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出生醫(yī)學(xué)證明委托書范本 XX婦幼保健院： 本人由于特殊原因，不能親自來(lái)領(lǐng)取本人在貴院分娩的嬰兒姓名：的出生醫(yī)學(xué)證明，現(xiàn)委托同志到你處代理領(lǐng)取出生醫(yī)學(xué)證明。 被委托人姓名： 身份證號(hào)碼： 委托人：委托日期： 委托人：性別：出生年月：年月日有效身份證件類別： 有效身份證件號(hào)碼： 聯(lián)系電話： 受托人：性別：出生年月：年月日有效身份證件類別： 有效身份證件號(hào)碼： 聯(lián)系電話： 與委托人關(guān)系： 委托人因不能親自來(lái)辦理出生醫(yī)學(xué)證明領(lǐng)取事宜，特委托受托人張延耿代理本人領(lǐng)取嬰兒姓名為*的出生醫(yī)學(xué)證明。 凡由委托人在上述委托權(quán)利內(nèi)，代理委托人行為所造成的法律結(jié)果，委托人均予以承認(rèn)。 委托期限自委托人簽署權(quán)限委托書之日起至受托人領(lǐng)取出生醫(yī)學(xué)證明之日止。 委托人簽名：受托人簽名： 年月日年月日 xxxxxxxxx(單位或部門名稱): 茲委托xxx(身份證號(hào)碼:xxxxxxxxxxxxxxxxx)負(fù)責(zé)辦理xxxxxxxxxx工作(事宜),請(qǐng)予以辦理，(或請(qǐng)將xxxxxxxx(具體事務(wù))如何處理)，,由此產(chǎn)生的一切責(zé)任和后果由我(本人或單位)承擔(dān),與貴(單位或部門)無(wú)關(guān). 特此申明! 授權(quán)有限期:xxxx年xx月*xx日-xxxx年xx月xx日 委托人：xxx(身份證號(hào)：xxxxxxxxxxx)(親筆簽字) 被委托人：xxx(身份證號(hào)：xxxxxxxxxxxx)(親筆簽字) 單位名稱:公章 xxxx年xx月xx日 委托人姓名(新生兒母親)： 有效身份證件類別：聯(lián)系電話： 有效身份證件號(hào)碼： 受委托人姓名：性別： 有效身份證件類別：聯(lián)系電話： 有效身份證件號(hào)碼： 委托人于年月日在(新生兒出生地點(diǎn))分娩，特授權(quán)委托(受委托人姓名)辦理(新生兒姓名)的出生醫(yī)學(xué)證明。凡由受委托人在上述委托權(quán)利內(nèi)，代理委托人行為所造成的法律結(jié)果，委托人均予以承

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