肺癌的靶區(qū)勾畫(huà)(趙偉新).ppt

肺癌的靶區(qū)勾畫(huà) 放療科趙偉新 概覽 肺癌的放療指征 NSCLC的放療指征 根治性放療術(shù)后放療姑息性放療 根治性放療 I II期單純根治性放療拒絕手術(shù)者一般情況不允許手術(shù) 如肺功能差 近期心肌梗塞史 出血傾向等等IIIA IIIB期同步放化療 放療的劑量 60 66Gy 30 33fx2Gy fx對(duì)T1N0 T2N0 周?chē)筒∽?建議行SBRT大分割治療 放療的靶區(qū) GTV 包括肺窗中所見(jiàn)的肺內(nèi)腫瘤范圍以及縱隔窗中所見(jiàn)的轉(zhuǎn)移淋巴結(jié) 病變的毛刺邊緣應(yīng)包括在GTV中 GTV的勾畫(huà)應(yīng)基于氣管鏡 特別是鱗癌和小細(xì)胞癌患者 胸部增強(qiáng)CT PET CT的結(jié)果 PTV 為CTV加上腫瘤的運(yùn)動(dòng)范圍 再加上擺位誤差 CTV GTV都外放5 8mm 除非確有外侵存在 CTV不應(yīng)超出解剖學(xué)邊界 不進(jìn)行淋巴引流區(qū)選擇性預(yù)防照射 但是應(yīng)包括陽(yáng)性淋巴結(jié)所在的淋巴引流區(qū) 有阻塞性肺不張 應(yīng)考慮將不張的部分置于GTV以外 CT和PET均可作為排除不張的依據(jù) 經(jīng)過(guò)3 4周的治療 不張的肺可能已經(jīng)張開(kāi) 這時(shí)候應(yīng)該重新進(jìn)行模擬定位 考慮縱隔淋巴結(jié)陽(yáng)性的標(biāo)準(zhǔn) 最短徑大于1cm 或雖然最短徑不足1cm但同一部位腫大淋巴結(jié)多個(gè)融合 或PET CT證實(shí) 肺門(mén)淋巴結(jié)意義較小 化療后放療的病人 原發(fā)灶GTV應(yīng)以化療后的肺內(nèi)病變范圍為準(zhǔn) 加上化療前的受侵淋巴結(jié)區(qū)域 如果縱隔或者隆突下淋巴結(jié)受侵則還應(yīng)包括同側(cè)肺門(mén) 如果化療后CR 則應(yīng)將化療前的縱隔淋巴結(jié)受侵區(qū)及肺內(nèi)病變的范圍勾畫(huà)為CTV 最少給予50Gy 如果化療期間病變進(jìn)展 GTV則應(yīng)包括進(jìn)展的病變范圍 PTV 為CTV加上腫瘤的運(yùn)動(dòng)范圍 再加上擺位誤差 對(duì)于上葉和中葉的腫瘤運(yùn)動(dòng)幅度較小 腫瘤運(yùn)動(dòng)范圍約3mm左右對(duì)于位于下葉的腫瘤運(yùn)動(dòng)幅度較大 可在模擬機(jī)下先觀察腫瘤運(yùn)動(dòng)度大小再?zèng)Q定放多少運(yùn)動(dòng)放多少運(yùn)動(dòng)范圍 或采用四維CT模擬技術(shù)或呼吸門(mén)控技術(shù)確定ITV 術(shù)后放療 適應(yīng)癥N2病變 切緣不夠或者切緣陽(yáng)性 大體腫瘤有殘留 沒(méi)有進(jìn)行足夠縱隔淋巴結(jié)探查 或外科醫(yī)生認(rèn)為手術(shù)不可靠者 特別是術(shù)后最高組淋巴結(jié)陽(yáng)性的患者 已經(jīng)進(jìn)行術(shù)前誘導(dǎo)化療的病人的術(shù)后放療適應(yīng)癥同上 注 微小N2 淋巴結(jié)直徑10mm而且縱隔鏡檢查病理 一 手術(shù)后病理確診 III期N2患者異質(zhì)性 JCO2000182981 N2的亞型 1 IIIa1 僅在術(shù)后病理確診為N2淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移2 IIIa2 術(shù)中發(fā)現(xiàn)N2單組淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移3 IIIa3 術(shù)前分期檢查N2淋巴結(jié)有單組或多組轉(zhuǎn)移 但轉(zhuǎn)移的淋巴結(jié)無(wú)固定4 IIIa4 N2呈大塊狀或多組轉(zhuǎn)移 轉(zhuǎn)移的淋巴結(jié)固定 大塊狀N2定義 無(wú)統(tǒng)一的 CT顯示縱隔淋巴結(jié)短徑 2cm 伴有淋巴結(jié)胞膜外侵犯 有多組淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移和 或組內(nèi)多個(gè)小淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移灶 SeminOncol1997 24 429 439chest2003123 1 202 220 左肺肺癌 2R 2L 3 4R 4L 5 6 7和10 11L 不包括3A 3P 8 9 右肺肺癌 2R 3 4R 7和 10 11R 不包括3A 3P 8 9和1L 2L 4L 術(shù)后放療靶區(qū)確定 術(shù)后適形放療劑量 陰性切緣 50Gy 分割劑量1 8 2 0Gy淋巴結(jié)包膜外侵犯處或有鏡下殘留處 54 60Gy 分割劑量1 8 2 0Gy有肉眼可見(jiàn)殘留病灶 可達(dá)66 70Gy 分割劑量1 8 2 0Gy 多數(shù)時(shí)候術(shù)后放療沒(méi)有GTV的概念 切緣陽(yáng)性 CT PET 手術(shù)紀(jì)錄以及病理報(bào)告可見(jiàn)到的大體殘留情況下 GTV定義同根治性放療 姑息性放療 轉(zhuǎn)移病灶的姑息減征治療 靶區(qū)僅包括引起癥狀的腫瘤侵犯部位 劑量一般為30Gy 10FX或35 40Gy 14 16FX SCLC的靶區(qū)勾畫(huà) 局限期SCLC肺內(nèi)病灶化療后的大小和侵犯范圍勾畫(huà)轉(zhuǎn)移的淋巴結(jié)按化療前的侵犯范圍勾畫(huà) 正常組織的勾畫(huà)和劑量限制 肺不要與主氣管和支氣管混淆一般評(píng)價(jià)LUNG PTV 平均劑量小于16 18Gy V20 30 V5 60 70 單純放療V20 30 V30 20 一葉肺切除術(shù)后V20 20 同步放療V20 28 V30 20 心臟平均劑量 30 40Gy V50 50 單純放療V40 40 V30 50 同步V40 30 V30