西醫(yī)內(nèi)科學(xué)提綱+題目.doc

第一篇 呼吸系統(tǒng)疾病 第二章 慢性阻塞性肺病慢性阻塞性肺病COPD：一種具有氣流受限不完全可逆的肺部的疾病。慢性支氣管和肺氣腫是最常見(jiàn)病因，氣道阻塞和氣流受限是最重要的病理生理改變。嚴(yán)重程度的分級(jí)標(biāo)準(zhǔn)： 分 級(jí) 特 征 級(jí)（輕度） FEV1/FVC70%，F(xiàn)EV180%預(yù)計(jì)值 級(jí)（中度） 50%FEV180%預(yù)計(jì)值 級(jí)（重度） 30%FEV150%預(yù)計(jì)值 級(jí)（極重度）FEV130%預(yù)計(jì)值，或FEV150%預(yù)計(jì)值伴有慢性呼吸衰竭1、 慢性支氣管炎1、概念：簡(jiǎn)稱慢支，是指氣管、支氣管黏膜及其周?chē)M織的慢性非特異性炎癥。2、病因及發(fā)病機(jī)制：吸煙：是最主要的病因?？諝馕廴荆褐苯哟碳ぶ夤莛つ?。呼吸道感染：呼吸道病毒或細(xì)菌感染是慢支發(fā)病發(fā)展的重要因素。其他：冷空氣刺激；過(guò)敏反應(yīng)；機(jī)體內(nèi)在因素：自主神經(jīng)功能失調(diào)；呼吸道防御功能下降；營(yíng)養(yǎng)因素；遺傳因素。3、病理：v 早期：支氣管黏膜上皮細(xì)胞變性、壞死、增生及鱗狀上皮化生，纖毛變短、粘連、倒伏、參差不齊或脫落，杯狀細(xì)胞增生肥大，黏液腺分泌亢進(jìn)；粘膜下炎性細(xì)胞浸潤(rùn)，毛細(xì)血管充血、水腫并逐漸蔓延至周?chē)M織。v 晚期：支氣管平滑肌和氣管周?chē)w維組織增生，肺小動(dòng)脈壁硬化，軟骨退變、骨化，管腔狹窄或局部擴(kuò)張、彈性減退，進(jìn)而發(fā)生阻塞性肺氣腫和間質(zhì)纖維化。4、病理生理：v 早期多為小氣道病變，肺功能大多正常；v 炎癥進(jìn)一步蔓延，氣道阻力增加，F(xiàn)EV1、PEF下降；殘氣量輕度增加但FVC正常。再進(jìn)一步則發(fā)展為COPD。5、 臨床表現(xiàn)癥狀：咳嗽 (早晨較重，夜間陣咳及咳痰)；咯痰（晨間為多，多為白色粘痰，合并感染時(shí)色質(zhì)量可改變）；喘息（隨病情進(jìn)展出現(xiàn)）并伴有哮鳴音。體征：v 早期可無(wú)陽(yáng)性體征。v 急性發(fā)作期時(shí)，可在肺底部聽(tīng)到干、濕性羅音。v 后期合并肺氣腫時(shí)有相應(yīng)體征。臨床分型：?jiǎn)渭冃停嚎人?、咳痰不伴喘息。喘息型：咳嗽、咳痰伴喘息、哮鳴音。分期：急性發(fā)作期：1周內(nèi)出現(xiàn)上述癥狀或加重。慢性遷延期：上述癥狀反復(fù)出現(xiàn)，遷延超過(guò)1個(gè)月以上。臨床緩解期：經(jīng)治療或自然緩解，癥狀基本消失或偶有輕微咳嗽和少量痰液，保持2個(gè)月以上。8、實(shí)驗(yàn)室檢查：X線檢查、呼吸功能檢查、血常規(guī)、痰液檢查。9、 并發(fā)癥：阻塞性肺氣腫、支氣管肺炎、支氣管擴(kuò)張10、 診斷：臨床上有慢性或反復(fù)發(fā)作的咳嗽、咳痰或伴喘息，每年發(fā)病至少持續(xù)3個(gè)月，并連續(xù)兩年或以上者，在排除其他心肺疾患后。或持續(xù)不足3個(gè)月但有明確客觀的檢查依據(jù)10、鑒別診斷：n 肺結(jié)核：結(jié)核中毒癥狀；X線檢查發(fā)現(xiàn)病灶；痰結(jié)核菌陽(yáng)性。老年結(jié)核不易鑒別。n 支氣管哮喘：發(fā)病年齡、表現(xiàn)、X線等。n 支氣管擴(kuò)張：病史、發(fā)病特點(diǎn)、影像學(xué)資料n 肺癌：影像學(xué)資料、細(xì)胞學(xué)檢查、纖支鏡檢查等n 其他原因所致的慢性咳嗽11、治療急性期和慢性遷延期：抗感染；祛痰鎮(zhèn)咳；解痙平喘；對(duì)癥治療。 緩解期：免疫調(diào)節(jié)劑抗感染和減復(fù)發(fā) 預(yù)防-戒煙第2節(jié) 阻塞性肺氣腫1、概念：肺氣腫是指終末細(xì)支氣管遠(yuǎn)端（呼吸細(xì)支氣管、肺泡管、肺泡囊和肺胞）的氣腔彈性減退，過(guò)度膨脹、充氣和肺容積增大，同時(shí)伴有氣道周?chē)闻荼诘钠茐?。（引起慢支的各種因素）。病因同慢支。2、發(fā)病機(jī)制：支氣管慢性炎癥狹窄阻塞肺泡過(guò)度充氣肺泡壁毛細(xì)血管受壓血供減少營(yíng)養(yǎng)障礙肺泡壁彈性減退慢性炎癥破壞小支氣管壁軟骨，失去支架作用阻礙氣體排除肺泡內(nèi)氣體過(guò)多肺部炎癥白細(xì)胞、巨噬細(xì)胞釋放蛋白分解酶損害肺泡肺泡融合為肺大皰3、病理：肺體積顯著膨大，肺組織柔軟而彈性差；肺泡擴(kuò)張、間隔狹窄，肺泡孔擴(kuò)大，合成囊腔；肺毛細(xì)血管減少4、病理生理：早期用力呼氣量FEV1、肺活量VC降低，殘氣量RV升高，進(jìn)一步，氣阻增加、氣流受限成COPD，出現(xiàn)換氣功能障礙。O2下降、CO2上升，發(fā)生低氧血癥和高碳酸血癥，呼吸衰竭5、臨床表現(xiàn)n 癥狀：慢支癥狀（咳嗽、咳痰）+逐漸加重的呼吸困難；胸悶氣急加重，甚見(jiàn)呼吸衰竭癥狀。n 體征：肺氣腫征 視（桶狀胸、呼吸運(yùn)動(dòng)減弱）； 觸（觸覺(jué)語(yǔ)顫減弱或消失）； 叩（過(guò)清音、心濁音界縮小或叩不出、肺下界和肝濁音界下移）； 聽(tīng)（呼吸音減弱、呼氣延長(zhǎng)、心音遙遠(yuǎn)）。 感染時(shí)可聞雙肺干濕性羅音。后期可見(jiàn)肺心病右心衰竭表現(xiàn)。6、 實(shí)驗(yàn)室檢查：XCT肺功能檢查、動(dòng)脈血?dú)夥治?、 治療目的：阻止病情發(fā)展；保持適當(dāng)?shù)姆喂δ?；改善活?dòng)能力，提高生存質(zhì)量。8、治療方法：停止吸煙、控制職業(yè)病或環(huán)境污染，抗生素、支氣管擴(kuò)張劑、祛痰藥、氧療、康復(fù)治療、肺減容術(shù)、其他第四章支氣管哮喘1、是由嗜酸性粒細(xì)胞、肥大細(xì)胞、淋巴細(xì)胞等多種炎癥細(xì)胞介導(dǎo)的氣道慢性炎癥。2、病因：變態(tài)反應(yīng)、氣道炎癥、神經(jīng)受體失衡學(xué)說(shuō)、其他機(jī)制3、病理：大量嗜酸性粒細(xì)胞在氣道內(nèi)的浸潤(rùn)4、臨床表現(xiàn)：癥狀：咳嗽、喘息、呼吸困難、胸悶、咳痰 （非典型）典型表現(xiàn)：反復(fù)發(fā)作的呼氣性呼吸困難 5、輔助檢查：血液檢查、痰液檢查、呼吸功能、免疫學(xué)檢測(cè)、胸部X、動(dòng)脈血?dú)夥治?6、診斷一、診斷：反復(fù)發(fā)作性喘息、彌漫性肺部哮鳴音和氣道阻塞可逆性二、鑒別1心源性哮喘：左心衰竭引起的肺血管外液體量過(guò)渡增多甚至滲入肺泡而產(chǎn)生的哮喘。多有高血壓，冠狀動(dòng)脈粥樣硬化性心臟病、風(fēng)濕性心臟病和二尖瓣狹窄等病史和體征。陣發(fā)性咳嗽，?？瘸龇奂t色泡沫痰，兩肺可聞廣泛的濕啰音和哮鳴音，左心界擴(kuò)大，心率增快,心尖部可聞及奔馬律。病情允許可作胸部X線檢查時(shí)，可見(jiàn)心臟增大，肺淤血征?？上茸⑸浒辈鑹A緩解癥狀。忌用腎上腺素或嗎啡，以免造成危險(xiǎn)。 2喘息型慢性支氣管炎多見(jiàn)于中老年人，有慢性咳嗽史，喘息長(zhǎng)年存在，有加重期。有肺氣腫體征，兩肺可聞及水泡音。 3支氣管肺癌中心型肺癌致支氣管狹窄伴感染或類癌綜合征時(shí)，可出現(xiàn)喘鳴或哮喘樣呼吸困難。肺癌的呼吸困難及喘鳴癥狀進(jìn)行性加重，常無(wú)誘因，咳嗽可有血痰，痰中可找到癌細(xì)胞。胸部X線攝片、CT或MRI檢查或纖支鏡檢查?？擅鞔_診斷。 4肺嗜酸性粒細(xì)胞浸潤(rùn)癥7、治療：消除病因、控制急性發(fā)作、重喘（氧療與輔助通氣、解痙平喘受體激動(dòng)劑，氨茶堿，抗膽堿藥、抗生素的使用、糖皮質(zhì)激素：可選用潑尼松、琥珀酸氫化可的松、甲基潑尼松琥珀酸鈉、其他：對(duì)癥處理。）、緩解期（體育鍛煉）第五章呼吸衰竭1、概念：外呼吸道功能?chē)?yán)重障礙，不能進(jìn)行有效的氣體交換，導(dǎo)致缺氧（或）伴二氧化碳潴留，而引起一系列生理功能和代謝紊亂的臨床綜合征。2、分類：急性呼吸衰竭：原來(lái)肺功能正常，由于突發(fā)原因，如溺水、電擊、外傷、藥物中毒或物理化學(xué)因素刺激以及急性呼吸窘迫綜合征等，導(dǎo)致突然發(fā)生呼吸衰竭。慢性呼吸衰竭主要是指在原有慢性阻塞性肺病等的肺部疾病的基礎(chǔ)上，呼吸功能障礙逐步加重而引起的缺氧和二氧化碳潴留。3、病因：支氣管、肺疾??；神經(jīng)肌肉疾??；胸廓病變4、發(fā)病機(jī)制：缺氧和二氧化碳潴留的發(fā)生l 肺泡通氣不足：靜息時(shí)，肺泡通氣量（VA）約4L/min，肺泡通氣量減少，則肺泡氧分壓下降，CO2分壓上升l 通氣/血流比例失調(diào)：正常每分鐘肺泡通氣量（V）為4L，肺毛細(xì)血管總血流量（Q）為5L，兩者之比為0.8，不管是增大，還是減少均會(huì)產(chǎn)生缺O(jiān)2，較少產(chǎn)生CO2潴留l 彌散障礙：肺泡毛細(xì)血管膜病變，氧合問(wèn)題l 氧耗量增大5、臨床表現(xiàn)： 呼吸困難、發(fā)紺、精神神經(jīng)癥狀、血液循環(huán)系統(tǒng)、消化和泌尿系統(tǒng)癥狀、其他：球結(jié)膜水腫6、 輔助檢查：血?dú)夥治?、二氧化碳結(jié)合力、線7、 治療建立通暢氣道 、合理氧療 、增加有效肺泡通氣量 、糾正酸堿平衡失調(diào)和電解質(zhì)紊亂 、抗感染治療 、糖皮質(zhì)激素的應(yīng)用、防止消化道出血、防止休克第六章 肺炎1、指包括終末氣道、肺泡腔及肺間質(zhì)等在內(nèi)的肺實(shí)質(zhì)的急性炎癥。按解剖學(xué)分類，肺炎可分為大葉性（肺泡性）、小葉性（支氣管性）、間質(zhì)性肺炎2、病理：（四期）v 充血期：肺泡壁毛細(xì)血管擴(kuò)張v 紅色肝變期：肺泡腔內(nèi)充滿大量紅細(xì)胞v 灰色肝變期：毛細(xì)血管狹窄或閉塞，腔內(nèi)充滿白細(xì)胞、吞噬細(xì)胞 v 消散期：炎癥逐漸消散，肺泡內(nèi)重新充氣3、臨床表現(xiàn)v 癥狀：寒戰(zhàn)、高熱；咳嗽、咳痰；胸痛；呼吸困難；少數(shù)有胃腸道癥狀。v 體征：呈急性熱病容，呼吸淺速，面頰緋紅，皮膚灼熱，部分有鼻翼煽動(dòng)，口唇單純皰疹。 早期：肺部體征無(wú)明顯異常，或僅有少量濕羅音、呼吸音減低及胸膜摩擦音 肺實(shí)變體征：患側(cè)呼吸運(yùn)動(dòng)減弱，觸覺(jué)語(yǔ)顫增強(qiáng)，叩診濁音，聽(tīng)診呼吸音減低或消失 消散期：可聞及濕羅音 重癥：休克、敗血癥、心功能不全、累及腦膜出現(xiàn)頸抵抗及病理性反射4、并發(fā)癥：感染性休克、胸膜炎及膿胸、心肌炎5、實(shí)驗(yàn)室檢查血常規(guī)：細(xì)菌引起的肺炎白細(xì)胞總數(shù)升高，中性比例升高，核左移，中毒顆粒。6、診斷：確診有賴于病原菌檢測(cè)7、治療：v 一般治療：臥床休息；多飲水、食用易消化的食物；高熱、食欲不振者應(yīng)靜脈補(bǔ)液；補(bǔ)充蛋白質(zhì)、熱量、維生素；密切觀察生命體征、防止休克。v 對(duì)癥治療：降溫；吸氧；化痰、止咳；鎮(zhèn)痛；改善消化道癥狀；禁用抑制呼吸的鎮(zhèn)靜藥物。v 抗菌藥物治療：一經(jīng)診斷即應(yīng)予抗生素治療。治療肺炎球菌肺炎時(shí)，首選青霉素G。v 感染性休克的治療：補(bǔ)充血容量；糾正水、電解質(zhì)和酸堿平衡紊亂；糖皮質(zhì)激素的應(yīng)用；血管活性藥物的應(yīng)用；控制感染防；治心腎功能不全心力衰竭1、 概述：心力衰竭又稱充血性心力衰竭(CHF)，是各種心臟疾病導(dǎo)致心功能不全的一種綜合征。2、基本病因一.原發(fā)性心肌損害 1）缺血性心肌損害：冠心病特別是心肌梗死是引起心力衰竭的最常見(jiàn)的原因之一。2）心肌炎和心肌?。阂圆《拘孕募⊙准霸l(fā)性擴(kuò)張型心肌病最常見(jiàn)。3）心肌代謝障礙性疾病二.心臟負(fù)荷異常1）壓力負(fù)荷（后負(fù)荷）過(guò)重：如高血壓、主動(dòng)脈瓣狹窄、肺動(dòng)脈高壓、肺動(dòng)脈瓣狹窄等；2）容量負(fù)荷（前負(fù)荷）過(guò)重：主要有三種情況：一是心臟瓣膜關(guān)閉不全，血液反流，；二是左、右心或動(dòng)靜脈分流性先天性心血管病，；三是伴有全身血容量增多或循環(huán)血量增多的疾病。3）前負(fù)荷不足：見(jiàn)于二尖瓣狹窄、三尖瓣狹窄、限制型心肌病、心包疾病所致的急性心包填塞或慢性心包縮窄等。3、病理生理一、血液流變學(xué)改變1) 每搏量(SV)及心輸出量(CO)減少激活神經(jīng)內(nèi)分泌系統(tǒng)外周阻力增高加重后負(fù)荷減少SV和CO2) 左室順應(yīng)性下降殘余血量增多左室舒張末期壓力及PCWP升高肺靜脈壓升高肺淤血.肺水腫2、 神經(jīng)體液機(jī)制 心排血量不足時(shí)，新房壓力增高，神經(jīng)體液機(jī)制進(jìn)行代償。1）交感神經(jīng)-腎上腺系統(tǒng)激活 心力衰竭患者血漿中去甲腎上腺素水平升高，增強(qiáng)心肌收縮力，提高心率，以增加新排血量。但周?chē)苁湛s，增加心臟后負(fù)荷，增加心肌耗氧量。2）腎素血管緊張素醛固酮系統(tǒng)（RASS）腎血流量減低，RAAS被激活。心縮增強(qiáng)，周?chē)苁湛s，調(diào)節(jié)血流再分配；促進(jìn)醛固酮分泌， 鈉水潴留，增加前負(fù)荷.3）鈉利尿肽心鈉素(ANP)增多排鈉利尿4）血管加壓素(抗利尿激素，ADH)心衰縮血管、抗利尿、增加血容量前負(fù)荷增加、稀釋性低鈉血癥、水腫5）緩激肽產(chǎn)生NO 擴(kuò)血管三、心肌重構(gòu) 在心力衰竭的過(guò)程中，神經(jīng)-內(nèi)分泌的過(guò)度激活引起心臟的功能改變和心肌細(xì)胞分子生物學(xué)的改變，心肌細(xì)胞的代謝、基因表達(dá)以及蛋白質(zhì)合成發(fā)生變化，導(dǎo)致心肌肥厚、心肌細(xì)胞壞死和凋亡，形成心室重塑，使心衰不斷惡化，最終導(dǎo)致心衰患者的死亡。4、 臨床類型一、按心力衰竭發(fā)展速度的快慢分類：分為急性和慢性心力衰竭二、按心力衰竭發(fā)生的部位分類：分為左心、右心和全心衰竭三、按收縮及舒張功能障礙分類：分為收縮性心力衰竭和舒張性心力衰竭 5、NYHA心功能分級(jí)：按照患者自覺(jué)的活動(dòng)能力而將其分為四級(jí):級(jí)：體力活動(dòng)不受限制，一般體力活動(dòng)不引起乏力、心悸、氣促或心絞痛等癥狀，亦稱心功能代償期。級(jí)：體力活動(dòng)受到輕度的限制，休息時(shí)無(wú)自覺(jué)癥狀，但日常一般活動(dòng)下即可引起上述癥狀，亦稱度或輕度心力衰竭。級(jí)： 體力活動(dòng)明顯受限制，休息時(shí)無(wú)癥狀，但低于日常活動(dòng)量即可引起上述癥狀，亦稱度或中度心力衰竭。級(jí)：不能無(wú)癥狀地從事任何體力活動(dòng)，休息時(shí)亦有癥狀，任何體力活動(dòng)后都加重不適，亦稱度或重度心力衰竭。6、 慢性心力衰竭 臨床表現(xiàn)一、左心衰竭-以肺淤血及心排血量降低表現(xiàn)為主1）癥狀1.呼吸困難：（1）勞力性呼吸困難（2）端坐呼吸（3）夜間陣發(fā)性呼吸困難-心源性哮喘2.咳嗽、咳痰、喀血3.其他：乏力、疲倦、頭暈、心慌。2）體征1. 肺部體征：兩肺部可聞及濕性啰音2.心臟體征：心臟固有體征，還有心臟擴(kuò)大、心率加快、肺動(dòng)脈瓣P(guān)2亢進(jìn)、舒張期奔馬律、交替脈。二、右心衰竭-以體循環(huán)淤血的表現(xiàn)為主1）癥狀 腹脹、食欲不振、惡心、嘔吐、肝區(qū)脹痛、少尿等。2） 體征 1.心臟體征 基礎(chǔ)體征，右室擴(kuò)大形成三尖瓣關(guān)閉不全雜音 2.頸靜脈怒張或肝頸靜脈回流征陽(yáng)性 3.肝臟腫大 4.下垂部位凹陷性水腫 5.胸水或者腹水。 6.紫紺7、輔助檢查：X線檢查、心電圖、超聲心動(dòng)圖、放射性核素檢查、血流動(dòng)力學(xué)8、診斷與鑒別診斷診斷：有明確的器質(zhì)性心臟病病史，結(jié)合癥狀、體征、實(shí)驗(yàn)室檢查及其他檢查可做出診斷鑒別診斷：右心衰竭與心包積液、縮窄性心包炎、肝硬化等引起的水腫和腹水相鑒別 肝源性 腹水為主 腎 性 晨起顏面水腫為主 心源性 午后重力性雙下肢腫 心包性 頸靜脈充盈，靜脈壓升高，腹水為主 營(yíng)養(yǎng)性 全身水腫 9、治療原則和目的 采取長(zhǎng)期的綜合治療，包括病因治療，調(diào)節(jié)心力衰竭的代償機(jī)制，減少神經(jīng)體液因子的過(guò)度激活；提高運(yùn)動(dòng)耐量，改善生活質(zhì)量；阻止或延緩心室重塑；降低死亡率。 10、急性肺水腫（急性心衰的主要表現(xiàn)）臨床表現(xiàn)癥狀：突發(fā)嚴(yán)重呼吸困難，呼吸急促，30-40次/分，強(qiáng)迫端坐位、頻繁咳嗽，咳粉紅色泡沫樣痰。面色灰白、發(fā)紺、煩躁大汗，同時(shí)重者腦缺氧而神志模糊。體征：雙肺滿布濕性啰音和哮鳴音，心尖部第一心音減弱，頻率快，同時(shí)有舒張?jiān)缙诘?心音構(gòu)成奔馬律，肺動(dòng)脈瓣第二心音亢進(jìn)。急性肺水腫搶救措施。坐位，雙腿下垂、吸氧、4-6L/分、嗎啡、利尿、血管擴(kuò)張劑、洋地黃類藥物、茶堿類 第一節(jié)心律失常1、概念：是指心臟沖動(dòng)的起源、頻率、節(jié)律、傳導(dǎo)速度和傳導(dǎo)順序等異常。2、發(fā)病機(jī)制:自律性增高、異常自律性與觸發(fā)活動(dòng)致沖動(dòng)形成的異常，折返激動(dòng)、傳導(dǎo)障礙致沖動(dòng)傳導(dǎo)異常第二節(jié)過(guò)早搏動(dòng)1、又稱期前收縮，簡(jiǎn)稱早搏，是指起源于竇房結(jié)以外的異位起搏點(diǎn)過(guò)早發(fā)出的激動(dòng)的心臟搏動(dòng)。2、臨床表現(xiàn)：癥狀：輕者可無(wú)癥狀或僅有心悸或心跳暫停感、頭暈等癥狀。 可誘發(fā)或加重心絞痛和低血壓或心力衰竭。 體征：第一心音常增強(qiáng)，第二心音減弱或消失，其后有較長(zhǎng)的間歇。橈動(dòng)脈減弱或消失。3、心電圖1 房性早搏：提早出現(xiàn)的P波，形態(tài)與竇性不同，PR間期0.12s；提早出現(xiàn)的QRS波群形態(tài)正常；代償間歇不完全。2 房室交界性早搏：提早出現(xiàn)的室上性QRS波群，其前面無(wú)相關(guān)P；逆行P波，可出現(xiàn)于QRS之前，P-R間期012s，或出現(xiàn)于QRS之后，R-P間期020s，或埋藏于QRS之中，重疊；QRS波群形態(tài)正常；完全性代償間歇。3 室性早搏：提早出現(xiàn)的QRS波群寬大畸形，時(shí)限大于0.12s，前無(wú)相關(guān)的P波，早搏之后多有完全性代償間歇，T波與QRS波群主波方向相反。4、治療原則應(yīng)視有無(wú)器質(zhì)性心臟病，原來(lái)心臟病變的程度，有無(wú)癥狀，是否影響心功能以及發(fā)展成嚴(yán)重心律失常的可能，然后決定是否給予治療，采取何種治療方法及確定治療的終點(diǎn)?？剐穆墒СＫ幬锉旧硪材芤鹬旅孕穆墒С?。因此，抗心律失常藥物的選擇必需謹(jǐn)慎。第3節(jié) 陣發(fā)性心動(dòng)過(guò)速(Paroxysmal tachycardia)1、簡(jiǎn)稱陣速，是指一種陣發(fā)性快速而規(guī)則的異位心律。實(shí)際上它是3個(gè)或3個(gè)以上連續(xù)發(fā)生的早搏。根據(jù)異位節(jié)律點(diǎn)發(fā)生的部位可分為房性、交界性及室性陣發(fā)性心動(dòng)過(guò)速。房性和交界性心動(dòng)過(guò)速統(tǒng)稱為室上性心動(dòng)過(guò)速。一、陣發(fā)性室上性心動(dòng)過(guò)速1、臨床表現(xiàn)：大多突然起始、突然終止，時(shí)限幾秒至幾小時(shí)或幾天不等；其癥狀的出現(xiàn)主要取決于心臟的原發(fā)疾病和心功能狀態(tài)；心慌、心悸、不安或多尿；冠心病患者可誘發(fā)心絞痛；腦動(dòng)脈硬化的老年患者，可出現(xiàn)頭暈、暈厥；某些嚴(yán)重心臟病患者，發(fā)作時(shí)間較長(zhǎng)，可誘發(fā)或加重心力衰竭；聽(tīng)診心律整齊，第一心音強(qiáng)度一致。 2、心電圖1 相當(dāng)于一系列很快的房性或交界性早搏，頻率為160-220次min，節(jié)律十分規(guī)則；2 P波形態(tài)不同于竇性P波，或與T波融合，難以辨別有無(wú)P波；3 如P波在、aVF導(dǎo)聯(lián)直立，P-R間期012s，可認(rèn)為是房性陣速；4 若P波為逆行性，P-R間期0.12s，R-P間期0.12s)有繼發(fā)的ST-T改變(ST段下移，T波與QRS波群主波的方向相反；3 P波常埋于心室綜合波內(nèi)，有時(shí)可見(jiàn)頻率較慢的竇性P波與QRS波群無(wú)固定關(guān)系(房室分離)；4 心室?jiàn)Z獲、室性融合波。3、治療 無(wú)器質(zhì)性心臟病患者發(fā)生非持續(xù)性室速，如無(wú)癥狀及暈厥發(fā)生，無(wú)需治療； 有器質(zhì)性心臟病的非持續(xù)性室速應(yīng)考慮治療； 持續(xù)性室速無(wú)論有無(wú)器質(zhì)性心臟病均應(yīng)給予治療。終止發(fā)作藥物治療：利多卡因；普羅帕酮 美西律 胺碘酮 丙毗胺 普魯卡因胺；洋地黃毒性反應(yīng)引起者，使用苯妥英鈉、鉀鹽。同步直流電轉(zhuǎn)復(fù)：在用藥物治療無(wú)效后進(jìn)行。如條件許可，大多數(shù)宜及早考慮同步直流電轉(zhuǎn)復(fù)，有時(shí)也需緊急處理。其他治療：心臟電起搏術(shù)、心導(dǎo)管消蝕術(shù)或外科手術(shù)等均可選用。適用于那些對(duì)藥物治療無(wú)效的頑固性室速。第4節(jié) 心房撲動(dòng)1、是指心房?jī)?nèi)發(fā)出快而規(guī)則沖動(dòng)，引起快而協(xié)調(diào)的心房收縮。2、臨床表現(xiàn)：心悸、胸悶、頭暈等，并可誘發(fā)心絞痛與心力衰竭。體查：心律規(guī)則或不規(guī)則，S1強(qiáng)度有變化，可見(jiàn)快速的頸靜脈搏動(dòng)。3、心電圖1 P波消失，代之以240400次min頻率，波形、振幅、方向、間隔相同的鋸齒樣心房撲動(dòng)波(F波)；2 心室律均齊，常見(jiàn)房室傳導(dǎo)比例為2：1、4：1，若房室傳導(dǎo)比例不固定時(shí)，則心室律不均齊；3 QRS波群的形態(tài)與竇性心律相同，有時(shí)可有差異性心室內(nèi)傳導(dǎo)，使QRS增寬變形。4、治療原發(fā)病的治療同步直流電復(fù)律：最有效的終止方法，電能30min，含服硝酸甘油不能緩解；u 心電圖的動(dòng)態(tài)演變u 心肌酶譜的變化符合其中兩條即可診斷。治療：監(jiān)護(hù)和一般、解除疼痛、再灌注心?。ㄈ芩ǒ煼āTCA和支架置入術(shù)）、硝酸脂制劑、糾正心律失常、處理休克、治療心衰。目前有循證醫(yī)學(xué)證據(jù)能減少梗死擴(kuò)大的藥物有美托洛爾1、高血壓是一種以體循環(huán)動(dòng)脈壓增高為主要特點(diǎn)的臨床綜合征，動(dòng)脈壓的持續(xù)升高可導(dǎo)致靶器官如心、腦、腎和視網(wǎng)膜等臟器的損害。高血壓可分為原發(fā)性高血壓即高血壓?。┖屠^發(fā)性高血壓（即癥狀性高血壓）兩大類。2、血壓水平定義和分類類別 收縮壓（mmHg） 舒張壓（mmHg）正常血壓 120 80正常高值 120139 8089高血壓： 140 901 級(jí)高血壓 140159 90992 級(jí)高血壓 160179 1001093 級(jí)高血壓 180 110單純收縮期高血壓 140 3.5g/d)、低白蛋白血癥(=全部骨髓有核細(xì)胞的20%）診斷：骨髓細(xì)胞形態(tài)學(xué)及細(xì)胞化學(xué)染色顯示其某一系列原始細(xì)胞20%即可診斷。慢性粒細(xì)胞白血?。郝园籽∽疃嗟囊环N。起病緩慢。1、臨床表現(xiàn)：起病慢、低熱、出汗、消瘦等代謝亢進(jìn)，肝臟腫大是本病的主要體征2、實(shí)驗(yàn)室檢查：血象（白細(xì)胞計(jì)數(shù)明顯增多，多樣化為其特點(diǎn)）；骨髓象（有核細(xì)胞顯著增多，以粒系為主）；中性粒細(xì)胞堿性磷酸酶（NAP）測(cè)定；遺傳學(xué)檢查。 急性腦血管病分為短暫性腦缺血和中風(fēng)。中風(fēng)分為出血型和缺血型，出血包括腦出血、蛛網(wǎng)膜下腔出血，缺血包括腦梗死和腦栓塞。短暫性腦缺血TIA是缺血性中風(fēng)最嚴(yán)重的危險(xiǎn)因素，首選阿司匹林治療腦梗死CI：起病24-48小時(shí)后CT才能看到低密度，MRI信號(hào)，可排除腦出血，但不能確診腦梗死；血壓220/120mmHg給予降壓腦出血：CT首選，看到高密度。收縮壓165,或舒張壓95，不需降，220/110，降壓，一般不用止血藥物，凝血功能障礙除外。預(yù)后與出血量、出血部位、病因、全身狀況有關(guān)。腦干、丘腦和大量腦室出血預(yù)后差。蛛網(wǎng)膜下腔出血：最常見(jiàn)病因動(dòng)脈瘤，并發(fā)癥：再出血、遲發(fā)性腦血管痙攣、腦積水急性氣管支氣管炎的病因有感染因素、理化刺激、變態(tài)反應(yīng)COPD發(fā)病的關(guān)鍵機(jī)制是氣道，肺實(shí)質(zhì)，肺血管的慢性炎癥咳嗽變異性哮喘：非典型性哮喘發(fā)作可以發(fā)作性胸悶或頑固性咳嗽為唯一的臨床表現(xiàn)，無(wú)喘息癥狀者又稱為“咳嗽變異性哮喘”型呼吸衰竭：呼吸衰竭由于通氣功能障礙所致，動(dòng)脈血壓分壓小于60mmHg同時(shí)伴動(dòng)脈二氧化碳分壓大于50mmHg呼吸衰竭的動(dòng)脈血?dú)夥治鎏崾狙醴謮旱陀?0mmHg伴或不伴二氧化碳分壓大于50mmHg 肺結(jié)核是由結(jié)核分枝桿菌引起的肺部慢性傳染病。肺結(jié)核的傳染源主要為排菌的肺結(jié)核病人咳出的帶菌飛沫及未經(jīng)消毒的牛奶人體對(duì)結(jié)核菌及其代謝產(chǎn)物的免疫反應(yīng)屬于遲發(fā)型變態(tài)反應(yīng)肺結(jié)核的臨床分型為原發(fā)型肺結(jié)核、血行播散型肺結(jié)核、繼發(fā)型肺結(jié)核、結(jié)核性胸膜炎、其他肺外結(jié)核結(jié)核性胸膜炎可分為干性胸膜炎、滲出性胸膜炎繼發(fā)型肺結(jié)核的好發(fā)部位是肺部上葉尖后段和下葉背段原發(fā)綜合征：初次感染而發(fā)病的肺結(jié)核，肺部的原發(fā)病灶與隨后引起的淋巴管炎和肺門(mén)淋巴結(jié)炎，統(tǒng)稱為原發(fā)綜合征干酪樣壞死：由于結(jié)核菌數(shù)量過(guò)多和毒力較強(qiáng)，機(jī)體發(fā)生強(qiáng)烈的變態(tài)反應(yīng)，在滲出或增殖性病變的基礎(chǔ)上，發(fā)生組織凝固性壞死，壞死物呈淺黃色塊狀物，類脂質(zhì)含量多，狀似干酪，故名干酪樣壞死肺結(jié)核的臨床表現(xiàn)有：全身癥狀：全身中毒癥狀表現(xiàn)為長(zhǎng)期低熱，多見(jiàn)于午后，可伴乏力、盜汗、食欲減退、體重減輕、面頰潮紅、婦女月經(jīng)失調(diào)等，可有