護理文書管理制度.doc

護理文書管理制度一、書寫要求依據(jù)廣東省病歷書寫規(guī)范（中醫(yī)醫(yī)療機構(gòu)按照廣東省中醫(yī)醫(yī)療機構(gòu)護理文件書寫要求），護理記錄的書寫必須遵循以下基本規(guī)則和要求：1、護理記錄的書寫應(yīng)當客觀、真實、準確、及時、完整。2、護理記錄書寫應(yīng)當使用藍黑色墨水筆，體溫單中體溫、脈搏曲線的繪畫用藍色及紅色。3、護理記錄書寫應(yīng)當使用中文和醫(yī)學(xué)術(shù)語。通用的外文縮寫或無正式中文譯名的癥狀、體征、疾病名稱等可以使用外文。4、護理記錄書寫應(yīng)當文字工整、字跡清晰、表述準確、語句通順、標點正確。書寫過程中出現(xiàn)錯字時，應(yīng)當劃雙線在錯字上（并簽名），不得采用刮、粘、涂等掩蓋或去除原來的字。5、護理記錄應(yīng)當按照規(guī)定的格式和內(nèi)容書寫，并由相應(yīng)的護士簽名。實習期或試用期護士書寫的護理記錄，由持有護士執(zhí)業(yè)資格證并注冊的護士審閱并簽名。6、時修護士由護理部根據(jù)其勝任本專業(yè)工作的實際情況做出認定后方可書定護理記錄。進修護士書寫的護理記錄必須由本院執(zhí)為護士修改并簽名。二、管理要求1、護理部建立護理記錄質(zhì)量控制標準，危重病人護理記錄隨時檢查，保證真實性。2、重視護理記錄書寫過程質(zhì)量控制，護理記錄重點是?？朴^察（疾病變化、治療效果、用藥效果）和護理行為（護理操作、安全措施等）。3、住院病歷是解決醫(yī)療事故爭議的重要證據(jù)，每個護士要重視自己的法律權(quán)利，做好住院病歷的管理。病歷車加鎖，注意防止偷竊、搶奪病歷資料。4、病歷保管方面在解決爭議過程中負有舉證的責任。嚴格病歷管理，嚴禁任何人涂改、偽造、隱匿、銷毀、搶奪、竊取病歷。（1）住院病歷：一般由醫(yī)院管理，病人有權(quán)復(fù)印其中客觀部分的資料，主觀部分的資料發(fā)生爭議時，共同封存。（2）門診病歷：在醫(yī)療機構(gòu)建成有病歷檔案的門診病人，由醫(yī)療機構(gòu)保管，未建有病歷檔案的，由病人自己保管。5、健全相關(guān)資料的保存制度，病人和家屬知情和選擇的證明材料，護理差錯、意外的報告材料。6、護理資料的復(fù)?。嚎蓮?fù)印體溫單、一般病人護理記錄單、危重病人護理記錄單、手術(shù)護理記錄單；不可復(fù)印病人入院評估單、醫(yī)囑治療執(zhí)行單、交班本等。7、護理記錄必須按照醫(yī)療機構(gòu)病歷管理規(guī)定的要求嚴格管理，保持其準確性、完整性、真實性、納入病案資料一并保存。8、治療執(zhí)行單各病區(qū)要妥善保管，嚴格執(zhí)行“誰執(zhí)行誰簽名”的規(guī)定，各種執(zhí)行單保管時間為一年，按照時間順序放置，以利于查詢。9、各護理單元可根據(jù)?？铺攸c，提出修改護理文件書寫格式的要求，經(jīng)過醫(yī)院護理部同意后，方可在臨床使