三甲評(píng)審非計(jì)劃再次手術(shù)監(jiān)測(cè)制度.doc

非計(jì)劃再次手術(shù)監(jiān)測(cè)制度為了提高手術(shù)安全性，減少非計(jì)劃再次手術(shù)的發(fā)生，降低醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)，特制定本監(jiān)測(cè)制度。1、本制度所指的非計(jì)劃再次手術(shù)，是指某位患者原手術(shù)的直接或間接并發(fā)癥導(dǎo)致的再次手術(shù)。2、非計(jì)劃再次手術(shù)是手術(shù)科室質(zhì)量管理的重點(diǎn)，手術(shù)科室必須加強(qiáng)醫(yī)療安全制度的落實(shí)，重點(diǎn)是術(shù)前討論、手術(shù)適應(yīng)證、風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估、術(shù)前查對(duì)、操作規(guī)范、術(shù)后觀察及并發(fā)癥的預(yù)防與處理、醫(yī)患溝通制度的落實(shí)。以杜絕非計(jì)劃再次手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)的發(fā)生。3、實(shí)行患者病情評(píng)估與術(shù)前討論制度，遵循診療規(guī)范制定診療手術(shù)方案，依據(jù)患者病情變化和再評(píng)估結(jié)果調(diào)整診療方案，均應(yīng)記錄在病歷中。4、完成患者的手術(shù)前評(píng)估與術(shù)前各項(xiàng)準(zhǔn)備后，方可下達(dá)擇期手術(shù)與介入醫(yī)囑（急診搶救手術(shù)除外）5、加強(qiáng)圍手術(shù)期各環(huán)節(jié)管理：術(shù)前環(huán)節(jié): 開展術(shù)前討論，診斷、手術(shù)適應(yīng)證是否明確，術(shù)式選擇是否合理，風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估，填寫手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估表（手術(shù)切口清潔程度、麻醉分級(jí)評(píng)估、手術(shù)持續(xù)時(shí)間等），手術(shù)方案，患者術(shù)前準(zhǔn)備，針對(duì)患者病情術(shù)中意外情況處理的方案；與患者溝通并簽署手術(shù)同意書、輸血同意書、委托書等；術(shù)前麻醉醫(yī)師查房與患者溝通并簽署麻醉知情同意書；手術(shù)安全核對(duì)表（患者麻醉手術(shù)前、皮膚切開之前、患者離手術(shù)之前）內(nèi)容完整。制定患者術(shù)后治療計(jì)劃和護(hù)理計(jì)劃，并記錄病歷中。術(shù)中環(huán)節(jié): 按照手術(shù)安全核對(duì)表查對(duì)患者身份、手術(shù)部位等并簽字；手術(shù)操作規(guī)范，輸血規(guī)范，意外處理措施果斷、合理，意外處理以及術(shù)中術(shù)式改變履行告知等；器械敷料查對(duì)無誤。術(shù)后環(huán)節(jié): 觀察及時(shí)、嚴(yán)密，并發(fā)癥的早期預(yù)防、早期發(fā)現(xiàn)、及時(shí)妥善處理；麻醉醫(yī)師查房等。落實(shí)術(shù)后醫(yī)療護(hù)理計(jì)劃并記錄。手術(shù)、麻醉記錄書寫規(guī)范，手術(shù)記錄在24小時(shí)內(nèi)完成，記錄者必須是術(shù)者或第一助手（術(shù)者審簽）。6、凡同一次住院再次手術(shù)，應(yīng)一律在進(jìn)行再次手術(shù)之前上報(bào)醫(yī)教科，對(duì)于緊急手術(shù)應(yīng)當(dāng)在準(zhǔn)備手術(shù)的同時(shí)上報(bào)，由醫(yī)教科調(diào)查確定再次手術(shù)是否為非計(jì)劃再次手術(shù)。7、非計(jì)劃再次手術(shù)的管理由醫(yī)教科牽頭，護(hù)理部、麻醉科及各手術(shù)科室等協(xié)作管理，醫(yī)教科負(fù)責(zé)再次手術(shù)病例的收集、監(jiān)控，組織對(duì)再次手術(shù)的調(diào)查、干預(yù)等工作。8、各手術(shù)科室同一病人一次住院期間的再次手術(shù)必須主動(dòng)上報(bào)，并填寫非計(jì)劃再次手術(shù)登記本，不得瞞報(bào)和漏報(bào)。如發(fā)生瞞報(bào)和漏報(bào)，一經(jīng)查實(shí)，將按醫(yī)院有關(guān)規(guī)定對(duì)科主任和當(dāng)事人進(jìn)行處罰。9、醫(yī)教科在運(yùn)行病歷管理系統(tǒng)中采用實(shí)時(shí)監(jiān)控的方式，隨時(shí)發(fā)現(xiàn)和預(yù)警再次手術(shù)的發(fā)生。10、手術(shù)科室在發(fā)生非計(jì)劃再次手術(shù)后，應(yīng)本著客觀的態(tài)度從疾病的評(píng)估、術(shù)式的選擇、圍手術(shù)期的管理、并發(fā)癥的處理及感染控制等各層面進(jìn)行認(rèn)真分析討論，以總結(jié)經(jīng)驗(yàn)、汲取教訓(xùn)，提出整改措施，并認(rèn)真整改，從而提高手術(shù)質(zhì)量，減少非計(jì)劃再次手術(shù)的發(fā)生。11、醫(yī)院每半年開展一次“非計(jì)劃再次手術(shù)”的討論分析，查找原因，總結(jié)經(jīng)驗(yàn)、汲取教訓(xùn)，提出整改措施，并將整改要求反饋給有關(guān)科室認(rèn)真整改。12、醫(yī)生要加強(qiáng)“三基三嚴(yán)”訓(xùn)練，按照醫(yī)院手術(shù)管理制度做好術(shù)前準(zhǔn)備工作及術(shù)后觀察工作，盡可能減少非計(jì)劃再次手術(shù)。 13、嚴(yán)格實(shí)行手術(shù)醫(yī)師資格分級(jí)授權(quán)管理制度與規(guī)范，責(zé)任到每一位醫(yī)師，把“非計(jì)劃再次手術(shù)”作為定期能力評(píng)價(jià)與再授權(quán)的條件之一。如果發(fā)生醫(yī)源性“非計(jì)劃再次手術(shù)”，延遲半年授權(quán)；發(fā)生技術(shù)事故，則對(duì)手術(shù)資格作降級(jí)處理。本制度自公布之日起試行，由醫(yī)教科負(fù)責(zé)解釋。 醫(yī)教科 2012年4月30日附件：一、非計(jì)劃再次手術(shù)管理流程 附件：二、非計(jì)劃再次手術(shù)審批表 附件：三、非計(jì)劃再次手術(shù)上報(bào)表附件：四、非計(jì)劃再次手術(shù)登記表附件一： “非計(jì)劃再次手術(shù)”管理流程科室上報(bào)非計(jì)劃再次手術(shù)審批表醫(yī)教科學(xué)術(shù)委員會(huì)核實(shí)患者情況后通報(bào)持續(xù)信息發(fā)布相關(guān)臨床、醫(yī)技部門醫(yī)教科護(hù)理部院長(zhǎng)跟蹤再次手術(shù)過程監(jiān)管術(shù)中文件監(jiān)管術(shù)后會(huì)診、護(hù)理、合并癥治療預(yù)后科室總結(jié)持續(xù)改進(jìn)案例討論、總結(jié)、改進(jìn)措施、持續(xù)改進(jìn)指示必要時(shí)配合科室上報(bào)非計(jì)劃再次手術(shù)上報(bào)表附件二： 南陽市中醫(yī)院非計(jì)劃再次手術(shù)審批表科室： 姓 名性 別年 齡住院號(hào)病情摘要 報(bào)告醫(yī)師： 年 月 日第一次手術(shù)情況手術(shù)名稱手術(shù)時(shí)間麻醉方式手術(shù)醫(yī)師再次手術(shù)的原因和目的再次手術(shù)名稱再次手術(shù)準(zhǔn)備情況科室意見： 科主任簽字： 年 月 日 醫(yī)教科意見： 醫(yī)務(wù)部主任簽字： 年 月 日學(xué)術(shù)委員會(huì)意見： 主任簽字： 年 月 日附件三： 南陽市中醫(yī)院非計(jì)劃再次手術(shù)上報(bào)表科室： 姓 名科室住院號(hào)入 院 時(shí) 間入 院 診 斷首次手術(shù)時(shí)間再次手術(shù)時(shí)間 首次手術(shù)情況首次手術(shù)后情況再次手術(shù)原因分析整改措施