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第四章 肝膽病證 第一節(jié) 脅痛高加齊 一 概述 一 定義脅痛 是因氣滯 血瘀 濕熱或肝陰不足 導(dǎo)致肝絡(luò)失和 以一側(cè)或兩側(cè)脅肋部疼痛為主要表現(xiàn)的病證 既可以單獨(dú)為病 又可以是肝膽病證伴有的一種常見自覺癥狀 1 部位 脅 指側(cè)胸部 為腋以下至第十二肋骨部的總稱 2 經(jīng)絡(luò) 肝膽腎三經(jīng)循行于此 故病變與肝膽有關(guān) 見圖 3 自覺癥狀 疼痛 足少陽膽經(jīng) 足少陰腎經(jīng) 二 文獻(xiàn)摘要 1 病名和臨床表現(xiàn) 1 有關(guān)脅痛的記載 最早見于 內(nèi)經(jīng) 2 素問 臟氣法時(shí)論 肝病者 兩脅下痛引少腹 令人善怒 2 病因病機(jī) 1 靈樞 五邪篇 云 邪在肝 則兩脅中痛 2 諸病源候論 指出脅痛的發(fā)病主要與肝 膽 腎相關(guān) 胸脅痛者 由膽與肝及腎之支脈虛 為寒所乘敞也 3 嚴(yán)氏濟(jì)生方 認(rèn)為脅痛的病因主要是由于情志不遂所致 4 景岳全書 將脅痛分為外感與內(nèi)傷兩大類 指出其病位主要在肝膽 但與他臟亦有關(guān) 脅痛之病 本屬肝膽二經(jīng) 以二經(jīng)之脈皆循脅肋故也 然而心 肺 脾 胃 腎與膀胱亦皆有脅痛之病 3 治療原則 證治匯補(bǔ) 脅痛 篇對脅痛的病因和治療原則進(jìn)行了較為全面系統(tǒng)地描述 治宜伐肝瀉火為要 不可驟用補(bǔ)氣之劑 雖因于氣虛者 亦宜補(bǔ)瀉兼施 故凡木郁不舒 而氣無所泄 火無所越 脹甚懼按者 又當(dāng)疏散升發(fā)以達(dá)之 不可過用降氣 致木愈郁而痛愈甚也 三 討論范圍 脅痛是臨床的常見病 可見于西醫(yī)的多種疾病之中 如 急慢性肝炎 膽囊炎 膽系結(jié)石 膽道蛔蟲 肋間神經(jīng)痛 神經(jīng)官能癥 一 病因 1 情志不遂2 跌仆損傷3 飲食所傷4 外感濕邪5 勞欲久病 二 病因病機(jī) 肝氣郁結(jié) 肝失條達(dá) 瘀血停著 痹阻脅絡(luò) 濕熱蘊(yùn)結(jié) 肝失疏泄 肝陰不足 絡(luò)脈失養(yǎng)等諸多病理變化 最終導(dǎo)致脅痛發(fā)生 二 病機(jī) 情志不暢 跌仆損傷 飲食所傷 外感濕熱 勞欲久病 肝失條達(dá) 氣阻絡(luò)痹 痹阻脅絡(luò) 濕熱內(nèi)郁 肝膽失疏 郁結(jié)少陽 肝失疏泄 精血虧虛 肝絡(luò)失養(yǎng) 瘀血停滯 脅痛 1 情志不遂 暴怒傷肝 抑郁憂思 肝失調(diào)達(dá) 疏泄不利 2 跌仆損傷 跌仆外傷 氣阻絡(luò)痹 發(fā)為肝瘀 脅肋受傷 瘀血停著 阻塞脅絡(luò) 強(qiáng)力負(fù)重 3 飲食所傷 飲食不節(jié) 過食肥甘 損傷脾胃 濕熱內(nèi)生 郁于肝膽 失于疏泄 脅痛 4 外感濕熱 濕熱郁介少陽 樞機(jī)不利 疏泄失常 5 勞欲久病 久病耗傷精血虧虛 肝陰不足 血不養(yǎng)肝 脈絡(luò)失養(yǎng) 拘急而痛 勞欲過度 不通則痛 不榮則痛 基本病機(jī) 肝絡(luò)失和 不榮則痛 不通則痛 病理變化 實(shí)證 氣滯 血瘀 濕熱 虛證 肝絡(luò)失養(yǎng) 病變臟腑 主要在于肝膽 又與脾胃及腎有關(guān) 演變及轉(zhuǎn)化 病初在氣 氣滯可轉(zhuǎn)化為血瘀 氣滯日久化火飲食所傷 濕熱內(nèi)傷 耗傷陰津 陰血不足 肝絡(luò)失養(yǎng) 三 病機(jī)小結(jié) 三 診斷 一 診斷要點(diǎn)1 以一側(cè)或兩側(cè)脅肋部疼痛為主要表現(xiàn) 可以診斷為脅痛 脅痛的性質(zhì)可以表現(xiàn)為刺痛 脹痛 灼痛 隱痛 鈍痛等不同特點(diǎn) 2 部分病人可伴見胸悶 腹脹 噯氣 呃逆 急躁易怒 口苦納呆 厭食惡心等癥 3 常有飲食不節(jié) 情志內(nèi)傷 感受外濕 跌仆閃挫或老欲久病等病史 二 病證鑒別與懸飲的鑒別 懸飲亦可見脅肋疼痛 但其表現(xiàn)為飲留脅下 胸脅脹痛 持續(xù)不已 伴見咳嗽 咯痰 咳嗽 呼吸時(shí)疼痛加重 常喜向病側(cè)睡臥 患側(cè)肋間飽滿 叩呈濁音 或兼見發(fā)熱 一般不難鑒別 三 相關(guān)檢查臨床上 脅痛以右側(cè)脅肋部疼痛為主者 其病多與肝膽疾患相關(guān) 1 檢測肝功能指標(biāo)以及甲 乙 丙 丁 戊等各性肝炎病毒指標(biāo) 有助于病毒性肝炎的診斷 2 B型超聲檢查及CT MRI可以作為肝硬化 肝膽結(jié)石 急慢性膽囊眼 脂肪肝等疾病的診斷依據(jù) 3 檢測血中胎甲球蛋白等指標(biāo)亦可作為診斷脂肪肝 肝硬化等輔助診斷指標(biāo) 4 檢測血中胎甲球蛋白 堿性磷酸酶等指標(biāo) 亦作為初步篩查肝內(nèi)腫瘤的參考依據(jù) 四 辨證論治 一 辯證要點(diǎn)1 辨在氣在血大抵脹痛多屬氣郁 且疼痛游走不定 時(shí)輕時(shí)重 癥狀情終于情緒變化有關(guān) 刺痛多屬血瘀 且痛處固定不移 疼痛持續(xù)不已 局部拒按 入夜尤甚 2 辨屬虛屬實(shí)實(shí)證之中以氣滯 血瘀 濕熱為主 多病程短 來勢急 癥見疼痛較重而拒按 脈實(shí)有力 虛證多為陰血不足 脈絡(luò)失養(yǎng) 癥見其痛隱隱 綿綿不休 且病程長 來勢緩 并伴見全身陰血虧耗之證 二 治療原則脅痛的治療原則 疏肝和絡(luò)止痛 通實(shí)養(yǎng)虛 實(shí)證 通 理氣 活血 清利濕熱 虛證 補(bǔ) 滋陰 養(yǎng)血 柔肝 注意 理氣藥多辛燥 不宜過量或長期使用 辨證論治 三 分證論治1 肝郁氣滯證 主證 脅肋脹痛 走竄不定 腎則引及胸背肩臂 疼痛每因情志變化而增減 兼證 胸悶腹脹 噯氣頻作 得噯氣而脹痛稍舒 納少口苦 舌脈 舌苔薄白 脈弦 證機(jī)概要 肝失調(diào)達(dá) 氣機(jī)郁滯 絡(luò)脈失和治法 疏肝理氣 證治分類 代表方 柴胡疏肝散加減方義 本方功用疏肝解郁 理氣止痛 適用于肝郁氣滯 氣機(jī)不暢之脅痛 組成 柴胡 枳殼 香附 川楝子疏肝理氣 解郁止痛 白芍 甘草養(yǎng)血柔肝 緩急止痛 川芎 郁金活血行氣通絡(luò) 加減 1 脅痛甚 加青皮 元胡 理氣止痛 2 氣郁化火 證見脅肋掣痛 口干口苦 煩躁易怒 溲黃便秘 舌紅苔黃者 減辛溫之川芎 加山梔 丹皮 黃芩 夏枯草 3 證見腸鳴 腹瀉 腹脹者可酌加茯苓 白術(shù) 4 肝郁化火 耗傷陰津 癥見脅肋隱痛不休 眩暈少寐 舌紅少津 脈細(xì)者 減川芎加枸杞 菊花 首烏 丹皮 梔子 5 見胃失和降 惡心嘔吐 加半夏 陳皮 生姜 旋覆花 6 氣滯兼血瘀 加丹皮 赤芍 當(dāng)歸尾 川楝子 延胡索 郁金 2 肝膽濕熱證主證 脅肋脹痛或灼熱疼痛 兼證 口苦口粘 胸悶納呆 惡心嘔吐 小便黃赤 大便不爽 或兼有身熱惡寒 身目發(fā)黃 舌脈 舌紅苔黃膩 脈弦滑數(shù) 證機(jī)概要 濕熱蘊(yùn)結(jié) 肝膽失疏 絡(luò)脈失和 治法 清熱利濕 辨證論治 代表方 茵陳蒿湯合龍膽瀉肝湯加減 方義 本方具有清利肝膽濕熱的功用 適用于肝膽濕熱而致的脅痛 組成 茵陳清熱利濕 疏利肝膽山梔 黃芩清肝瀉火及清泄三焦?jié)駸岽簏S通利大便 導(dǎo)熱下行龍膽草清利肝膽濕熱 川楝子 枳殼 延胡索疏肝理氣止痛 澤瀉 車前子滲濕清熱 加減 1 兼發(fā)熱 黃疸者 加茵琛 黃柏以清熱利濕退黃 2 腸胃積熱 大便不通 腹脹腹瞞者 加大黃 芒硝 3 濕熱煎熬 結(jié)成砂石 阻滯膽道 癥見脅肋劇痛 連及肩背者 可加金錢草 海金砂 郁金 川楝子 或酌配硝石礬石散 4 脅肋劇痛 嘔吐蛔蟲者 先以烏梅丸安蛔 再予驅(qū)蛔 3 瘀血阻絡(luò)證主證 脅肋刺痛 痛有定處 痛處拒按 入夜痛甚 兼證 脅肋下或見有徵塊 舌脈 舌質(zhì)紫暗 脈象沉澀證機(jī)概要 瘀血停滯 肝絡(luò)痹阻 治法 祛瘀通絡(luò) 辨證論治 代表方 血府逐瘀湯或復(fù)元活血湯加減方義 前方功用活血化瘀 行氣止痛 適用于因氣滯血瘀 血行不暢所導(dǎo)致的胸脅刺痛 日久不愈者 后方具有祛瘀通絡(luò) 消腫止痛之作用 適用于因跌打外傷所致之脅下積瘀腫痛 痛不可忍者 組成 當(dāng)歸 川芎 桃仁 紅花活血化瘀 消腫止痛 柴胡 枳殼疏肝調(diào)氣 散瘀止痛 炙香附 川楝子 廣郁金 善行血中之氣 行氣活血 使氣行血暢 加減 1 跌打損傷而致脅痛 局部積瘀腫痛者 可酌加穿山甲 酒軍 瓜蔞根破瘀散結(jié) 通絡(luò)止痛 2 若脅下有徵塊 而正氣未衰者 可酌加三棱 莪術(shù) 地鱉蟲以增加破瘀散結(jié)消堅(jiān)之力 或配合服用鱉甲煎丸 14 肝絡(luò)失養(yǎng)證主證 脅肋隱痛 悠悠不休 遇勞加重 兼證 口干咽燥 心中煩熱 頭暈?zāi)垦?舌脈 舌紅少苔 脈細(xì)弦而數(shù) 證機(jī)概要 肝腎陰虧 精血耗傷 肝絡(luò)失養(yǎng)治法 養(yǎng)陰柔肝 辨證論治 代表方 一貫煎加減方義 本方功用滋陰柔肝止痛 適用于因肝腎陰虛 肝絡(luò)失養(yǎng)而導(dǎo)致的協(xié)肋隱痛 口燥咽干諸癥 組成 生地 枸杞 黃精 沙參 麥冬滋補(bǔ)肝腎 養(yǎng)陰柔肝 當(dāng)歸 白芍 炙甘草滋陰養(yǎng)血 柔肝緩急 川楝子 延胡索疏肝理氣止痛 加減 1 陰虧過甚 舌紅而干 可酌加石斛 玄參 天冬 2 心神不寧 而見心煩不寐 酸棗仁 炒梔子 合歡皮 3 肝腎陰虛 頭目失養(yǎng) 而見頭暈?zāi)垦?可加菊花 女貞子 熟地等 4 陰虛火旺 可加黃柏 知母 地骨皮 脅痛辨證論治簡表 預(yù)防調(diào)護(hù) 脅痛之發(fā)生 與情志所傷 飲食不節(jié)相關(guān) 因此 平素保持情緒穩(wěn)定 心情舒暢 避免過怒 過悲 過勞及過度緊張 同時(shí)注意飲食清淡 切忌過度飲酒或嗜食辛辣肥甘 以防濕熱內(nèi)生 已患脅痛的病人 應(yīng)積極治療 按時(shí)服藥 還應(yīng)注意起居有常 防止過勞 忌食肥甘辛辣及嗜酒過度 飲食宜食用水果 蔬菜及豆制品等清淡食物 保持心情舒暢 忌惱怒憂思 臨證備要 1 治療脅痛宜疏肝柔肝并舉 以防辛燥劫陰之弊 脅痛之病機(jī)以肝經(jīng)氣郁 肝失條達(dá)為先 故疏肝解郁 理氣止痛是治療脅痛的常用之法 然肝為剛臟 體陰而用陽 治療之時(shí)宜柔肝而不宜伐肝 2 臨證應(yīng)辨證結(jié)合辨病 配合針對性藥物 經(jīng)檢查 如屬病毒性肝炎 可用疏肝運(yùn)脾 化濕行瘀 清熱解毒等治法 結(jié)合臨床經(jīng)驗(yàn)和藥理研究 選擇具有抗病毒 改善肝功能 調(diào)節(jié)免疫及抗纖維化作用的藥物 如脅痛兼有砂石結(jié)聚者 治療當(dāng)注意通腑 化石 排石藥的應(yīng)用 若兼有濕熱阻滯 肝膽氣機(jī)失于通降 出現(xiàn)右脅肋部絞痛難忍 惡心嘔吐 口苦納呆 治療當(dāng)清利肝膽 通降排石 方劑常用大柴胡湯加減 通腑瀉下常用大黃 芒硝 化石排石藥物可選用雞內(nèi)金 海金沙 金錢草 郁金 茵陳 枳殼 莪術(shù) 炮山甲 皂角刺 煅瓦楞子等 疏肝理氣藥大多辛溫香燥 若久用或配伍不當(dāng) 易于耗傷肝陰 甚至助熱化火 故臨證使用疏肝理氣藥時(shí) 一要盡量選用輕靈平和之品 如香附 蘇梗 佛手片 綠萼梅之類 二要注意配伍柔肝養(yǎng)陰藥物 以固護(hù)肝陰 以利肝體 如仲景之四逆散中柴胡與白芍并用 薛己之滋水清肝飲中柴胡與生地配伍 均是疏肝柔肝并用的范例 小結(jié) 脅痛的主癥是一側(cè)或兩側(cè)脅肋部位疼痛 病因 情志不遂 外感濕熱 飲食不調(diào) 勞逸久病 跌仆損傷 病位在肝膽 病理特點(diǎn)為肝氣郁滯 絡(luò)脈失和 病理變化為 不通則痛 不榮則痛 病理性質(zhì)有虛有實(shí) 而以實(shí)證居多 辯證特點(diǎn) 當(dāng)分氣血虛實(shí) 初病在氣 久病入絡(luò) 初病屬實(shí) 久病多虛 肝郁氣滯 肝膽濕熱 瘀血阻絡(luò) 肝絡(luò)失養(yǎng)在一定條件下可以互相轉(zhuǎn)化 常見疾病 肺炎 胸膜炎 呼吸道感染中急性發(fā)病 持續(xù)性發(fā)作 呼吸時(shí)加重 中上腹輕壓痛 無肌緊張 伴寒戰(zhàn) 高熱 咳嗽 白細(xì)胞增高 胸片可見陰影 急性膽囊炎 膽石癥 多在飽餐或脂餐后發(fā)作 起病突然 部位在中上腹擴(kuò)展至右上腹肋下區(qū) 先脹痛 后絞痛 向右肩及背部放射 右上腹明顯壓痛 肌緊張 Murphy征陽性 或可觸及膽囊炎性腫塊 伴惡心嘔吐 發(fā)熱 毒血癥 可有輕度黃疸 血常規(guī)白細(xì)胞增高 急性胰腺炎 暴飲暴食 高脂餐 飲酒后發(fā)作 起病急 先上腹中部或偏左 后可擴(kuò)散 持續(xù)性劇烈割痛 可向左腰背放射 上腹壓痛至嚴(yán)重強(qiáng)直 臍部及左脅部可見瘀斑 移動(dòng)性濁音可能陽性 反射性嘔吐 出血型可迅速出現(xiàn)休克 白細(xì)胞增高 血尿淀粉酶增高 腹部平片可見擴(kuò)大的空腸曲 腎 輸尿管結(jié)石 發(fā)作突然 過去可能有反復(fù)發(fā)作史 腰部或一側(cè)腹部疼痛 劇烈陣發(fā)性絞痛 向外生殖器放射 腎區(qū)叩痛 一側(cè)腹部自上而下沿鎖骨中線壓痛 無肌緊張 伴惡心嘔吐 尿頻尿急 一般不發(fā)熱 血白細(xì)胞可增高 尿常規(guī)可見紅細(xì)胞 X線腹平片或腎盂造影見結(jié)石 其他 病毒性肝炎 肝硬化 脂肪肝 酒精性肝病 肝癌 膽道蛔蟲 慢性胰腺炎 胰腺癌 胰腺術(shù)后并發(fā)癥 病例1 男 37歲 94年3月23日就診主訴 右側(cè)脅肋部疼痛六天 現(xiàn)病史 患者因感冒后 于六天前覺右側(cè)脅肋部疼痛 呈火燒樣灼痛 第二天局部出現(xiàn)小紅疹 很快變成水皰 疼痛加重 在友誼醫(yī)院診為 帶狀皰疹 給予VitB1 VitB12肌注 局部外搽 肽丁胺 服 病毒靈 及止痛藥 對癥治療三天 病情未得到控制 逐漸加重 水皰加多 劇痛難忍 夜不能寐 發(fā)