濃度硝酸甘油釋放一氧化氮降低肺動(dòng)脈收縮壓、舒張壓、平均動(dòng)脈壓，同時(shí)也可降低肺血管阻力指數(shù)。但不會(huì)影響血流動(dòng)力學(xué)參數(shù)，如心率、體循環(huán)收縮壓、舒張壓和平均動(dòng)脈壓等，對肺毛細(xì)血管楔壓和全身血管阻力指數(shù)也不會(huì)受到影響5。2 護(hù)理2.1心理護(hù)理 操作前向能配合的患兒講解氧氣驅(qū)動(dòng)霧化吸入的目的、操作方法及有關(guān)注意事項(xiàng)，使用鼓勵(lì)、親切的言語激勵(lì)患兒較好的配合完成霧化治療。可使用顏色鮮艷、造型可愛的卡通噴霧器轉(zhuǎn)移其注意力，消除患兒緊張、恐懼、厭煩心理，達(dá)到配合治療的目的。2.2環(huán)境要求 氧氣驅(qū)動(dòng)霧化治療時(shí)應(yīng)空氣流通，減少空氣中彌散的藥液潴溜，降低同室其他患兒及醫(yī)護(hù)人員被動(dòng)吸藥的風(fēng)險(xiǎn)。同時(shí)需保證適宜的氣霧溫度，以防寒冷的氣霧吸入引起小氣管痙攣，使喘息加重致通氣不足，一般為22-26為宜。2.3體位選擇 霧化吸入時(shí)，能配合的患兒最好取坐位，嘴包緊含嘴，做深吸氣動(dòng)作后暫停幾秒，爾后慢慢呼氣以利于吸入藥液沉積到終末細(xì)支氣管及肺泡內(nèi)。小嬰兒通常使用半臥位或坐位，略抬頭，使氣道打開，操作者一手托住患兒枕部，另一手持氧氣霧化面罩緊扣口鼻部，讓患兒充分吸入氣霧。對于意識模糊、呼吸無力者，可采取床頭抬高30度，側(cè)臥位，使膈肌下降，增大氣體交換量，提高呼吸深度，有利于霧滴在終末支氣管沉降6。2.4 氣道護(hù)理 霧化吸入前評估患兒呼吸道情況，對痰音明顯、口鼻腔分泌物較多的嬰兒，給予吸痰，清除口鼻腔及氣道內(nèi)分泌物。使氣道通暢，藥液微粒容易進(jìn)入病變部位，增加肺內(nèi)藥液沉積量 。霧化后特別是吸入祛痰藥物后，應(yīng)對患兒進(jìn)行胸部物理治療，即通過震蕩或體位引流，使痰液進(jìn)入主支氣管內(nèi)，隨著咳痰運(yùn)動(dòng)或吸痰護(hù)理，將痰液排出。護(hù)士通過觀察痰的顏色和量的變化，為診斷和治療提供可靠的依據(jù)。2.5氧氣驅(qū)動(dòng)霧化吸入氧流量的調(diào)節(jié) 藥液霧滴大小直接影響藥物到達(dá)到和沉積的部位，直徑520m的霧滴主要沉積在上呼吸道，直徑15m的霧滴可沉積在細(xì)支氣管及肺泡 。氧氣濕化瓶內(nèi)不宜加蒸餾水，保持干燥，以免霧化時(shí)濕化液隨氧氣進(jìn)入霧化器稀釋了藥液，同時(shí)使藥霧微粒直徑增大。先連接霧化器，然后再調(diào)節(jié)流量。一般流量以68 L/min為宜，流量過小，則霧量小，影響藥物的吸入及彌散；流量過大則會(huì)導(dǎo)致患者咽部不適。另應(yīng)根據(jù)治療的目的、病變部位進(jìn)行調(diào)節(jié)氧流量，應(yīng)用于上呼吸道的感染、黏膜麻醉、止血、祛痰、氣道梗阻氧流量可適當(dāng)調(diào)小點(diǎn)，一般為4-5L/min即可達(dá)到我們的治療目的。針對下呼道的病變?nèi)缑?xì)支氣管炎、哮喘、使用血管活性藥物硝酸甘油等則需將氧流量開至6-8L/min，使藥液霧滴沉積在細(xì)支氣管及肺泡達(dá)到治療的作用7。 2.6霧化時(shí)間安排 支氣管哮喘是由多種細(xì)胞(如嗜酸性粒細(xì)胞、肥大細(xì)胞、T淋巴細(xì)胞、中性粒細(xì)胞及氣道上皮細(xì)胞等)和細(xì)胞組分共同參與的氣道慢性炎癥性疾患。這種慢性炎癥導(dǎo)致氣道高反應(yīng)性，當(dāng)接觸多種刺激因素時(shí)，發(fā)生氣道阻塞和氣流受限出現(xiàn)反復(fù)發(fā)作的喘息、氣促、胸悶、咳嗽等癥狀，常在夜間和(或)清晨發(fā)作或加劇8。對于毛細(xì)支氣管炎主要是由呼吸道合胞病毒感染所致，其炎癥反應(yīng)與哮喘時(shí)炎癥反應(yīng)很相似，包括氣道淋巴細(xì)胞和嗜酸性細(xì)胞的浸潤及氣道阻塞介質(zhì)的釋放等。毛細(xì)支氣管炎的一個(gè)特征性表現(xiàn)是晨起氣吼明顯，其原因與夜間皮質(zhì)醇、腎上腺素、血漿環(huán)酸腺苷水平下降有關(guān)，特別在04:00-6:00最低，支氣管易處于痙攣狀態(tài)，夜間受體功能下降、膽堿能神經(jīng)張力增高、呼吸道阻力增加，氣道炎癥在夜間加強(qiáng)。因此，將氧氣驅(qū)動(dòng)霧化吸入時(shí)間安排在凌晨進(jìn)行能有效地緩解支氣管痙攣，減輕氣道炎癥，使患兒咳嗽、喘憋、肺部哮鳴音的消失時(shí)間縮短，從而改善缺氧，減少心力衰竭的發(fā)生9 。由于霧化吸入時(shí)有可能刺激迷走神經(jīng)引起惡心反射，所以不能在進(jìn)食后進(jìn)行霧化吸入。PICU常規(guī)的霧化吸人時(shí)間定為早上 6點(diǎn)和下午 2點(diǎn) ，每天三次的加晚上 8點(diǎn)一次。治療時(shí)由護(hù)理人員不可離開患兒身邊，應(yīng)密切觀察病情變化，避免嘔吐而致誤。 2.7霧化藥量的選擇 嬰幼兒的霧化藥液量以 3 m1最好，用 6 Lmin氧流量可在 10 min內(nèi)做完，藥量絕不能超出 5 m1，是指所有的藥液和稀釋用的蒸餾水加在一起的總液量。因此 ，如果藥液量已至 3 ml，可以直接做而不再加用生理鹽水 。 2.8做好不良反應(yīng)的預(yù)防 經(jīng)霧化吸入給藥，有部分藥物會(huì)滯留于口鼻咽部或大氣道 ，若是用面罩霧化，有部分會(huì)沉積于面部皮膚。每次霧化完畢后，應(yīng)加強(qiáng)口腔護(hù)理，尤其是使用了激素類藥物后，應(yīng)立即用清水清洗面部、反復(fù)漱口，以減少副反應(yīng)的發(fā)生。對于吸入激素時(shí)間較長的病人，可用2%的碳酸氫鈉漱口或口腔護(hù)理，以降低真菌的感染機(jī)率。因此，霧化后要加強(qiáng)面部和口鼻腔的清潔，減少藥物殘留。 參 考 文 獻(xiàn)1彭聰。硫酸沙丁胺醇氧氣驅(qū)動(dòng)霧化吸入治療毛細(xì)支氣管炎的觀察及護(hù)理J。護(hù)理研究，2005，19（6A）：993。2Matthew EE，Curtis PD，Mclain BI，et al。Nebulized bude-sonide versus oral steroid in severe exacerbaftions of childhood asthma。Acta paediatr，1999，88（8）：841-843。3張立明，李永珍。吸入腎上腺素降低呼吸道合胞病毒毛細(xì)支氣管氣道阻塞的藥理機(jī)制J。國外醫(yī)學(xué)婦幼保健分冊，2001，12。4楊錫強(qiáng)，易著文。兒科學(xué)M。第6版，北京：人民衛(wèi)生出版社，2005 ：302。5Goyal P,Kiran U,Chauhan S,et al.Efficacy of nitroglycerin inhalation in reducing pulmonary arterial hypertension in children with congenital heart disease.Br J Anaesth,2006,97(2):208-214.6徐梅，高頻射流