冠狀動脈解剖與冠狀動脈造影.ppt

冠狀動脈解剖與冠狀動脈造影 天津市胸科醫(yī)院心內(nèi)科曹路 冠狀動脈 是指分布在心外膜下和心肌壁內(nèi) 外并將血液轉(zhuǎn)運(yùn)到毛細(xì)血管床部分的血管 心外膜下和心肌壁外 粗大心肌壁內(nèi)的部分 細(xì)小冠脈造影只能顯示直徑大于0 5mm血管 冠狀動脈解剖 冠狀動脈解剖 1主要分支左冠狀動脈 LCA LeftCoronaryArtery 左主干 LM LeftMainCoronaryArtery 左前降支 LAD LeftAnteriorDecendingBranch 左回旋支 LCX LeftCircumflexBranch 右冠狀動脈 RCA RightCoronaryArtery 冠狀動脈解剖 冠狀動脈解剖 冠狀動脈解剖 1 1左冠狀動脈及其分支左主干 LM 發(fā)自左冠狀竇 橫行向左走行繞過肺動脈后 走行于左心耳下到達(dá)前室間溝 長度0 2 4cm 多數(shù)0 6 1 0cm LM分支LAD LCX 中間支 冠狀動脈解剖 1 1左冠狀動脈及其分支左前降支 左主干延續(xù) 沿前室間溝走行 繞過心尖 78 止于心臟的膈面 供應(yīng)部分 45 55 左室 室間隔前2 3 心尖 右室前壁 分支 對角支 3 5 間隔支 S1化學(xué)消融目標(biāo)動脈 左圓錐支 右室前支 第一支又稱左圓錐支 冠狀動脈解剖 1 1左冠狀動脈及其分支左回旋支 走行于左房室溝內(nèi) 由前向后終止于心臟的膈面 主要供應(yīng)左心房 左室外側(cè)壁 左室前后壁的一部分 主要分支 鈍緣支 左室前支 左室后支 房室結(jié)動脈起于此支 左房支 分前中后三支 前支稱竇房結(jié)支 Kugel動脈 房間隔前支或心耳大吻合動脈 冠狀動脈解剖 1 2右冠狀動脈及其分支右冠主干走行于右房室溝內(nèi) 在后十字之前分為后降支動脈和左室后支 供應(yīng)右房 右室前壁與心臟膈面大部分心肌 主要分支 右圓錐動脈 為RCA第一分支 右房動脈 分前中后三只 前支又稱竇房結(jié)支 銳緣支 后降支 左室后支 判斷優(yōu)勢型主要依據(jù) 右室前支 冠狀動脈解剖 2冠狀動脈分段左前降支動脈分段 近段左主干末端到第一間隔支或第一對角支發(fā)出處中段第一間隔支到左前降支轉(zhuǎn)角處遠(yuǎn)段左前降支轉(zhuǎn)角處以下部分回旋支動脈分段 近段開口部到第一鈍緣支發(fā)出處遠(yuǎn)段第一鈍緣支發(fā)出處到回旋支動脈終末 冠狀動脈解剖 2冠狀動脈分段右冠狀動脈分段 近段開口到右冠第一個(gè)較大的右室支動脈發(fā)出處或第一個(gè)彎曲部中段第一個(gè)較大的右室支動脈發(fā)出處到銳緣支動脈發(fā)出處遠(yuǎn)段銳緣支動脈到后室間溝止 冠狀動脈解剖 美國心臟病學(xué)會 AHA 分段標(biāo)準(zhǔn) 冠狀動脈解剖 美國心臟病學(xué)會 AHA 分段標(biāo)準(zhǔn) 冠狀動脈解剖 3冠狀動脈分布優(yōu)勢類型表示由哪一側(cè)冠狀動脈供應(yīng)室間隔的膈面和左室的膈面部分定義1 該冠脈到達(dá)后十字交叉并發(fā)出后降支PDA定義2 該冠脈發(fā)出PDA并同時(shí)有大的左室后側(cè)支PLV85 右優(yōu)勢 8 左優(yōu)勢 7 均衡型 冠狀動脈造影 冠狀動脈造影 導(dǎo)管檢查床 冠狀動脈造影 投照體位 冠狀動脈造影 1心臟位置及其與放射角度的相對關(guān)系胸腔橫斷面觀 心臟長軸指向左前 與矢狀面呈45 60度角左前斜位60度時(shí) 視線從心尖穿過右前斜位30度時(shí) 所見為心臟側(cè)面 視線垂直通過心臟長軸 冠狀動脈造影 左冠狀動脈主要血管不同體位下走行示意圖 冠狀動脈造影 2冠狀動脈造影常用體位左冠狀動脈左 右前斜 頭位左 右前斜 足位正頭位正足位右冠狀動脈左 右前斜加頭位 冠狀動脈造影 觀察左主干開口 LAD中 遠(yuǎn)段和對角支開口和全程 左前斜 LAO 45 頭位 Cra 20 冠狀動脈造影 左前斜 LAO 45 頭位 Cra 20 冠狀動脈造影 觀察LAD中 遠(yuǎn)段 右前斜 RAO 30 頭位 Cra 20 右肩位 冠狀動脈造影 右前斜 RAO 30 頭位 Cra 20 右肩位 冠狀動脈造影 觀察LM LAD LCX開口病變 三分叉 LCX體部 鈍緣支 OM 開口和體部 左前斜 LAO 45 足位 Cau 45 蜘蛛位 冠狀動脈造影 左前斜 LAO 45 足位 Cau 45 蜘蛛位 冠狀動脈造影 觀察LAD LCX起始部 LCX全程 鈍緣支 OM 全程 右前斜 RAO 30 足位 Cau 30 45 肝位 冠狀動脈造影 右前斜 RAO 30 足位 Cau 30 45 肝位 冠狀動脈造影 右冠狀動脈呈 C 型 觀察RCA開口 起始部至后降支 左前斜 LAO 45 冠狀動脈造影 左前斜 LAO 45 冠狀動脈造影 右冠狀動脈RAO30 冠狀動脈造影 右冠狀動脈呈 L 型 觀察RCA遠(yuǎn)端分支及其開口情況 右冠狀動脈APCranial30 冠狀動脈造影 3冠狀動脈造影結(jié)果判定3 1正常影像的判斷在多個(gè)必要的或常用的投照角度上清楚地暴露了全部冠狀動脈主干 主要分支和分叉部位 顯示左右冠狀動脈及其分支沒有缺如 管徑從其開口至其末端逐漸變細(xì) 管壁光滑柔軟 無狹窄等 血流TIMIIII級 正常的影像差異 左主干長短不一 個(gè)別無左主干 相同名稱的冠狀動脈其管徑相差很大 主要分支血管如對角支 鈍緣支和銳緣支的長短及管徑也有很大差異 上述的主要分支血管數(shù)目也不相同 胖瘦會影響心臟的位置 相同投照角度下血管走行會有一定差異 冠狀動脈造影 3 2冠狀動脈狹窄的判斷方法目測直徑法通常使用 有經(jīng)驗(yàn)的術(shù)者準(zhǔn)確性很高計(jì)算機(jī)密度測定法相對耗時(shí) 治療前為獲得準(zhǔn)確的病變情況方使用 冠狀動脈內(nèi)超聲面積測定法是判斷冠狀動脈狹窄程度最準(zhǔn)確的方法 但技術(shù)條件要求高 耗費(fèi)資金大而不作常規(guī) 冠狀動脈造影 3 3Proudilit冠狀動脈狹窄程度分級一級 正常 無冠狀動脈狹窄二級 輕度狹窄 狹窄小于30 三級 中度狹窄 狹窄介于30 50 間四級 重度狹窄 狹窄介于50 90 間五級 次全閉塞 狹窄程度大于90 六級 完全閉塞 管腔完全閉塞 無血流通過 冠狀動脈造影 3 4冠狀動脈狹窄的形態(tài)特征局限性病變 病變長度20mm偏心性病變 病變斑塊偏向管腔一側(cè)同心性病變 斑塊以管腔中心均勻分布成角性病變 病變處血管成角 45度狹窄性病變 病變血管管腔狹窄但未閉塞閉塞性病變 病變血管無造影劑顯影不規(guī)則性病變 輕度的管腔不光滑病變 25 冠狀動脈造影 3 5幾種較為特殊的狹窄病變左主干病變 一般指冠狀動脈造影左主干狹窄程度 50 的病變 占冠脈造影病例的5 左主干等同病變 定義為前降支近端 第一間隔支近端 伴有回旋支近端 第一鈍緣支近端 狹窄程度 70 的病變 右冠狀動脈開口或起始處病變分叉病變成角病變橋血管病變 冠狀動脈造影 3 6冠狀動脈造影其他異常所見 瘤樣 擴(kuò)張潰瘍鈣化夾層血栓氣栓痙攣心肌橋壓迫現(xiàn)象側(cè)枝循環(huán) 冠狀動脈造影 右冠近段局限性病變 冠狀動脈造影 開口病變 成角病變 冠狀動脈造影 潰瘍及偏心病變 冠狀動脈造影 迂曲病變 冠狀動脈造影 鈣化病變 冠狀動脈造影 血栓病變 冠狀動脈造影 瘤樣擴(kuò)張 冠狀動脈造影 橋血管病變 冠狀動脈造影 分叉病變 冠狀動脈造影 右冠夾層 冠狀動脈造影 右冠支架術(shù)后夾層 冠狀動脈造影 3 7冠狀動脈血流當(dāng)冠狀動脈內(nèi)徑狹窄大于或等于40 50 時(shí) 冠狀動脈對血管擴(kuò)張劑的反應(yīng)下降 即冠狀動脈血流儲備能力降低當(dāng)儲備能力由正常時(shí)的4 5倍下降至2 2 5倍時(shí) 便會出現(xiàn)臨床心絞痛癥狀測定冠脈血流速度方法 電磁血流計(jì)法 冠脈內(nèi)多普勒導(dǎo)管法 常用冠狀動脈造影法 冠狀動脈造影 根據(jù)TIMI建議 將冠脈血流速度分為四級TIMI0級 無再灌注或閉塞遠(yuǎn)端無血流TIMI 級 造影劑部分通過閉塞部位 梗塞區(qū)供血冠狀動脈充盈不完全TIMI 級 部分再灌注或造影劑能完全充盈冠狀動脈遠(yuǎn)端 但造影劑進(jìn)入和清除的速度都較正常的冠狀動脈慢TIMIIII級 完全再灌注 造影劑在冠狀動脈內(nèi)能迅速充盈和清除 冠狀動脈造影 4左室造影4 1導(dǎo)管操作經(jīng)股動脈插入的豬尾導(dǎo)管經(jīng)橈動脈或肱動脈插入的Sones導(dǎo)管造影劑劑量通常為40ml 左心室顯著擴(kuò)大或二閉時(shí)45 50ml 左心室較小時(shí)30 35ml 高壓注射器每秒注入10 15ml注入壓力過高 可誘發(fā)室早 并增加壁內(nèi)注射的危險(xiǎn)快速大劑量注入造影劑 對血流動力學(xué)的影響 冠狀動脈造影 4 2左室壓力測定及壓力曲線左心室造影前后需測定左心室壓力及壓力曲線正常的左心室壓力曲線呈高原型曲線正常左心室收縮壓為90 140 平均130 mmHg 左心室舒張末壓造影前小于12mmHg 造影后小于15mmHg 正常主動脈與左心室的壓力階差小于20mmHg 冠狀動脈造影 4 3左心室收縮壓增高常見于高血壓肥厚梗阻性心肌病主動脈狹窄 冠狀動脈造影 4 4左心室收縮壓下降常見于休克血容量不足心力衰竭 冠狀動脈造影 4 5左心室舒張壓增高常見于左心室衰竭大量心包積液慢性縮窄性心包炎心內(nèi)膜彈性纖維組織增生癥心內(nèi)膜下心肌纖維化中度以上主動脈瓣和二尖瓣返流 冠狀動脈造影 4 6異常左心室造影征象節(jié)段性運(yùn)動障礙室壁運(yùn)動減弱 運(yùn)動消失 矛盾運(yùn)動 不同步運(yùn)動左心室充盈缺損 左心室附壁血栓 二尖瓣返流 二閉或二尖瓣脫垂 缺血造成乳頭肌或腱索斷裂乳頭肌功能不全室間隔缺損 穿孔 冠狀動脈造影 4 7射血分?jǐn)?shù)計(jì)算容積計(jì)算法EF Vstroke VED VED VES VED影像密度儀計(jì)算法EF Vs Vd Vb Vd 冠狀動脈開口異常 冠脈開口異常 異常的冠狀動脈起源于主動脈或其他冠狀動脈異常的冠狀動脈起源于肺循環(huán)冠狀動脈分支起源異常 冠脈開口異常 右冠開口于左竇 冠脈開口異常 右