闌尾周圍膿腫的處理策略.doc

闌尾周圍膿腫的處理策略既往以為急性闌尾炎病程超過3天或形成闌尾周圍膿腫主張采用非手術(shù)治療，待炎癥消退3月后再行手術(shù)治療切除闌尾，其理由主要是避免腸瘺、腹腔感染等并發(fā)癥發(fā)生2。但非手術(shù)治療時間長，療效不確切，部分患者可出現(xiàn)膿腫破潰并發(fā)彌漫性腹膜炎、腹腔殘余膿腫、化膿性門靜脈炎、腸梗阻等并發(fā)癥。而且非手術(shù)治療不能避免闌尾炎的復(fù)發(fā)和闌尾周圍炎性腫塊及膿腫引起的并發(fā)癥。文獻(xiàn)報道，闌尾周圍膿腫病程1周內(nèi)的早期手術(shù)和1周后的晚期手術(shù)，其一期愈合率并無明顯差異，但死亡率后者明顯升高，主張早期手術(shù)3。也有報道超引導(dǎo)下經(jīng)皮穿刺引流術(shù)，擇期再行闌尾切除術(shù)4。期手術(shù)切除的優(yōu)點是縮短療程，節(jié)省醫(yī)療費用，消除了感染源，避免了復(fù)發(fā)和非手術(shù)治療帶來的并發(fā)癥。我們掌握的手術(shù)指征是：（1）凡經(jīng)強(qiáng)有力抗生素治療3天以上，腹痛不緩解，體溫不降，右下腹包塊或炎癥范圍不縮小，白細(xì)胞總數(shù)不降低者；(2)闌尾炎病程超過3天，但腹痛較輕，體溫不超過39，白細(xì)胞總數(shù)不超過12109/L，估計右下腹炎癥不嚴(yán)重者；或反復(fù)腹痛多天后又轉(zhuǎn)為嚴(yán)重而持續(xù)的右下腹痛不超過3天；（3）雖B超顯示右下腹有液性包塊，但出現(xiàn)嚴(yán)重而持續(xù)的右下腹痛不超過7天；（4）右下腹痛或轉(zhuǎn)移性右下腹痛超過3天，B超顯示右下腹有液性包塊，但右下腹炎癥較局限，右側(cè)腹肌緊張度不高，未捫及邊界不清的包塊或捫及的包塊邊界不清且質(zhì)軟。本組276例按上述原則均取得了較好的療效，發(fā)生切口感染17例（6.16%），腹壁竇道形成3例(1.09%)，盲腸瘺2例(0.72%)，腹腔殘余膿腫1例(0.36%)。其各種并發(fā)癥的發(fā)生與相關(guān)文獻(xiàn)報道相仿1。期手術(shù)治療固然有效，但可導(dǎo)致感染擴(kuò)散，增加切口感染、腸瘺等并發(fā)癥的發(fā)生。期手術(shù)治療的關(guān)鍵是如何降低術(shù)后并發(fā)癥，我們的體會是：（1）掌握好手術(shù)適應(yīng)證，起病后312天內(nèi)手術(shù)，時間越早，效果越好。對時間大于2周，炎癥已經(jīng)控制局限的闌尾膿腫不強(qiáng)求手術(shù)。（2）提高手術(shù)技巧，切口一般選擇經(jīng)腹直肌切口，時間短的也可選擇麥?zhǔn)锨锌?，切口宜大勿??；術(shù)野暴露盡量充分，吸盡膿液，急性期闌尾膿腫與周圍腸管、網(wǎng)膜粘連疏松，易于分離，但一定要在直視下進(jìn)行，勿作過多潛行分離，避免損傷水腫的腸管、血管；闌尾根部穿孔無法結(jié)扎者可用號絲線在闌尾根部盲腸壁上間斷縫合漿肌層，將臨近的系膜、皺襞等組織縫合覆蓋，將闌尾殘端盡量移至于側(cè)腹壁，能減少腸瘺的發(fā)生。（3）切除炎癥較重的網(wǎng)膜組織，清除壞死物、糞石等，用甲硝唑溶液沖洗腹腔并吸盡，腹腔不留殘余液體。炎癥壞死物、糞石等未能徹底清除，常是術(shù)后腹腔殘余膿腫的重要原因。（4）術(shù)后腹腔常規(guī)放置乳膠管引流，切口放置皮片引流，能有效防治術(shù)后腹腔殘余膿腫及切口感染的發(fā)生。本組2例盲腸瘺經(jīng)上述治療后治愈。（5）有效的聯(lián)合抗生素應(yīng)用。因此，只要手術(shù)操作得當(dāng)細(xì)致，在有經(jīng)驗醫(yī)師的操作下，對于診斷明確的急性闌尾膿腫是可以取得滿意療效的。但不盲目追求I期切除率。術(shù)中如發(fā)現(xiàn)確實難以處理的闌尾膿腫，不妨改作引流術(shù)。參考文獻(xiàn)1 吳階平.黃家駟外科學(xué)，第4版.北京:人民衛(wèi)生出版社，1986，11342 David C.Sabiston Jr.Text book of surgery，15th ed.Philadelphia:WB Saunders，1997，969.3 劉重安，史陳讓，張兆林，等.闌尾周圍膿腫的手術(shù)時機(jī)和手術(shù)方法對療效和預(yù)后的影響，附1