泄瀉課件PPT課件.ppt

1 中醫(yī)兒科學(xué) 脾系病證泄瀉 2 概述 一 定義 泄瀉以大便次數(shù)增多 糞質(zhì)稀薄或如水樣為特征小兒常見病 二 發(fā)病情況 1 季節(jié) 本病一年四季均可發(fā)生 以夏秋季節(jié)發(fā)病較多 秋冬季發(fā)生的泄瀉易引起流行 2 年齡 年齡越小 發(fā)病率越高 6個(gè)月 歲嬰幼兒發(fā)病率最高 3 特點(diǎn) 嬰幼兒脾常不足 易感外邪 傷于乳食 導(dǎo)致濕盛而泄瀉 輕者治療得當(dāng) 預(yù)后良好 重者下泄過度 易見氣陰兩傷 甚至陰竭陽(yáng)脫 久瀉遷延不愈者 則易轉(zhuǎn)為疳證或慢驚風(fēng) 3 病因病機(jī) 小兒泄瀉發(fā)生的原因 以感受外邪 傷于飲食 脾胃虛弱為多見 其主要病位為脾胃 病機(jī)為脾虛濕困 內(nèi)傷乳食感受外邪脾運(yùn)脾胃清濁不分合污泄脾胃虛弱失職濕滯并走腸間而下瀉脾腎陽(yáng)虛 失調(diào)失治變證傷陽(yáng)傷陰陰竭陽(yáng)脫氣陰兩傷 4 臨床診斷 診斷要點(diǎn) 1 有乳食不節(jié) 飲食不潔 或冒風(fēng)受寒 感受時(shí)邪病史 2 大便次數(shù)較該兒平時(shí)明顯增多 重者達(dá)10次以上 糞呈清水樣 或夾奶塊 不消化物 如同蛋花湯 便稀而臭 夾有粘液 嘔吐腹痛 發(fā)熱口渴 3 重癥泄瀉 小便短少 囟門凹陷 高熱煩渴 神萎膚干 啼哭無淚 唇紅氣急 腹脹不舒 脫水 酸堿平衡失調(diào)和電解質(zhì)紊亂 4 大便鏡檢可有脂肪球或少量白細(xì)胞 紅細(xì)胞 5 大便病原學(xué)檢查 有輪狀病毒檢測(cè)陽(yáng)性 或致病性大腸桿菌等 細(xì)菌培養(yǎng)陽(yáng)性 5 臨床診斷 按病情分類 輕型腹瀉 多為飲食因素 腸道外感染所致 如腸道內(nèi)感染則為腸道病毒或非侵襲性細(xì)菌感染引起 胃腸癥狀 食欲不振 溢奶或嘔吐 大便次數(shù)增多 每日可4 5至10余次 量少糊狀 雜有奶瓣 可有泡沫和少量黏液 鏡檢可見脂肪球 無明顯的全身癥狀 精神尚好 體溫正常 偶有低熱 無脫水征和電解質(zhì)紊亂 多在數(shù)日內(nèi)痊愈 重型腹瀉 多為腸道內(nèi)感染 可由輕型逐漸加重轉(zhuǎn)變而來 急性起病 有較重胃腸道癥狀 食少嘔吐 大便每日十?dāng)?shù)次至數(shù)十次 次頻量多 呈蛋花湯樣或水樣 少量黏液 發(fā)熱不退 煩躁不安 或神萎嗜睡等全身中毒癥狀 有較明顯的水和電解質(zhì)紊亂 6 臨床診斷 按病程分類 急性腹瀉病程少于2周 遷延性腹瀉病程2周至2月 慢性腹瀉病程超過2月 按病性分類 非感染性腹瀉 感染性腹瀉 鑒別診斷痢疾 細(xì)菌性痢疾 急性起病 便次頻多 大便稀 有粘凍膿血 腹痛明顯 里急后重 大便檢查膿細(xì)胞 紅細(xì)胞多 可找到吞噬細(xì)胞 大便培養(yǎng)有痢疾桿菌生長(zhǎng) 7 辨證論治 1 辨證要點(diǎn)常證重在辨寒 熱 虛 實(shí) 變證重在辨陰 陽(yáng) 常證按起病緩急 病程長(zhǎng)短分為暴瀉 久瀉 暴瀉多屬實(shí) 久瀉多屬虛或虛中夾實(shí) 濕熱瀉發(fā)病率高 便下急迫 色黃氣臭 少許粘液 風(fēng)寒瀉大便清稀多泡沫 伴外感風(fēng)寒癥狀 傷食瀉有傷食史 納呆腹脹 便稀夾不消化物 瀉后痛減 久瀉辨證 脾腎陽(yáng)虛瀉較脾虛瀉病程更長(zhǎng) 大便澄澈清冷 完谷不化 陽(yáng)虛內(nèi)寒癥狀顯著 變證瀉下不止 神萎膚干 為氣陰兩傷證 屬重癥 尿少或無 四肢厥冷 脈細(xì)欲絕 為陰竭陽(yáng)脫證 屬危癥 8 辨證論治 1 脫水程度脫水程度分類根據(jù)體液 水 損失量的多少分為三類 即 輕度脫水 中度脫水 重度脫水脫水程度的辨別 患兒脫水后 臨床癥狀表現(xiàn)不一 可從癥狀不同的六個(gè)方面進(jìn)行分辨 即觀察患兒 口腔粘膜 前囪 眼窩 眼淚 尿量 皮膚彈性 循環(huán)狀態(tài) 精神表現(xiàn)等六個(gè)方面 9 辨證論治 脫水程度及臨床分類 等滲性脫水 項(xiàng)目輕度脫水中度脫水重度脫水失水占體重 10 100 120ml Kg 口腔粘膜口腔欠濕潤(rùn)口干欲飲極度干燥前囪 眼窩凹陷不明顯凹陷明顯深度凹陷眼淚 尿量啼哭有淚啼哭少淚啼哭無淚皮膚彈性皮膚稍干膚干蒼白膚干花斑彈性正常彈性較差彈性極差循環(huán)狀態(tài)脈細(xì)有力脈象細(xì)數(shù)脈弱肢冷四肢溫暖四肢欠溫 心音低純 血壓下降 精神狀態(tài)精神稍差精神萎糜表情淡薄煩躁不安嗜睡露睛 10 辨證論治 2 脫水性質(zhì) 脫水性質(zhì)的評(píng)定 臨床根據(jù)患兒不同病因所引起的脫水 水和電解質(zhì) 丟失比例不同 致體液滲透壓不同改變來辨別 脫水性質(zhì)分類 水丟失比例 電解質(zhì) Na 的丟失 等滲性脫水水丟失比例 電解質(zhì) Na 的丟失 低滲性脫水水丟失比例 電解質(zhì) Na 的丟失 高滲性脫水 11 辨證論治 不同性質(zhì)脫水的臨床特征 等滲性脫水特點(diǎn) a 水和電解質(zhì)成比例地丟失 b 血清鈉為130 150mmol Lc 細(xì)胞外液循環(huán)血溶量減少 d 細(xì)胞內(nèi)液無明顯改變病因 嬰幼兒泄瀉等 病理 細(xì)胞內(nèi)外液滲透壓正常 臨床癥狀 口腔粘膜干燥 口干 皮膚干燥 皮膚彈性減弱 精神狀態(tài) 煩躁或嗜睡 血液循環(huán) 脈搏加快 12 辨證論治 低滲性脫水特點(diǎn) a 電解質(zhì)損失量比例大于水損失量b 血清鈉測(cè)定為小于130mmol L病因 營(yíng)養(yǎng)不良合并泄瀉 用利尿劑 過多補(bǔ)充非電解質(zhì)溶液 病理 a 細(xì)胞外液減少 滲透壓降低 b 水向細(xì)胞內(nèi)轉(zhuǎn)移 細(xì)胞外液減少 c 有效血循環(huán)溶量減少 臨床癥狀 休克 面白汗出肢涼 腦細(xì)胞水腫 煩躁或嗜睡 昏迷 驚厥 13 辨證論治 高滲性脫水特點(diǎn) a 水分損失比例大于電解質(zhì)損失量 b 血清鈉大于150mmol L 病因 a 不顯性失水過多而給水不足 如 發(fā)熱 昏迷等b 泄瀉 嘔吐時(shí) 補(bǔ)充鈉溶液過多 病理 a 細(xì)胞外液溶量減少 滲透壓增高 b 細(xì)胞內(nèi)液水向細(xì)胞外液轉(zhuǎn)移 細(xì)胞內(nèi)液溶量減少 臨床癥狀 a 粘膜皮膚干燥 煩躁口干 高熱不退 肌張力增高或驚厥 b 嚴(yán)重高滲性脫水 腦脊液壓力降低 腦血管擴(kuò)張 甚至出血 c 循環(huán)障礙癥狀較輕 但嚴(yán)重時(shí)可發(fā)生休克癥狀 14 辨證論治 附 不同性質(zhì)脫水的比較等滲性脫水低滲性脫水高滲性脫水血清鈉130 150mmol L150mmol L病因嬰幼兒泄瀉營(yíng)養(yǎng)不良并泄瀉 發(fā)熱 昏迷 呼吸應(yīng)用利尿劑或 過加快 泄瀉 嘔吐時(shí)補(bǔ)多補(bǔ)充非電解質(zhì) 充鈉過多 病理細(xì)胞內(nèi)外液細(xì)胞外液滲透壓細(xì)胞外液量滲透壓正常降低 水向細(xì)胞減少 滲透壓內(nèi)轉(zhuǎn)移 有效循環(huán)增高 細(xì)胞內(nèi)量減少 液溶量減少 臨床口腔粘膜干燥面白肢涼 煩躁高熱 或驚厥口干欲飲呼吸氣冷 腦脊液壓力降低 癥狀煩躁不安肌張力增高腦出血 煩躁或嗜睡 皮膚彈性減弱嗜睡昏迷 驚厥血壓偏低 可發(fā)生休克 15 辨證論治 治療原則泄瀉治療 以運(yùn)脾除濕為基本法則 實(shí)證以祛邪為主 根據(jù)不同的證型分別治以清熱利濕 疏風(fēng)散寒 消食導(dǎo)滯 虛證以扶正為主 分別治以健脾益氣 溫補(bǔ)脾腎 泄瀉變證 總屬正氣大傷 分別治以益氣養(yǎng)陰 回陽(yáng)固脫 本病除內(nèi)服藥外 還常使用推拿 外治 針灸等法治療 16 辨證論治 證治分類 1 常證傷食瀉證候 便稀夾有乳塊或食物殘?jiān)?氣味酸臭 或如敗卵 脘腹脹滿 便前腹痛 瀉后痛減 腹痛拒按 噯氣酸餿 或有嘔吐 不思乳食 夜臥不安 舌苔厚膩 或微黃 脈滑實(shí) 指紋滯 治法 消食化滯 運(yùn)脾止瀉 方藥 保和丸加減 加減 腹痛加木香 檳榔理氣止痛 腹脹加厚樸 萊菔子消積除脹 嘔吐加藿香 生姜和胃止嘔 17 辨證論治 風(fēng)寒瀉證候 大便清稀 夾有泡沫 臭氣不甚 腸鳴腹痛 或伴惡寒發(fā)熱 鼻流清涕 咳嗽 舌質(zhì)淡 苔薄白 脈浮緊 指紋淡紅 治法 疏風(fēng)散寒 化濕止瀉 方藥 藿香正氣散加減 加減 大便質(zhì)稀色淡 泡沫多 加防風(fēng)炭以祛風(fēng)止瀉 腹痛寒重 加干姜 砂仁 木香以溫中散寒理氣 腹脹苔膩 加大腹皮 厚樸順氣消脹 食滯 去甘草 大棗 加焦山楂 雞內(nèi)金消食導(dǎo)滯 18 辨證論治 濕熱瀉證候 便稀瀉下急迫 量多次頻 氣味穢臭 少許粘液 腹痛時(shí)作 食欲不振 或伴嘔惡 發(fā)熱口渴 小便短黃 舌紅苔黃膩 脈數(shù)有力 指紋紫 治法 清熱利濕止瀉 方藥 葛根黃芩黃連湯加減 加減 熱重瀉頻加金銀花 連翹 滑石利濕發(fā)熱口渴加生石膏 蘆根清熱生津 濕重水瀉加車前子 蒼術(shù) 薏苡仁 茯苓等燥濕利濕 嘔吐苔膩加藿香 佩蘭化濕 加竹茹 半夏降逆止嘔 19 辨證論治 脾虛瀉證候 大便稀溏 色淡不臭 多于食后作瀉 時(shí)輕時(shí)重 面色萎黃 形體消瘦 神疲倦怠 舌淡苔白 脈緩弱 指紋淡 治法 健脾益氣 助運(yùn)止瀉 方藥 參苓白術(shù)散加減 加減 納呆苔膩 加藿香 蒼術(shù) 陳皮 焦楂化濕助運(yùn) 腹脹不舒加木香 烏藥理氣消脹 腹冷舌淡 大便不化 加炮姜溫中散寒 暖脾助運(yùn) 久瀉不止 加煨益智仁 肉豆蔻 石榴皮固澀止瀉 20 辨證論治 脾腎陽(yáng)虛瀉證候 久瀉不止 大便清稀 澄澈清冷 完谷不化 或脫肛 形寒肢冷 面色白 精神萎靡 睡時(shí)露晴 舌淡苔白 脈細(xì)弱 指紋色淡 治法 溫補(bǔ)脾腎 固澀止瀉 方藥 附子理中湯合四神丸加減 加減 脫肛加炙黃芪 升麻升舉中陽(yáng) 久瀉滑脫不禁加訶子 石榴皮 赤石脂收斂固澀止瀉 21 辨證論治 證治分類 2 變證 氣陰兩傷證候 瀉下過度 質(zhì)稀如水 神萎或煩躁不安 目眶凹陷 膚干無淚 唇紅口渴 小便短少 甚至無尿 舌紅少津 苔少或無苔 脈細(xì)數(shù) 治法 益氣養(yǎng)陰 方藥 人參烏梅湯加減 加減 瀉下不止加山楂炭 訶子 赤石脂澀腸止瀉 口渴引飲加石斛 玉竹 天花粉 蘆根養(yǎng)陰生津止渴 大便熱臭加黃連 辣蓼清解內(nèi)蘊(yùn)之濕熱 22 辨證論治 證治分類 2 變證 陰竭陽(yáng)脫證候 瀉下不止 次頻量多 神萎面白 哭聲微弱 啼哭無淚 尿少肢厥 舌淡無津 脈沉細(xì)欲絕 治法 益氣救陰 回陽(yáng)固脫 方藥 生脈散合參附龍牡救逆湯加減 23 其他療法 1 中藥成藥 葛根芩連微丸 每服 g 1日 次 用于濕熱瀉 藿香正氣液 每服5 10ml 1日 次 用于風(fēng)寒瀉 純陽(yáng)正氣丸 每服 g 1日 次 用于脾腎陽(yáng)虛瀉 2 藥物外治 丁香 g 吳茱萸30g 胡椒30粒 共研細(xì)末 每次 g 醋調(diào)成糊狀 敷貼臍部 每日 次 用于風(fēng)寒瀉 脾虛瀉 鬼針草30g 加水適量 煎煮后倒入盆內(nèi) 先熏蒸 后浸泡雙足 每日2 4次 連用 日 用于小兒各種泄瀉 3 針灸推拿 24 西醫(yī)治療 脫水患兒要采用液體療法1 對(duì)于腹瀉脫水的預(yù)防 及輕度 中度脫水 可用口服補(bǔ)液鹽 WHOORS 配方 氯化鈉3 5g 碳酸氫鈉2 5g 枸櫞酸鉀1 5g 葡萄糖20g 加溫開水1000ml 輕度脫水50 80ml kg 中度脫水80 100ml kg 少量頻服 8 12小時(shí)將累積損失補(bǔ)足 脫水糾正后維持補(bǔ)液 將口服補(bǔ)液鹽加等量水稀釋使用 25 西醫(yī)治療 2 中度以上脫水或吐瀉重或腹脹的患兒應(yīng)當(dāng)靜脈補(bǔ)液 第1天補(bǔ)液總量中度脫水120 150ml kg 重度脫水150 180ml kg 溶液中電解質(zhì)與非電解質(zhì)溶液的比例主要根據(jù)脫水性質(zhì)而定 判斷有困難時(shí)按等滲性脫水處理 輸液速度取決于脫水程度和大便量 糾正酸中毒和缺鉀等電解質(zhì)紊亂依病情需要處理 次日脫水和電解質(zhì)紊亂基本糾正后 主要是補(bǔ)充生理需要量 每日60 80ml kg 和異常的繼續(xù)損失量 選口服或靜脈補(bǔ)液 26 預(yù)防與調(diào)護(hù) 1 預(yù)防 1 注意飲食衛(wèi)生 食品應(yīng)新鮮清潔 不吃變質(zhì)食品 不要暴飲暴食 飯前 便后洗手 餐具衛(wèi)生 2 提倡母乳喂養(yǎng) 不宜在夏季及小兒有病時(shí)斷奶 遵守添加輔食的原則 注意科學(xué)喂養(yǎng) 3 加強(qiáng)戶外活動(dòng) 注意氣候變化 防感外邪 避免受涼 2 調(diào)護(hù) 1 適當(dāng)控制飲食 減輕脾胃負(fù)擔(dān) 對(duì)吐瀉患兒暫禁食 隨病情好轉(zhuǎn) 逐漸增加飲食量 忌食油膩 生冷及不易消化的食物 2 保持皮膚清潔干燥 勤換尿布 每次大便后 要用溫水清洗臀部