食管裂孔疝.ppt

食管裂孔疝 定義病因分型臨床表現(xiàn)診斷及鑒別診斷治療 一 定義 食管裂孔疝 Esophagealhiatalhernia 是指腹腔內(nèi)臟器 主要是胃 通過膈肌食管裂孔進(jìn)入胸腔所致的疾病 二 病因 先天性發(fā)育不全 膈肌右腳部分或全部缺失 膈食管裂孔寬大松弛 后天因素 長期腹內(nèi)壓力增高 如妊娠 腹水 慢性咳嗽以及習(xí)慣性便秘等 手術(shù)后裂孔疝 創(chuàng)傷性裂孔疝 三 病理分型 食管裂孔疝大多分為三型 一 I型 滑動(dòng)型食管裂孔疝 二 II型 食管旁疝 三 III型 混合型食管裂孔疝 正常 滑動(dòng)型 食管旁型 食管裂孔疝 滑動(dòng)型食管裂孔疝 最常見由于膈食管韌帶的薄弱或伸長 腹段食管 賁門及胃底通過食管裂孔移位至膈上 易在體位改變 腹脹等情況下上下滑動(dòng) 一般無疝囊 若胃賁門疝入胸腔超過3cm 可能出現(xiàn)反流性食管炎 食管旁疝 少見由于膈食管韌帶存在缺損 多在食管左側(cè) 腹膜和胃經(jīng)此缺損疝入胸腔 食管的長度和位置正常 賁門位于膈下 多有膈部腹膜形成的疝囊 一般無反流性食管炎 混合型食管裂孔疝 少見是滑動(dòng)型疝和食管旁疝的組合 既有賁門疝入胸腔又有胃扭轉(zhuǎn)通過食管裂孔的缺損疝至食管旁 胃食管連接處也位于膈上 四 臨床表現(xiàn) 食管裂孔疝的癥狀主要有三方面 1 胃食管反流 胸骨后疼痛 燒心 反酸 反胃 上腹飽脹 噯氣等 并且可以向頸 耳以及背肩部放射 平臥 彎腰 進(jìn)食酒精和酸性食物可誘發(fā)或加重癥狀 而站立 噯氣后可緩解 2 疝囊壓迫癥狀 疝囊較大可壓迫心 肺 縱膈 可產(chǎn)生胸悶 氣急 咳嗽 紫紺等癥狀 甚至?xí)炟?壓迫食管時(shí)可有進(jìn)食停滯感或吞咽困難 臨床表現(xiàn) 3 并發(fā)癥癥狀 上消化道出血 穿孔 食管梗阻 疝囊扭轉(zhuǎn)嵌頓 食管冠狀動(dòng)脈綜合癥 另外 食管裂孔疝 膽石癥和結(jié)腸憩室同時(shí)存在時(shí)稱為Saint三聯(lián)征 裂孔疝 膽囊疾患和消化性潰瘍?nèi)卟⒋娣Q為Casten三聯(lián)征 五 診斷及鑒別診斷 一 X線鋇餐檢查 是診斷食管裂孔疝的重要手段 直接征象 1 膈上疝囊 2 食管下括約肌環(huán)升高和收縮 3 膈上疝囊有胃黏膜皺襞影 4 出現(xiàn)食管胃環(huán) 5 食管旁疝可見食管一側(cè)有疝囊 而胃食管連接處仍在膈下 6 混合型可見巨大疝囊或胃扭轉(zhuǎn) 一 X線鋇餐檢查 是診斷食管裂孔疝的重要手段 間接征象 1 橫膈裂孔增寬 大于4cm 2 鋇劑反流入膈上疝囊 3 食管胃 His 角變鈍 正常食管胃底造影 短食管型 食管旁型 混合型 二 內(nèi)鏡檢查 征象 1 食管下段齒狀線升高 距離門齒常小于38cm 食管裂孔壓跡至齒狀線的間距增大 2 食管腔內(nèi)有潴留液 3 賁門口擴(kuò)大松弛 4 His角變鈍 5 胃底變淺 6 食管腔內(nèi)可見胃粘膜逆行疝入 反流性食管炎并存 食管裂孔疝與反流性食管炎 食管裂孔疝中反流性食管炎的合并率為23 9 64 0 反流性食管炎中食管裂孔疝的合并率在40 左右 GEJ GEJ GEJ 正常 食管裂孔疝 Barrett食管 當(dāng)看到SCJ明顯上移 SCJ下隨之上移的柱狀上皮黏膜表面見有網(wǎng)狀或樹枝狀縱行血管 應(yīng)為食管鱗狀上皮被柱狀上皮取代 即Barrett食管 當(dāng)看到SCJ明顯上移 SCJ下隨之上移的柱狀上皮黏膜表面見不到網(wǎng)狀或樹枝狀縱行血管 應(yīng)為移位的胃黏膜即食管裂孔疝 Barrett食管 三 食管動(dòng)力學(xué)檢查 食管測壓圖形異常主要有以下表現(xiàn) 1 食管下括約肌 LES 測壓時(shí)出現(xiàn)雙壓力帶 2 食管下括約肌壓力 LESP 下降 低于正常值 鑒別診斷 1 病人以胸痛為主要表現(xiàn)的首先做心電圖及運(yùn)動(dòng)試驗(yàn)排除心源性胸痛 2 出現(xiàn)咽下困難 要與食管癌鑒別 3 對吞咽困難伴有食管炎 注意要與感染性食管炎和藥物性食管炎鑒別 4 另外 與慢性胃炎 消化性潰瘍 膽道疾病及上消化道腫瘤鑒別 六 治療 大多數(shù)滑動(dòng)型疝癥狀較輕 伴有輕到中度反流性食管炎 此類患者可先做內(nèi)科治療 如發(fā)展到中度食管炎 為避免出現(xiàn)食管狹窄 可考慮手術(shù)治療 食管旁疝不管有無癥狀 都應(yīng)手術(shù)治療 混合型食管裂孔疝也應(yīng)手術(shù)治療 以避免并發(fā)胃梗阻和絞窄 一 內(nèi)科治療原則 消除疝的形成因素 控制胃食管反流 減少胃酸分泌 促進(jìn)胃蠕動(dòng) 二 改變生活方式 減少食量 高蛋白 低脂肪飲食為主 避免咖啡 巧克力 飲酒等 避免平臥和睡前進(jìn)食 睡眠時(shí)采取頭高足低位 臥位抬高床頭 避免彎腰 穿緊身衣以及嘔吐等增加腹內(nèi)壓等因素 肥胖者應(yīng)減輕體重 有慢性咳嗽 長期便秘者應(yīng)積極治療 三 藥物治療 對有胃食管反流癥狀者 除了上述措施外 還要給予抗反流及保護(hù)胃粘膜的藥物治療 1 抑酸劑 如H2受體拮抗劑 質(zhì)子泵抑制劑 2 粘膜保護(hù)劑 如硫糖鋁 枸櫞酸鉍鉀等 3 促動(dòng)力藥 如多潘立酮 莫沙必利 四 手術(shù)治療 適應(yīng)癥 食管旁疝和混合型食管裂孔并發(fā)胃食管反流 內(nèi)科治療效果不佳食管裂孔疝并發(fā)出血 狹窄 反復(fù)的吸入性肺炎同時(shí)存在幽門梗阻及十二指腸瘀滯疝囊較大 有壓迫癥狀及經(jīng)常嵌頓 手術(shù)治療原則 復(fù)位疝內(nèi)容物修補(bǔ)松弛薄弱的食管裂孔防治胃食管反流治療并發(fā)癥 食管旁疝修補(bǔ)術(shù) 經(jīng)左胸顯露食管裂孔 疝復(fù)位 將食管后方構(gòu)成裂孔的膈肌角縫合 重建膈食管韌帶 這種手術(shù)遠(yuǎn)期復(fù)發(fā)率較高 近年很少應(yīng)用 目前主張對食管裂孔疝 綜合性手術(shù) 包括疝修補(bǔ)術(shù) 抗反流手術(shù)和減酸手術(shù) nissen術(shù) 缺點(diǎn) Nissen胃底折疊術(shù)構(gòu)成有效的瓣膜機(jī)制 有效地防止反流并使?jié)冇?但是手術(shù)帶來的問題是瓣膜作用太強(qiáng) 術(shù)后病人容易出現(xiàn)吞咽困難和胃腸脹氣 其次 折疊的胃底固定在食管上 而食管缺乏漿膜 組織纖維脆弱易于拉斷撕脫 Hill胃后固定術(shù) 又稱正中后側(cè)胃固定術(shù) 手術(shù)經(jīng)腹 折疊食管下段 同時(shí)將折疊處與膈肌正中韌帶固定 保持腹內(nèi)段食管的長度 恢復(fù)下段食管括約肌的功能 缺點(diǎn)