胸腔閉式引流指南.doc

Thorax 2003;58(Supplement 2 ):ii53-ii59; doi:10.1136/thorax.58.suppl_2.ii53 Copyright 2003 BMJ Publishing Group Ltd & British Thoracic Society.Thorax 2003;58:ii53 2003 BMJ Publishing Group & British Thoracic Society BTS GUIDELINES胸腔引流插管指南D Laws1, E Neville2 and J Duffy3 on behalf of the British Thoracic Society Pleural Disease Group, a subgroup of the British Thoracic Society Standards of Care Committee 1背景當(dāng)前醫(yī)院實踐中胸腔插管被用于許多不同的臨床情況，并且需要多數(shù)專業(yè)醫(yī)生有能力將它們的安全插入。創(chuàng)傷后發(fā)生張力性氣胸時緊急插入大孔的胸腔引流管的方法在進展性創(chuàng)傷生命維持(ATLS)推薦指導(dǎo)手冊中有很好的描述，并且在他們對胸導(dǎo)管插入的每一步方法都有大體的描述。報道顯示醫(yī)師經(jīng)過方法訓(xùn)練后能夠安全的實施胸膜腔造口術(shù)，并且只有3%的早期和8%晚期并發(fā)癥。這個指南主要討論醫(yī)師經(jīng)常遇到的在可以控制的情況下將胸管安全插入的方法。胸腔引流管插入過程總結(jié)見圖1。2訓(xùn)練所有的與胸膜腔引流插入術(shù)有關(guān)的人員都應(yīng)經(jīng)過充分的訓(xùn)練和監(jiān)督 在進行胸膜腔引流插入術(shù)之前，所有的操作人員都應(yīng)該接受充分的訓(xùn)練并且已經(jīng)完成了這些適當(dāng)?shù)挠?xùn)練。在其他情況，應(yīng)該由一位適當(dāng)?shù)慕叹殕T監(jiān)督插入。這是醫(yī)師皇家學(xué)院發(fā)布的SHO必修課程訓(xùn)練過程的一部分，并且期望實習(xí)生能都描述插入指征和并發(fā)癥。實習(xí)生應(yīng)該保證每個步驟在他們的日志中被記錄并且由教練員簽字。在充分的指導(dǎo)下，可以減少發(fā)生并發(fā)癥的風(fēng)險和病人的痛苦、憂慮。這些指南將幫助年青醫(yī)生進行操作，并且應(yīng)該被所有可能被要求執(zhí)行胸口管插入術(shù)的醫(yī)生容易的使用。3 指征胸導(dǎo)管會在很多情況下被使用，其中一部分被列在表1中。許可（第6部分）胸腔置管指征（第3部分）術(shù)前用藥（第6部分）臨床及影像上確認(rèn)置管位置（第8部分）患者定位（第8部分）引流管尺寸（第10、13部分）無菌操作（第11部分）局部麻醉（第12部分）鈍性分離（第13.3.2部分）引流管鋒線固定（第13.3.4部分）水下封閉（第14.2部分）夾閉制度（第14.1部分）再次抽吸判斷（第14.3部分）拔管（第14.5部分）圖1 胸腔插管步驟表1 胸腔引流管置入指征 氣胸o 任何的通氣患者o 在先行針刺救治后的張力性氣胸o 持續(xù)或單純抽氣后復(fù)發(fā)的氣胸o 50歲以上大的再次發(fā)作的自發(fā)性氣胸患者 惡性胸腔積液 積膿或并發(fā)的肺炎旁胸膜腔積液 創(chuàng)傷性血氣胸 手術(shù)后例如開胸術(shù)，食管切除術(shù)，心臟手術(shù)后4 引流前風(fēng)險性評估 出血危險，在胸腔引流前應(yīng)該糾正凝血疾病及血小板缺陷疾病，但是常規(guī)的血小板計數(shù)和凝血酶原時間檢查只能在已知危險因素的住院病人中推薦。 在鑒別診斷氣胸和肺大皰疾病時要求仔細(xì)的放射學(xué)評估。同樣，當(dāng)胸部光片顯示單側(cè)的“白肺”時，區(qū)分全肺萎陷和胸腔積液是非常重要的。 肺緊密的與半側(cè)胸壁粘連是胸腔引流管插入絕對禁忌癥。 肺切除后的引流術(shù)應(yīng)該只有在與心胸外科醫(yī)生協(xié)商之后才能實行。目前還沒有已發(fā)表的證據(jù)證明凝血功能或血小板計數(shù)異?？梢砸鹦厍恢霉苄g(shù)后出血的并發(fā)癥。然而，有可能的話，在插管之前糾正任何凝血病或血小板減少是有明顯好處的。只能要求已知的風(fēng)險因素的那些病人在操作前常規(guī)的檢查血小板計數(shù)和凝血酶原時間。擇期胸腔引流術(shù)的患者，應(yīng)該停止華法林的使用，并且推遲到它的作用消失以后。5 裝置在胸腔置管術(shù)操作前應(yīng)該準(zhǔn)備好所有的器械，在圖2中列出 無菌手套和隔離衣 皮膚消毒溶液，例如：碘酒或氯已定酒精溶液 無菌單 紗布拭子 可選擇的注射器及針頭 局麻藥，例如：利多卡因1%或2% 手術(shù)刀及刀片 縫線 鈍性剝離器械（彎鉗） 擴張導(dǎo)絲（如果使用小導(dǎo)管） 胸管 連接管 閉式引流系統(tǒng)（包括無菌水） 包扎敷料圖2 胸腔引流術(shù)所需器械6許可及術(shù)前用藥 在開始的胸口管插入之前應(yīng)該依照國家指南向患者充分的解釋并簽署同意書。 除非有禁忌癥，否則應(yīng)該給予術(shù)前用藥 (苯二氮卓類或阿片類)以減少患者的焦慮。許可的得到與記錄應(yīng)該與國家指南一致。醫(yī)學(xué)總會(GMC)指南對許可陳述是，解釋它的性質(zhì)和相關(guān)危險性是執(zhí)行操作的醫(yī)生，或者是具有充足知識的一個充分訓(xùn)練的操作者的責(zé)任。有能力的患者有權(quán)利拒絕這樣治療。在緊急情況下，當(dāng)患者無意識并且這樣的治療可以救命時，也可以先行治療，但是當(dāng)患者恢復(fù)到可以理解時必須盡快的進行解釋。若可能，應(yīng)該在操做之前給予信息傳單。胸腔引流管插入是一個非常痛苦的操作，一項研究報道說50%患者的痛苦水平在10分的比例尺中達到了910分，因此十分必要給予手術(shù)前用藥。盡管這是明顯的常識，但幾乎還沒有確實的證據(jù)證明這些用藥有效。術(shù)前用藥可以是靜脈內(nèi)抗焦慮藥例如在操作前立即給予咪達唑侖15 mg滴定至達到滿意的鎮(zhèn)靜狀態(tài)或提前1個小時肌肉注射阿片類藥物，但還未證明這兩種藥物有明顯地益處。這兩類藥物也許會導(dǎo)致呼吸抑制，并且如果病人有潛在的肺疾病例如COPD患者偶爾還會需要納洛酮或氟馬西尼這樣的拮抗藥物來逆轉(zhuǎn)。將阿托品作為纖維支氣管鏡檢查前的用藥已經(jīng)被評價，有些中心也在將其用于胸腔導(dǎo)管插入術(shù)前，但還沒有對照試驗來證明它的有效性。插管后迷走神經(jīng)興奮導(dǎo)致的血管迷走神經(jīng)反應(yīng)和死亡的病例報道也許支持這樣的術(shù)前用藥。7 患者位置插入引流管的首選的位置是在床上，稍微旋轉(zhuǎn)，使傷側(cè)的胳膊放到患者腦后暴露腋窩，另一種方法是讓患者直坐傾斜靠在一張合適的桌子上，下墊一個枕頭或側(cè)臥位。插管位置應(yīng)該在“安全三角”內(nèi)，見圖3。這個安全三角以背闊肌為前緣，胸大肌為外側(cè)緣，底邊為過乳頭水平做一橫條為底邊，頂點為腋窩。 圖三 安全三角8 確定引流管的位置 在麻醉時如果沒有氣體或液體被注射器吸出，則不應(yīng)該在沒有進一步的影像指導(dǎo)下插入胸腔引流管。 應(yīng)該使用影像為胸管選擇合適的位置。 除了在張力性氣胸情況下，胸部光片應(yīng)該在插管前得到。在操作前應(yīng)該確認(rèn)患者的身份，并且應(yīng)該通過臨床體征及胸片反復(fù)確認(rèn)胸腔引流管插入的位置。X線透視法、超聲檢查法和CT掃描都可以被作為確定導(dǎo)管插入位置的輔助檢查，在插入之前，應(yīng)該抽出氣體或液體；如果什么都沒有抽出，則需要比胸部光片更加復(fù)雜的影像學(xué)檢查。胸腔積膿和積液時使用超聲引導(dǎo)穿刺特別有用，因為當(dāng)膈肌可以被限定、形成的小腔和胸膜增厚能被確定。盡管呼吸會出現(xiàn)膈肌運動，但在操作時使用實時掃描可以幫助確定安全的位置。圖像引導(dǎo)下的胸膜腔穿刺術(shù)的并發(fā)癥發(fā)生率很低，氣胸的發(fā)生率僅3%。圖像引導(dǎo)下胸膜腔穿刺術(shù)的成功率報告是7186%。如果圖像技術(shù)僅被用于定位而不在操作時實時監(jiān)測，必須明確記錄患者當(dāng)時的位置以便在患者回到病房后能夠準(zhǔn)確的插入導(dǎo)管。如果引流量是非常小或最初的盲穿失敗后建議使用超聲引導(dǎo)穿刺。 9 引流管插入位點最常用的胸腔引流管插入的位置在腋中線，通過圖3中描述的“安全三角”。這個位置使傷害例如乳內(nèi)動脈等潛在結(jié)構(gòu)風(fēng)險減到最小，并且避免損害肌肉和乳房組織造成難看的瘢痕。如果有小腔形成，可以選擇一個更加靠后的位置。盡管這是安全的位置，但它不是唯一的位點，因為它使患者在插入后平躺時更加難受，并且有引流管纏擰的危險。對于肺尖部位的氣胸，鎖骨中線第二肋間有時也被選擇。但是并不建議常規(guī)使用，因為它會使患者很不舒服，并且許留下難看瘢痕。在開胸術(shù)后分腔的氣胸并不常見，胸腔置管時可用經(jīng)驗位置（肩胛上）。這個技術(shù)應(yīng)該由經(jīng)驗豐富的操作者執(zhí)行例如，胸部外科醫(yī)生。 如果引流管要插入分腔的胸膜腔，需通過影像檢查出各個腔的位置來確定插入位置。10 引流管尺寸 推薦使用小孔徑的引流管，它比大孔徑的更加適合。但是沒有證據(jù)證明那一種在治療上更加優(yōu)越。 大孔徑的引流管被推薦用在急性血胸時，以監(jiān)測進一步的出血。使用大孔徑的引流管以前是被推薦的，但感覺到它會增加引流管阻塞的頻率，特別由粘稠的惡性或傳染性的液體。多數(shù)醫(yī)師現(xiàn)在使用更小的導(dǎo)管(1014f)，并且研究表示，這些與大口徑導(dǎo)管一樣有效，并且是更加舒適，有更好耐受性。關(guān)于引流管最適宜的尺寸仍然存在激烈的爭論，而且沒有大規(guī)模的隨機試驗直接地比較大、小引流管的差別。 在氣胸時9F的導(dǎo)管使用成功率達87%，盡管在一些患者中會出現(xiàn)似乎超出這種小導(dǎo)管的能力的氣體漏出。萬一過度的氣體泄漏導(dǎo)致氣胸引流失敗，建議再插入一支更大的引流管。 還沒有證據(jù)說明不同尺寸引流管導(dǎo)致外科氣腫發(fā)生率的區(qū)別。超聲引導(dǎo)插入豬尾管治療惡性胸膜腔積液的硬化療法已經(jīng)被特殊研究，并有良好的反應(yīng)。已允許在門診使用小孔徑的豬尾管治療對化療無效的惡性胸膜腔積液，在溶栓藥物的幫助下，超聲引導(dǎo)防止小孔徑引流管引流膿胸經(jīng)常成功。 然而，一旦出現(xiàn)急性血胸，推薦繼續(xù)使用大孔徑導(dǎo)管(至少2830 F)，發(fā)揮其胸腔引流和評估持續(xù)出血量的雙重作用。 11 無菌操作技術(shù) 無菌操作應(yīng)該貫穿于導(dǎo)管插入的整個過程 外傷病例應(yīng)該預(yù)防性應(yīng)用抗生素由于引流管可能會在同一位置持續(xù)放置幾天，所以無菌技術(shù)對于避免損傷部位感染以及繼發(fā)的膿胸是有必要的。盡管這種情況并不是經(jīng)常發(fā)生，但估計創(chuàng)傷感染后膿胸發(fā)病率約為2.4%。雖然外科手術(shù)式的完全消毒技術(shù)通常并不需要，但在用碘及氯已定有效的消毒皮膚后無菌手套，隔離衣，消毒器械以及無菌巾的使用是值得推薦的。應(yīng)該使用大范圍的皮膚消毒。在一項對創(chuàng)傷部位插入的胸導(dǎo)管的80例病例研究中，由于使用了完全消毒技術(shù)，無一例感染并發(fā)癥。在胸導(dǎo)管插入術(shù)中預(yù)防性使用抗生素的研究已經(jīng)完成，但是由于發(fā)生感染并發(fā)癥數(shù)量小，其結(jié)果并沒有統(tǒng)計學(xué)意義。然而一項對這些研究的meta分析也已經(jīng)完成，結(jié)果表明：在胸部穿透傷或閉合性創(chuàng)傷中，預(yù)防性使用抗生素可以使膿胸發(fā)病絕對危險性降低5.57.1%，感染并發(fā)癥的危險性可以降低12.113.4%。因此在創(chuàng)傷病例中使用預(yù)防性抗生素是值得推薦的。在這些研究中所使用的抗生素是頭孢菌素和克林霉素。在自發(fā)性氣胸和胸腔積液引流病例中預(yù)防性抗生素使用并不明確，因為并沒有找到這方面的研究。有一項研究報道39例用胸導(dǎo)管治療的自發(fā)性氣胸的病例中只有一例感染并發(fā)癥（胸導(dǎo)管徑路）發(fā)生。12麻醉 局麻應(yīng)該在插入引流管前進行局麻要浸潤引流管穿刺的部位。在肋間肌以及胸膜表面深層浸潤麻醉前需要小劑量注射針在皮膚表面打起皮丘。當(dāng)胸壁較厚時可能會需要脊髓穿刺針。常用的局麻藥是利多卡因（最高劑量3 mg/kg）。再高的劑量會導(dǎo)致中毒。向患者胸膜內(nèi)注入3mg/kg利多卡因，其中85%患者利多卡因濃度峰值是3 g/ml（神經(jīng)毒性低危險性）。對于增加有效的麻醉區(qū)域，麻醉劑的給予的容積比劑量更加重要。在一些醫(yī)院用腎上腺素來止血及使麻醉局部化，但這些都是沒有證據(jù)可依的。13胸管插入法 胸腔引流應(yīng)該避免粗暴操作胸導(dǎo)管的插入禁忌粗暴的操作，因為在胸膜突然穿透時會出現(xiàn)危險以及損傷胸腔內(nèi)重要的結(jié)構(gòu)。這可以通過使用塞爾丁格技術(shù)或者在插入導(dǎo)管前通過鈍性分離胸壁進入胸膜腔來避免。那種方法適用取決于導(dǎo)管的尺寸，這些接下來會繼續(xù)討論。13.1 小孔徑導(dǎo)管(814 F) 在影像引導(dǎo)下用導(dǎo)絲插入小孔引流管不需要鈍性分離小孔胸導(dǎo)管通常使用塞爾丁格技術(shù)在導(dǎo)絲的協(xié)助下進行插入。由于擴張器用于插入的過程，所以鈍性分離是不必要的。局麻后，用注射器及針抽出氣體或胸水來確定導(dǎo)管插入的位置。然后導(dǎo)絲通過針的插孔，取出針，通道用擴張器擴大。然后小型導(dǎo)管能沿著導(dǎo)絲進入胸腔。這些都在氣胸，胸腔積液，分房性膿胸中得到成功使用。13.2 中孔徑導(dǎo)管(1624 F)插入中孔導(dǎo)管引流通過借助塞爾丁格技術(shù)或者按下面的所描述的鈍性分離進行。切口的大小應(yīng)該適合于胸導(dǎo)管，所以不能在插入這個尺寸的導(dǎo)管時插入手指探查胸膜。既然插入中型胸導(dǎo)管時可選擇專業(yè)插入方法，用手指探測就是沒有必要的。13.3大孔徑導(dǎo)管(24 F) 在插入大孔胸導(dǎo)管引流前應(yīng)該進行進入胸膜腔的鈍性分離13.3.1 切口 胸腔引流的切口應(yīng)該和導(dǎo)管的直徑相似一旦麻醉劑發(fā)揮作用就可以準(zhǔn)備切口，這個切口應(yīng)該比術(shù)者的手指或?qū)Ч苌源笠恍Ｇ锌趹?yīng)該在肋上緣且平行于肋間。13.3.2 鈍性分離許多情況下，使用套管針（trocar）插入大孔徑胸導(dǎo)管會造成胸腔內(nèi)重要組織損傷。因此鈍性分離皮下組織及肌肉進入胸膜腔是通用的且重要的。在一項回顧性調(diào)查研究中，477例使用鈍性分離的患者中只有4例并發(fā)癥的發(fā)生。將Spencer-Wells 鉗或相似的工具打開分離肌纖維可以制造一條通過胸壁的通路。在插入與手指差不多粗的大號引流管前，需要用手指穿過這個通道進入胸腔探查，以保證在插入引流管時不會損傷下面的臟器。建立胸膜腔開放性通道能保證在插入引流管過程中不再需要額外的力。13.3.3 導(dǎo)管頂端的位置 胸導(dǎo)管頂端的位置應(yīng)該理想的對準(zhǔn)氣胸的頂端或者胸腔積液的底部。 然而，由于是在x線胸片下確定的位置，所以任何導(dǎo)管位置可以有效的在排氣或排液，而且不應(yīng)該擅自改變位置。使用大孔徑導(dǎo)管情況下，在其輕柔的插入胸壁后，將套管針置于距導(dǎo)管頂端幾公分的位置，可以起到支持導(dǎo)管以及保護臟器作用。也可以用一個較小的夾子使導(dǎo)管達到理想的位置。如果可能，導(dǎo)管的頂端應(yīng)該對準(zhǔn)需引流氣體的頂部，液體的底部。然而，當(dāng)引流位置不佳時，仍然是可以成功引流的，所以不能因為欠佳的影像表現(xiàn)而簡單的復(fù)位具有有效功能的導(dǎo)管。13.3.4固定引流管 大孔和中孔的胸腔引流管應(yīng)用縫線固定 不應(yīng)使用荷包縫合通常采用兩種縫合方法：一是為了隨后取出導(dǎo)管后的傷口關(guān)閉，二是加強縫合，目的是加固引流管預(yù)留關(guān)閉傷口的縫線應(yīng)該在鈍性分離前進行。加強縫合應(yīng)使用1號縫線。無論怎么關(guān)閉傷口，都應(yīng)采用褥式縫合或交叉縫合，并使用合適的縫線。（見圖4）不適用復(fù)雜的荷包縫合，因為荷包縫合會使直線的傷口轉(zhuǎn)變圓形的，這會使病人感到疼痛，而且會留下傷疤。對于小型導(dǎo)管通常不需要縫線。 圖四 固定和縫閉切口示例在導(dǎo)管插入后通常需要縫線加固預(yù)防脫落。各式各樣的技術(shù)已采用，但是并沒有對照試驗來驗證最簡單的方法。所選擇的縫線應(yīng)該堅固并且不可吸收以防斷開，縫合時應(yīng)該包括足夠的皮膚以及皮下組織以保證牢固。用大量的系帶以及敷料包裹是不必要的，因為這會限制胸壁的運動以及增加水分聚積。透明的敷料可使護士更方便檢查傷口的泄露和感染。膜式的系帶可以允許導(dǎo)管稍微離開胸壁，以防止管在插入部位扭曲以及緊張（圖5）。圖5 當(dāng)允許引流管稍微離開胸壁時可以使用膜片固定導(dǎo)管14 引流系統(tǒng)管理14.1夾緊引流管 鼓泡的胸導(dǎo)管不應(yīng)夾緊 大量胸腔積液引流時應(yīng)預(yù)防肺再膨脹后的肺水腫 氣胸引流時，胸導(dǎo)管不應(yīng)夾緊 如果要把為氣胸引流的胸導(dǎo)管夾緊，必須在呼吸內(nèi)科醫(yī)生或胸外科醫(yī)生的監(jiān)督下進行，并且病人須在監(jiān)護室內(nèi)由經(jīng)驗豐富的護士照管，而且病人不能離開監(jiān)護室。 如果病人的引流管夾緊后發(fā)生呼吸困難或發(fā)生皮下氣腫，應(yīng)該立即打開引流管并給予醫(yī)療指導(dǎo)。并沒有證據(jù)顯示在拔管前夾緊胸導(dǎo)管可以增加成功率或者預(yù)防氣胸的在發(fā)生，這樣做可能是危險的。因此這通常是不提倡的。夾緊持續(xù)引流氣體的胸導(dǎo)管可能導(dǎo)致致命性并發(fā)癥張力性氣胸的發(fā)生。因此鼓泡的胸導(dǎo)管一定不能夾緊。然而，許多有經(jīng)驗的?？漆t(yī)生支持：可以使用夾緊的未鼓泡的胸導(dǎo)管插入氣胸以探測床旁不能立即發(fā)現(xiàn)的小氣漏。胸片檢查后夾緊胸導(dǎo)管幾個小時，可以檢測到小氣漏，避免以后再次插入胸導(dǎo)管。在ACCP Delphi 共同聲明中，一半的人支持使用夾緊的導(dǎo)管，另一半不支持使用，這個觀點同英國的普遍意見相似。因此安全起見，不推薦夾緊胸導(dǎo)管，但是，在接受過管理胸導(dǎo)管訓(xùn)練并且在發(fā)生惡化情況時有能力打開導(dǎo)管的護士監(jiān)管下是可取的。帶著夾緊的胸導(dǎo)管引流的氣胸病人不能離開監(jiān)護室。有報道表明再膨脹性肺水腫與迅速引流出大量的引流物以及自發(fā)性氣胸有關(guān)，在有些情況下是致命的（在一系列53個案例中有多至20%）。自發(fā)性氣胸時很少發(fā)生再膨脹性肺水腫的并發(fā)癥，在兩宗各含400和375病人大規(guī)模的研究中均無再膨脹性肺水腫的發(fā)生。這通常與滯后的診斷有關(guān)，因此對該并發(fā)癥可能發(fā)生的意識是很重要的。在對胸腔積液的病人施行胸腔穿刺術(shù)引流大量液體后病人有咳嗽及不適的癥狀是發(fā)生再膨脹性水腫的指征。建議再引流一升后應(yīng)該將導(dǎo)管關(guān)閉一小時。沒有充分的實踐以及大量證據(jù)說明，一次引流不能超過1.5升，或引流速度應(yīng)該減慢到每小時500ml14.2引流封閉系統(tǒng) 所有的胸導(dǎo)管應(yīng)該與單一的引流系統(tǒng)相連，例：水封閉引流瓶，或翼型閥 使用翼型閥系統(tǒng)可以使胸腔引流的病人早日活動，以及可以更早的引流凈。胸導(dǎo)管所連接引流系統(tǒng)只允許有一個流出方向。引流系統(tǒng)通常為水封閉系統(tǒng)，在這個系統(tǒng)中導(dǎo)管位于水下大約3cm處，并帶有一個可釋放氣體的通風(fēng)口，或者連上吸入泵。這可以使術(shù)者觀察到氣胸患者肺再膨脹時氣泡冒出，以及膿胸，胸腔積液，血胸的患者液體流出的速度。持續(xù)不斷的氣泡說明胸膜內(nèi)有持續(xù)的氣漏，雖然這在一部分引流管口在胸腔外或引流管的一個開口暴露在空氣的患者吸氣時也可能發(fā)生。 胸導(dǎo)管中呼吸所致液體擺動對于評價管的開放性及證實管的位置是否在胸腔是有用的。水封閉系統(tǒng)的缺點包括病人的必須住院管理，患者活動困難，以及引流瓶破碎的危險性。氣胸的病人提倡使用完整的Heimlich翼型閥，這可允許病人不必臥床，甚至可以不住院管理，成功率可到8595%。在176個用小導(dǎo)管和Heimlich翼型閥處理的氣胸病例中只有8個失敗。使用翼型閥裝置的病人中位住院時間為5小時，使用水封閉系統(tǒng)得用144小時，前者可節(jié)省5660美元。然而，有案例報道這種翼型閥的錯誤使用（錯誤的引流方向），結(jié)果導(dǎo)致張力性氣胸。翼型閥不能用于引流液體，因為這可能造成管道堵塞。然而，在英國可以通過對氣胸首次的抽吸達到相同短的住院時間。(見氣胸指南, ii39頁).帶有合適翼型閥以及通氣口的引流袋已經(jīng)成功的應(yīng)用于術(shù)后。一項對119個的擇期開胸術(shù)后患者的隨機試驗比較了帶翼型閥的引流袋和水封閉系統(tǒng)，結(jié)果發(fā)現(xiàn)在引流量，需要抽吸，并發(fā)癥方面并無差別，并且還有增加早期活動的優(yōu)點。在惡性胸腔積液引流病例中，封閉系統(tǒng)使用引流袋或經(jīng)過三通龍頭吸出，這種方式已被用來幫助門診病人緩解積液。一項12例患者的研究報道，為延長胸腔引流的時間，對膿胸、支氣管漏和與肺氣腫有關(guān)的氣胸患者使用了改進的尿袋，而且沒有并發(fā)癥的發(fā)生。14.3 抽吸 當(dāng)胸腔引流管必須抽吸時，應(yīng)該使用一個大容積/低壓系統(tǒng)。 當(dāng)必須抽吸時，患者必須被受過訓(xùn)練的人員護理。在尚未辨別的氣胸或隨后的化學(xué)胸膜粘連術(shù)患者中主張使用大容積/低壓抽吸泵了，但是對于初治的自發(fā)性氣胸患者，尚沒有支持常規(guī)使用這種泵。如果需要抽吸，可以通過在水平面1020 cm的水下封閉執(zhí)行。需要一個大容積泵 (例如弗農(nóng)湯普森)來應(yīng)付大的漏出。一個小容積泵(例如羅伯特泵浦)是不適當(dāng)?shù)?，因為無法應(yīng)付快速引流，從而造成類似夾閉的影響和張力性氣胸的形成的風(fēng)險。一個壁式吸引接頭也是有效的，盡管胸腔引流沒有必要準(zhǔn)備能直接連到高負(fù)壓的壁式吸引。在胸膜感染的管理中，抽吸的使用還不清楚。多數(shù)觀察性研究在沖洗后使用通過胸管的抽吸以防止阻塞，并報道成功，但是這并未與沒有抽吸的病例進行比較。關(guān)于這方面的進一步討論參閱胸膜感染指南(ii18頁)。 還沒有證據(jù)證明在自發(fā)氣胸或胸腔積液是短暫的斷開引流管和吸引的連接是不利的。 所以，只要給患者、看護及與保證水封平在胸部水平一下的有關(guān)護理人員充分的指導(dǎo)，短時間的停止抽吸（例如拍胸片時）是可以接受的。 14.4 病房制度 胸腔引流患者應(yīng)該在專門的病房中被管理，并配備受過胸腔引流