婦產(chǎn)大病歷模板.doc

入院病歷姓名:XXX 籍貫：貴州省盤(pán)縣性別：女 住址：貴州省盤(pán)縣柏果鎮(zhèn)東風(fēng)村年齡：33歲 入院日期：2015年01月03日10時(shí)48分婚姻：已婚 記錄日期：2015年01月03日職業(yè)：農(nóng)民 病史陳述者：患者本人民族：漢族 可靠程度：可靠主訴：停經(jīng)39+6周，陰道流液1+小時(shí)現(xiàn)病史：患者平素月經(jīng)規(guī)律，末次月經(jīng)2014年03月30日。停經(jīng)1+月自測(cè)尿HCG陽(yáng)性，于“貴陽(yáng)市仁愛(ài)醫(yī)院”行B超示“宮內(nèi)早孕”確診妊娠。孕早期感惡心、嘔吐、厭油、乏力、嗜睡、食欲不振等不適、未予特殊處理。孕4月癥狀消失。孕期未建卡，自訴查血常規(guī)、肝功能、肝炎系列、HIV、TORCH、尿常規(guī)、唐氏篩查、心電圖結(jié)果均未見(jiàn)明顯異常（未見(jiàn)報(bào)告單，具體不詳）。孕4+月感胎動(dòng)至今。腹部隨孕周逐漸增大。孕中晚期否認(rèn)頭暈、眼花、胸悶、氣促等不適，否認(rèn)雙下肢水腫。1+小時(shí)前無(wú)名顯誘因出現(xiàn)陰道流液，色清，量不詳，無(wú)異味，伴不規(guī)律腹痛，無(wú)陰道流血等不適，遂入院待產(chǎn)。既往史：既往體健，否認(rèn)“高血壓、糖尿病、心臟病、腎病”病史，否認(rèn)“肝炎、結(jié)核”等傳染病病史，否認(rèn)藥物食物過(guò)敏史，否認(rèn)手術(shù)外傷史，否認(rèn)輸血史。預(yù)防接種史不祥。系統(tǒng)回顧呼吸系統(tǒng)：平時(shí)無(wú)慢性咳嗽，咯痰、咯血及氣喘史，無(wú)肺結(jié)核患者密切接觸史等。循環(huán)系統(tǒng)：無(wú)心悸、氣急、發(fā)紺、頭昏、陣發(fā)性呼吸困難及下肢浮腫史。消化系統(tǒng)：無(wú)慢性腹脹、腹痛、噯氣、反酸、嘔血、便血、黃疸和慢性腹瀉、動(dòng)脈硬化、心臟疾病、風(fēng)濕熱病史等。血液系統(tǒng)：無(wú)皮膚、粘膜反復(fù)出血、瘀點(diǎn)、紫癜史。內(nèi)分泌系統(tǒng)及代謝：無(wú)畏寒、怕熱、多汗、食欲異常、煩渴、多飲、多尿、頭痛、視力障礙、感覺(jué)及運(yùn)動(dòng)異常、性格改變、記憶力和智力減退等。泌尿生殖系統(tǒng)：無(wú)尿頻、尿急、尿痛及血尿史。神經(jīng)精神系統(tǒng)：無(wú)頭暈、昏厥、抽搐、意識(shí)障礙及精神失常病史。肌肉骨骼系統(tǒng)：無(wú)關(guān)節(jié)腫痛、運(yùn)動(dòng)障礙、肢體麻木、痙攣、萎縮、癱瘓史等。個(gè)人史：出生于本地，未曾到外地久居，無(wú)疫區(qū)疫水接觸史。否認(rèn)毒物、放射接觸史，無(wú)患病、用藥史、無(wú)寵物接觸史。月經(jīng)婚育史：13 5-6/28-30 2014年03月30日，月經(jīng)量中等，色鮮紅，無(wú)痛經(jīng)、無(wú)血塊、平日白帶量不多，無(wú)異味。27歲結(jié)婚，G2P1分娩方式為陰道分娩，胎兒3000g，人流一胎，丈夫及女兒體健，否認(rèn)丈夫有性病史及冶游史。家族史：否認(rèn)不良妊娠家族史及其他遺傳性疾病，傳染性疾病家族史。體格檢查T(mén):36.7 P：80/min R:20/min BP:120/70mmHg一般情況:發(fā)育正常，營(yíng)養(yǎng)中等，自由體位，表情自然，神志清楚，應(yīng)答切題，檢查合作。皮膚粘膜：全身皮膚粘膜輕度蒼白，無(wú)黃染，無(wú)出血點(diǎn)皮膚溫度及濕度正常，彈性良好，無(wú)水腫、多汗、多毛、紫癜、皮疹、色素沉著、無(wú)肝掌及血管蛛。淋巴結(jié)全身淺表淋巴結(jié)不腫大。頭部頭顱：無(wú)畸形，無(wú)壓痛，無(wú)外傷及疤痕。頭發(fā)濃黑，有光澤，分布均勻，無(wú)禿發(fā)。眼部：眉毛無(wú)脫落，睫毛無(wú)倒生。兩眼瞼無(wú)浮腫，眼球無(wú)突出，運(yùn)動(dòng)自如，瞼結(jié)膜稍蒼白，結(jié)膜無(wú)充血，鞏膜無(wú)黃染，角膜透明，兩眼瞳孔等大等圓，直徑約3mm，對(duì)光反應(yīng)好，輻輳反射存在。耳部：兩耳廓正常無(wú)畸形，外耳道未見(jiàn)異常分泌物，乳突區(qū)無(wú)壓痛，兩耳聽(tīng)力粗測(cè)正常?？谇唬嚎诖綗o(wú)發(fā)紺及皰疹，無(wú)口角皸裂，牙齒正常，牙齦無(wú)腫脹、出血及溢膿；舌苔薄白，舌無(wú)震顫，伸舌居中，口腔粘膜無(wú)出血及潰瘍。咽后壁無(wú)充血，扁桃體不腫大，無(wú)充血及膿性性分泌物。聲音無(wú)嘶啞。頸部：兩側(cè)對(duì)稱，頸軟，無(wú)抵抗感。無(wú)頸靜脈怒張及頸動(dòng)脈異常搏動(dòng)，肝頸回流征陰性，甲狀腺不腫大，無(wú)血管雜音，氣管居中。胸部胸廓兩側(cè)對(duì)稱。無(wú)局部膨隆或凹陷，無(wú)胸骨壓痛，無(wú)皮下氣腫及靜脈曲張。乳房對(duì)稱，無(wú)紅腫、壓痛及腫塊，乳頭無(wú)分泌物。肺臟視診：胸式呼吸，呼吸兩側(cè)對(duì)稱，無(wú)增強(qiáng)或減弱，肋間隙無(wú)增寬或變窄。觸診：語(yǔ)音震顫兩側(cè)相等，無(wú)增強(qiáng)或減弱，無(wú)胸膜摩擦感，皮下埝發(fā)感。叩診：雙肺叩診呈清音；肺下界兩側(cè)對(duì)稱，在鎖骨中線第6肋間，腋中線第8肋間，肩胛下角線第10肋間；呼吸移動(dòng)度為4cm。聽(tīng)診：雙肺呼吸音清晰，語(yǔ)音傳導(dǎo)雙側(cè)對(duì)稱，無(wú)增強(qiáng)或減弱，未聞及干、濕羅音，無(wú)摩擦音及埝發(fā)音。心臟視診：心前區(qū)無(wú)局限隆起，心尖搏動(dòng)在左側(cè)第5肋間、鎖骨中線內(nèi)0.5cm處，搏動(dòng)范圍直徑約1.5CM，無(wú)異常搏動(dòng)點(diǎn)。觸診：心尖搏動(dòng)位置、范圍同上，心前區(qū)無(wú)抬舉性沖動(dòng)、震顫及摩擦感。叩診：心臟相對(duì)濁音界無(wú)擴(kuò)大，如下表右(cm) 肋間 左(cm) 2 2.5 2.5 III 3.5 3 5 9 鎖骨中線距離前正中線9cm。聽(tīng)診：心率80次/分，律齊，各瓣膜聽(tīng)診區(qū)未聞及病理性雜音，無(wú)額外心音，無(wú)心包摩擦音。周?chē)埽簾o(wú)奇脈，水沖脈，交替脈，脈搏短絀，無(wú)毛細(xì)血管搏動(dòng)征，大血管槍擊音。腹部 視診：腹壁平坦，對(duì)稱，未見(jiàn)胃型、腸型及蠕動(dòng)波未見(jiàn)腹壁靜脈曲張，未見(jiàn)手術(shù) 疤痕。觸診：腹壁柔軟，無(wú)肌緊張，全腹無(wú)壓痛及反跳痛。未觸及包塊。肝、脾未觸及。 膽囊未觸及，Murphy 征（） ，雙腎均未觸及，輸尿管點(diǎn)無(wú)壓痛。叩診：肝濁音上界在右鎖骨中線第 5 肋間，肝、脾區(qū)無(wú)叩擊痛，無(wú)移動(dòng)性濁音。 雙腎區(qū)無(wú)叩痛。 聽(tīng)診：腸鳴音正常，4 次/分。胃區(qū)無(wú)振水聲，肝、脾區(qū)無(wú)摩擦音，未聞及血管雜 音。 生殖器：詳見(jiàn)專(zhuān)科情況。 肛門(mén)直腸：無(wú)脫肛及痔核。 脊柱四肢： 脊柱無(wú)畸形， 無(wú)壓痛及叩擊痛， 運(yùn)動(dòng)無(wú)障礙。 肋脊角無(wú)壓痛及叩擊痛。 四肢無(wú)畸形，無(wú)杵狀指趾、水腫、外傷、骨折、靜脈曲張，肌張力及肌力正常。 四肢關(guān)節(jié)無(wú)紅腫、畸形及運(yùn)動(dòng)障礙。神經(jīng)系統(tǒng)： 四肢運(yùn)動(dòng)及感覺(jué)良好，二頭肌腱反射、三頭肌腱反射、腹壁反射、 膝腱反射及跟腱反射均正常，巴彬斯奇征及克尼格征陰性。 專(zhuān)科檢查 胎方位ROA，胎心率148次/分，捫及不規(guī)律宮縮，外陰及陰道（-），余未查宮底高低：34cm 腹圍：88cm，估計(jì)胎兒體重：3192g骨盆測(cè)量：髂前上棘間徑：28cm，髂棘間徑：30cm，髂恥外徑：20cm，坐骨結(jié)節(jié)間徑：8.5cm，恥骨聯(lián)合弓角度90，骨盆末測(cè)。胎兒評(píng)分5+3分，高危評(píng)分10分肛查:先露頭，銜接-3，宮頸管消退30，宮頸軟，宮口前位，宮口未開(kāi)，PH試紙陽(yáng)性，評(píng)分6分。輔助檢查B超（本院2014年12月30 ）1.單胎ROA；2.胎盤(pán)II級(jí)；3臍血流S/D比值正常。病歷摘要 患者XXX，女，33歲。因“停經(jīng)39+6周，陰道流液1+小時(shí)”于2015年01月03日10時(shí)48分入院。 患者平素月經(jīng)規(guī)律，末次月經(jīng)2014年03月30日。停經(jīng)1+月自測(cè)尿HCG陽(yáng)性，于“貴陽(yáng)市仁愛(ài)醫(yī)院”行B超示“宮內(nèi)早孕”確診妊娠。孕早期感惡心、嘔吐、厭油、乏力、嗜睡、食欲不振等不適、未予特殊處理。孕4月癥狀消失。孕期未見(jiàn)卡，自訴查血常規(guī)、肝功能、肝炎系列、HIV、TORCH、尿常規(guī)、唐氏篩查、心電圖結(jié)果均未見(jiàn)明顯異常（未見(jiàn)報(bào)告單，具體不詳）。孕4+月感胎動(dòng)至今。腹部隨孕周逐漸增大。孕中晚期否認(rèn)頭暈、眼花、胸悶、氣促等不適，否認(rèn)雙下肢水腫。1+小時(shí)前無(wú)名顯誘因出現(xiàn)陰道流液，色清，量不詳，無(wú)異味，伴不規(guī)律腹痛，無(wú)陰道流血等不適，遂入院待產(chǎn)。 入院查體：T:36.7 P：80/min R:20/min BP:120/80mmHg。發(fā)育正常，營(yíng)養(yǎng)中等，自由體位，表情自然，神志清楚，應(yīng)答切題，檢查合作。全身皮膚粘膜輕度蒼白，無(wú)黃染，無(wú)出血點(diǎn)皮膚溫度及濕度正常，彈性良好，無(wú)水腫、多汗、多毛、紫癜、皮疹、色素沉著、無(wú)肝掌及血管蛛。淋巴結(jié)全身淺表淋巴結(jié)不腫大。頭顱外觀無(wú)畸形，無(wú)壓痛。勁無(wú)抵抗，氣管居中，甲狀腺無(wú)觸及腫大，胸廓對(duì)稱，雙肺呼吸音清，未聞干濕性啰音。心率80次/分，率整；各心瓣膜聽(tīng)診區(qū)未捫及，肝腎區(qū)無(wú)叩擊痛；腸鳴音正常。脊柱無(wú)畸形，無(wú)壓痛，生理反射存在，病理反射未引用。專(zhuān)科情況：胎方位ROA，胎心率148次/分，捫及不規(guī)律宮縮，外陰及陰道（-），余未查宮底高低：34cm 腹圍：88cm，估計(jì)胎兒體重：3192g骨盆測(cè)量：髂前上棘間徑：28cm，髂棘間徑：30cm，髂恥外徑：20cm，坐骨結(jié)節(jié)間徑：8.5cm，恥骨聯(lián)合弓角度90，骨盆末測(cè)。胎兒評(píng)分5+3分，高危評(píng)分10分肛查:先露頭，銜接-3，宮頸管消退30，宮頸軟，宮口