中國高血壓治療最新指南延伸閱讀

中國高血壓治療最新指南延伸閱讀： 當(dāng)前治療高血壓病的進展 2006 年高血壓研究進展 高血壓治療最新進展 2007 年歐洲高血壓治療指南的介紹 腎實質(zhì)性高血壓治療進展 中國高血壓治療最新指南 衛(wèi)生部、中國高血壓聯(lián)盟組織國內(nèi)有關(guān)專家，根據(jù)近年來國際、國內(nèi)流行病學(xué)和大規(guī)模臨床試驗的成果，結(jié)合我國高血壓治療現(xiàn)狀和發(fā)展趨勢制定該指南。 指南告訴人們血壓水平與心、腦、腎器官損害及并發(fā)癥之間呈連續(xù)的正相關(guān)關(guān)系；高血壓患者的預(yù)后不僅取決于血壓水平，還取決于其他多種心血管危險因素；長期有效控制血壓，能顯著減 少心腦血管并發(fā)癥。 指南核心內(nèi)容包括： （ 1）血壓水平分類和高血壓定義：規(guī)定正常血壓為收縮壓小于 130 毫米汞柱和舒張壓小于 85 毫米汞柱（ 1 毫米汞柱 0 133 千帕）； 18 歲以上成年人高血壓定義為收縮壓大于或等于 140 毫米汞柱和或舒張壓大于或等于 90 毫米汞柱，高血壓又再分成 1、 2、 3 級，相當(dāng)于輕、中、重型高血壓；收縮壓 130-139 毫米汞柱和或舒張壓 85-89 毫米汞柱定義為正常高值范圍。 （ 2）心血管危險性分層：采用心血管危險因素靶器官損害和有關(guān)的心、腦、腎、血管并發(fā)癥情況聯(lián)合對高血壓患者 進行絕對危險性水平分層，分為低危、中危、高危、極高危 4種，分別表示不同的預(yù)后狀況和降壓治療獲得的絕對益處。高危與極高?；颊叩念A(yù)后雖然較差，但降壓治療的獲益卻較大。 （ 3）治療策略：根據(jù)病史、體格檢查和實驗室指標(biāo)首先確立患者的心血管絕對危險性水平，然后按危險性水平?jīng)Q定治療措施，制定治療計劃。所有患者都應(yīng)該改善生活行為。高危和極高?；颊邞?yīng)實施降壓藥物治療。中?；颊?3-6 個月內(nèi)或低?；颊?6-12 個月內(nèi)血壓未獲控制，也應(yīng)實施降壓藥物治療。血壓控制目標(biāo)值：在中、青年患者或合并糖尿病患者，小于 130 85 毫米汞柱， 甚至小于 120 80 毫米汞柱；在老年患者，小于 140 90 毫米汞柱。 （ 4）健康的生活方式與行為：控制體重指數(shù)（ BMI）小于或等于 24；合理的膳食結(jié)構(gòu)（每日食鹽攝入小于 6 克，脂肪占總熱量 25以下，蔬菜、水果、鮮奶補充鉀和鈣）；限制飲酒（乙醇量每日小于 20-30 克）和戒煙；增加體力活動和運動。 （ 5）降壓藥物治療原則：開始時使用小劑量以減少不良反應(yīng)；采用合理的藥物聯(lián)合達到最大的降壓效果；初始治療方案無效或不能耐受，改用另一種不同類型降壓藥；盡可能使用長效降壓藥改善治療依從性和減低血壓變異性。目前用作 一線治療的降壓藥物，包括利尿劑、阻滯劑、鈣拮抗劑、轉(zhuǎn)換酶抑制劑和血管緊張素拮抗劑。 （ 6）長期治療和隨訪：高血壓患者應(yīng)該長期有效控制血壓并保持對治療的依從性。 中華人民共和國衛(wèi)生部 中國高血壓聯(lián)盟 前 言 高血壓的現(xiàn)狀與流行趨勢 血壓水平與心血管病危險 臨床評價 定義與分類 高血壓的治療 特殊人群 社區(qū)防治 指導(dǎo)的實施 今后的研究 五 高血壓的治療 5.1 治療目標(biāo) 5.2 治療策略 5.3 非藥物治療 5.4 高 血壓的藥物治療 5.4.1 降壓藥物治療原則 5.4.2 降壓藥物種類 5.4.3 降壓藥的選用 5.4.4 一線用藥 5.5 治療隨診 5.1 治療目標(biāo) 治療高血壓病人的主要目的是最大限度地降低心血管病的死亡和病殘的總危險。這就要求醫(yī)生在治療高血壓的同時，干預(yù)患者檢查出來的所有可逆性危險因素（如吸煙、高膽固醇血癥或糖尿?。?，并適當(dāng)處理病人同時存在的各種臨床情況。危險因素越多，其程度越嚴重，若還兼有臨床情況，主要心血管病的絕對危險就更高（如表 3 所示），治療這 些危險因素的力度越大。 心血管危險與血壓之間的相關(guān)呈連續(xù)性，在正常血壓范圍并無最低閾。因此抗高血壓治療的目標(biāo)是將血壓恢復(fù)至表 1 所示的正常或理想水平。大量研究說明，經(jīng)降壓治療后，血壓降得越低，危險亦降低得越多。 HOT 研究中隨機分入降壓達舒張壓 90、 85 或 80mmHg，三組間心血管病危險的降低雖未見明顯差異，但分入該組的糖尿病人的心血管病危險明顯降低。故青年、中年人或糖尿病人降壓至理想或正常血壓（ 30% 10 17 5.2.2.2 抗高血壓治療對心血管病危險的絕對效益 據(jù)西方大量隨機化對照的臨床試驗結(jié)果，收縮壓每降低 10-14mmHg 和舒張壓每降低5-6mmHg，腦卒中減少 2/5，冠心病減少 1/6，人群總的主要心血管事件減少 1/3。據(jù)我 國 4項臨床試驗的綜合分析收縮壓每降低 9mmHg 和舒張壓每降低 4mmHg，腦卒中減少 36%，冠心病減少 3%，人群總的主要心血管事件減少 34%。 現(xiàn)有的抗高血壓藥物，單獨用其中之一治療 1 級高血壓，多數(shù)能降低收縮壓約 10mmHg，舒張壓約 5mmHg。 2， 3 級高血壓病人，可能使血壓持續(xù)降低 20/10mmHg 或更多，尤其是藥物合并治療時。 這樣的血壓降低對心血管病（ CVD）危險（致命及不致命腦卒中或心肌梗死）的絕對效益，估計如下： 病人的危險分層高低不同，治療的絕對益處亦大小不一。越高危者受惠于治療越大。 低危組病人獲益最少，每治療 1000 病人一年僅防止 5 例以下事件。很高危組病人獲益最大，每治療 1000 病人一年防止至少 17 事件。 治療對腦卒中及冠心病的絕對效益因心衰及腎臟疾病的絕對效益較小而顯得更為突出。 上述效益是基于一些臨床試驗的相對危險的降低。 5.2.2.3 文獻報道的許多臨床試驗的結(jié)果，一般地都對治療效果估計得偏于保守，沒有充分估計治療的潛在效果。因為： 臨床試驗過程中常有組間交 *，治療組中有一定比例病人停止了治療，而對照組中又有一定比例的病人開始該種藥物治療，這樣的交 *，常使治療 組與對照組舒張壓之差別平均減少1-2mmHg，因而許多臨床試驗所估計的降壓治療對腦卒中及冠心病危險的減少往往小于實際。 臨床實踐中，高血壓病人接受的是多年的長期治療，而臨床試驗的治療平均僅 5 年，后者反映治療后危險的相對減少可能小于前者。 許多臨床試驗選入低危病人，而在真實的日常醫(yī)療實踐中所治療的病人有低危，亦有中危、高危及很高危。典型情況下，危險分層較高危的病人的治療絕對效果很可能大于臨床試驗的結(jié)果。 5.3 非藥物治療 非藥物治療包括改善生活方式，消除不利于心理和身體健康的行為和習(xí)慣，達 到減少高血壓以及其他心血管病的發(fā)病危險，具體內(nèi)容包括： 5.3.1 減重 建議體重指數(shù)（ kg/M2）應(yīng)控制在 24 以下。減重對健康的利益是巨大的，如在人群中平均體重下降 5 公斤，高血壓患者體重減少 10%，則可使胰島素低抗、糖尿病、高脂血癥和左心室肥厚改善。減重的方法一方面是減少總熱量的攝入，強調(diào)少脂肪并限制過多碳水化合物的攝入，另一方面則需增加體育鍛煉如跑步、太極拳、健美操等。在減重過程中還需積極控制其它危險因素，飲酒的超重者要戒酒，老年高血壓則需嚴格限鹽等。減重的速度可因人而異，但首次減重最好達到減輕 5 公 斤以增強減重信心，以后再根據(jù)自覺的癥狀和有關(guān)指標(biāo)決定進一步的減重的速度和目標(biāo)。 5.3.2 采用合理膳食 根據(jù)我國情況對改善膳食結(jié)構(gòu)預(yù)防高血壓提出以下建議： 5.3.2.1 減少鈉鹽 WHO 建議每人每日食量不超過 6g。我國膳食中約 80%的鈉來自烹調(diào)或含鹽高的腌制品，因此限鹽首先要減少烹調(diào)用鹽及含鹽高的調(diào)料，少食各種咸菜及鹽腌食品。 5.3.2.2 減少膳食脂肪 補充適量蛋白質(zhì) 有的流行病學(xué)資料顯示，即使不減少膳食中的鈉和不減重，如能將膳食脂肪控制在總熱量 25%以下， P/S 比值維持在 1，連續(xù) 40 天 可使男性 SBP 和 DBP 下降 12%，女性下降 5%。中國一組北京與廣州流行病學(xué)的資料對比，廣州男女工人血壓均值、患病率、發(fā)病率明顯低于北京，除北京攝取高鈉高脂肪外，可能與廣州多食蛋白質(zhì)特別是魚蛋白有關(guān)，建議改善動物性食物結(jié)構(gòu)，減少含脂肪高的豬肉，增加含蛋白質(zhì)較高而脂肪較少的禽類及魚類。蛋白質(zhì)占總熱量 15%左右，動物蛋白占總蛋白質(zhì) 20%。 5.3.2.3 注意補充鉀和鈣 MRFIT（ Multiple risk factor intervention trial） 資料表明鉀與血壓呈明顯負相關(guān)，這一相關(guān)在 INTERSALT 研究中被證實。但在近期 TOHP（ Trials of hypertension prevention）第一階段只發(fā)現(xiàn)很少作用，中國膳食低鉀、低鈣，應(yīng)增加含鉀多含鈣高的食物，如綠葉菜，鮮奶，豆類制品等。 5.3.2.4 多吃蔬菜和水果 研究證明增加蔬菜或水果攝入，減少脂肪攝入可使 SBP 和DBP 有所下降。素食者比肉食者有較低的血壓，其降壓的作用可能基于水果、蔬菜、食物 纖維和低脂肪的綜合作用。 5.3.2.5 限制飲酒 盡管有證據(jù)表明非常少量飲酒可能減少冠心病發(fā)病的危險，但是飲酒和血壓水平以及高 血壓患病率之間卻呈線性關(guān)系，因此不提倡用少量飲酒預(yù)防冠心病，提倡高血壓患者應(yīng)戒酒，因飲酒可增加服用降壓藥物的抗性。建議男性如飲酒每日飲酒的酒精量應(yīng)少于 20-30g，女性則應(yīng)少于 10-15g。 5.3.3 增加體力活動 每個參加運動特別是中老年人和高血壓患者在運動前最好了解一下自己的身體狀況，以決定自己的運動種類、強度、頻度和持續(xù)運動時間。對中老年人應(yīng)包括有氧、伸展及增強肌力練習(xí)三類，具體項目可選擇步行、慢跑、太極拳、門球、氣功、迪斯科等。運動強度須因人而異，按科學(xué)鍛煉的要求，常用運動強度指標(biāo)可用運動時最 大心率達到 180（或 170）減去平時心率，如要求精確則采用最大心率的 60-85%作為運動適宜心率，需在醫(yī)師指導(dǎo)下進行。運動頻度一般要求每周 3-5 次，每次持續(xù) 20-60 分鐘即可，可根據(jù)運動者身體狀況和所選擇的運動種類以及氣候條件等而定。 5.3.4 減輕精神壓力 保持平衡心理 長期精神壓力和心情抑郁是引起高血壓和其它一些慢性病重要原因之一，對于高血壓患者，這種精神狀態(tài)常使他們較少采用健康的生活方式，如酗酒、吸煙等，并降低對抗高血壓治療的順應(yīng)性，對有精神壓力和心理不平衡的人，改變他們的精神面貌需做長期細致的 工作，一方面 *政府與政策的力量改善大環(huán)境，另一方面則 *家屬與社區(qū)醫(yī)師做耐心勸導(dǎo)，幫助這些人參與社交活動，如參加體育鍛煉、繪畫等，在社團活動中傾訴心中的困惑，得到同齡人的勸導(dǎo)和理解。 5.3.5 其它方面 對高血壓患者來說戒煙也是重要的，雖然尼古丁只使血壓一過性地升高，但它降低服藥的順應(yīng)性并增加降壓藥物的劑量，根據(jù)上述建議防治高血壓非藥物措施歸納于下表。 防治高血壓非藥物措施 措施 目標(biāo) 減重 減少熱量，膳食平衡，增加運動， BMI 保持 20-24 膳食限鹽 北方首先將每人每日平均食鹽量降至 8g， 以后再降至 6g；南方可控制在 6g 克以下。 減少膳食脂肪 總脂肪 50，即給藥后 24小時仍保持 50的最大降壓效應(yīng)，此種藥物還可增加治療的依從性。 3. 為使降壓效果增大而不增加不良反應(yīng)，用低劑量單藥治療療效不夠時可以采用兩種或兩種以上藥物聯(lián)合治療。 5.4.2 降壓藥物種類 當(dāng)前用于降壓的藥物主要為以下六類，即利尿藥、 -阻滯劑、血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑（ ACE-I）、鈣拮抗劑、和 -阻滯劑。目前我國臨床上常用的降壓藥如下： 口服降壓藥 每天劑量 mg，分服次數(shù) 主要不良反應(yīng) 利尿藥 血鈉尿酸 雙氫氯噻嗪 12.5-25 QD 血鉀血鈣血膽固醇、糖 氯噻酮 12.5-25 QD 血鉀血鈣血膽固醇、糖 吲噠帕胺 1.25-2.5 QD 血鉀 布美他尼 0.5-4 BID， TID 血鉀 呋噻米 40-240 BID， TID 血鉀 阿米洛利 5-10 QD 血鉀 螺內(nèi)酯 25-100 QD 血鉀男性乳房發(fā)育 氨苯蝶啶 25-100 QD 血鉀 交感神經(jīng)阻滯劑 外周阻滯劑 胍乙啶 10-25 QD 體位性低血壓，腹瀉 利血平 0.05-0.25 QD 鼻充血，鎮(zhèn)靜，抑郁，心動過緩，消化性潰瘍 中樞性阻滯劑 可樂定 0.2-1.2 BID， TID 低血壓 甲基多巴 500-1000 BID 肝功損害，免疫失調(diào) -阻滯劑 體位性低血壓 多沙唑嗪 1-16 QD 哌唑嗪 2-30 BID， T1D 特拉唑嗪 1-20 QD -阻滯劑 支氣管痙攣，心功能抑制 普萘洛爾 30-90 BID， TID 美托洛爾 50-100 QD 阿替洛爾 12.5-50 QD， BID 倍他洛爾 5-20 QD 比索洛爾 2.5-10 QD 、 -阻滯劑 體位性低血壓，支氣管痙攣 拉貝洛爾 200-600 BID 阿羅洛爾 10-20 QD， BID 血管擴張藥 肼屈嗪 50-200 BID 狼瘡綜合癥 米諾地爾 5-100 QD 多毛癥 鈣拮抗劑 二氫吡啶類 水腫， 頭痛，潮紅 硝苯地平 15-30 TID 緩釋片、膠囊 10-20 BID 控釋片、膠囊 30-120 QD 尼群地平 20-60 BID， TID 尼卡地平 60-90 BID 尼索地平 20-60 QD 非洛地平 緩釋片 2.5-20 QD 氨氯地平 2.5-10 QD 拉西地平 4-6 QD 非二氫吡啶類 心臟傳導(dǎo)阻滯，心功抑制 地爾硫卓 90-360 TlD 緩釋片、膠囊 90-360 BID 維拉帕米 90-180 TID 便秘 緩釋片 120-240 QD 血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑 咳嗽，血鉀高，血管性水腫 卡托普利 25-150 TlD， BID 依那普利 5-40 BID 苯那普利 5-40 QD， BID 賴諾普利 5-40 QD 雷米普利 1.25-20 QD 福辛普利 10-40 QD， BID 西拉普利 2.5-5 QD 培哚普利 4-8 QD 喹那 普利 10-40 QD， BID 群多普利 0.5-2 QD 地拉普利 15-60 BID 咪噠普利 2.5-10mg QD 血管緊張素 II 受體阻滯劑 血管性水腫（罕見）、高血鉀 氯沙坦 50-100 QD 纈沙坦 80-160mg QD 依貝沙坦 150-130 QD 表 7 用于高血壓急癥的注射用降壓藥 劑 量 起 效 持 續(xù) 不良反應(yīng) 硝普鈉 Nitroprusside 0.25 10 ( g/kg/分 )IV 立 即 1 2 分 惡心，嘔吐，肌顫，出汗 硝酸甘油 Nitroglyecrin 5 100mg/小時 IV 3mg/dl 糖尿病微量蛋白尿 高血鉀 鈣拮抗劑 心絞痛 妊娠 心力衰竭、心臟傳導(dǎo)阻滯 周圍血管病 （非二氫吡啶類） 老年高血壓 收縮期高血壓 糖耐量減低 -阻滯劑 前列腺肥大 體位性低血壓 糖耐量減低 5.4.4 一線用藥 降壓藥的選擇主要取決于藥物對患者的降壓效應(yīng)和不良反應(yīng)。對每個具體患者來說，能有效控制血壓并適宜長期治療的藥物就是合理的選擇。在選擇過程中，還應(yīng)該考慮患者靶器官受損情況和有無糖尿病、血脂、尿酸等代謝異常，以及降壓藥與其它使用藥物之間的相互作用。另一個影響降壓藥選擇的重要因素是患者的經(jīng)濟承受能力和藥物供應(yīng)狀況。就目前我國的醫(yī)療經(jīng)濟 現(xiàn)狀和較低的治療率而言，盡可能在一般高血壓患者中推薦使用價廉的降壓藥物。首先提高治療率，然后在此基礎(chǔ)上逐步提高控制率。 根據(jù)已有的國內(nèi)外臨床試驗和有關(guān)研究證據(jù)，從提高降壓療效、減少并發(fā)癥、改善生命質(zhì)量的角度，在我國通過降壓治療尤其大幅度地降低腦卒中的發(fā)病率與死亡率，臨床醫(yī)師可以根據(jù)具體患者的病情首先選擇利尿劑、阻滯劑、鈣拮抗劑、血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑或血管緊張素受體（ AT1）拮抗劑，或者由上述藥物組成的固定劑量復(fù)方降壓制劑。 5.4.4.1 利尿劑 利尿劑主要用于輕中度高血壓，尤其在老年人高血壓 或并發(fā)心力衰竭時。痛風(fēng)患者禁用，糖尿病和高脂血癥患者慎用。小劑量可以避免低血鉀、糖耐量降低和心律失常等不良反應(yīng)。可選擇使用雙氫氯噻嗪（ Hydrochlorothizide） 12.5mg， 每日 1-2 次；吲噠帕胺（ Indapamide） 1.25-2.5mg，每日 1 次。呋噻米 (Furosemide)僅用于并發(fā)腎功能衰竭時。 5.4.4.2 -阻滯劑 阻滯劑主要用于輕中度高血壓，尤其在靜息時心率較快 (80 次 /分 )的中青年患者或合并心絞痛時。心臟傳導(dǎo)阻滯、哮喘、慢性阻塞性肺病與周圍血管病患者禁用。胰島素 依賴性糖尿病患者慎用。可選擇使用美托洛爾 (Metoprolol) 50mg，每日 1-2次；阿替洛爾 (Atenolol)25mg，每日 1-2 次；比索洛爾 (Bisoprolol) 2.5- 5mg，每日 1 次；倍他洛爾 (Betaxolol) 5-10mg，每日 1 次。 -阻滯劑可用于心衰，但用法與降壓完全不同，應(yīng)加注意。 5.4.4.3 鈣拮抗劑 鈣拮抗劑可用于各種程度高血壓，尤其在老年人高血壓或合并穩(wěn)定型心絞痛時。心臟傳導(dǎo)阻滯和心力衰竭患者禁用非二氫吡啶類鈣拮抗劑。不穩(wěn)定性心絞痛和急性心肌梗塞時禁用速效二氫吡 啶類鈣拮抗劑。優(yōu)先選擇使用長效制劑，例如非洛地平（ Felodipine）緩釋片 5-10mg，每日 1 次；硝苯地平（ Nifedipine）控釋片 30mg，每日 1 次；氨氯地平（ Amlodipine） 5-10mg，每日 1 次；拉西地平（ Lacidipine） 4-6mg，每日 1 次；維 拉帕米 (Verapamil)緩釋片 120-240mg，每日 1 次。一般情況下也可使用硝苯地平或尼群地平普通片 10mg，每日 2-3 次。慎用硝苯地平速效膠囊。 5.4.4.4 血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑 血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑主要用于高血壓合并 糖尿病 ，或者并發(fā)心臟功能不全、腎臟損害有蛋白尿的患者。妊娠和腎動脈狹窄、腎功能衰竭（血肌酐 265 mol/L 或 3mg/dL）患者禁用。可以選擇使用以下制劑：卡托普利（ Captopril）12.5-25mg ，每日 2-3 次；依那普利（ Enalapril） 10-20mg，每日 1-2 次；培哚普利（ Perindopril） 4-8mg，每日 1 次；西拉普利（ Cilazapril） 2.5-5mg，每日 1 次；苯那普利（ Benazapril） 10-20mg，每日 1 次；雷米普利（ Ramipril） 2.5-5mg，每日 1 次； 賴諾普利（ Lisinopril） 20-40mg，每日 1 次。 5.4.4.5 血管緊張素受體拮抗劑 血管緊張素受體（ AT1）拮抗劑，例如氯沙坦（ Losartan） 50-100mg，每日 1 次，纈沙坦（ Valsartan） 80-160mg，每日一次。適用和禁用對象與 ACE-I 同，目前主要用于 ACE-I 治療后發(fā)生干咳的患者。 5.4.5 降壓藥的聯(lián)合應(yīng)用 近年來研究認為最大程度取得治療高血壓的療效要求更大程度地降低血壓，而做到這一點單藥治療常力不能及，或是劑量增大而易出現(xiàn)不良反應(yīng)。國際大規(guī)模臨床試驗 證明合并用藥有其需要和價值。合并用藥可以用兩種或多種降壓藥，每種藥物的劑量不大，藥物的治療作用應(yīng)有協(xié)同或至少相加的作用，其不良作用可以相互抵消或至少不重疊或相加。合并用藥時所用的藥物種數(shù)不宜過多，過多則可有復(fù)雜的藥物相互作用。因此，藥物的配伍應(yīng)有其藥理學(xué)基礎(chǔ)。現(xiàn)今認為比較合理的配伍為： 1、 ACE-I（或血管緊張素 II 受體拮抗劑）與利尿藥； 2、鈣拮抗劑與 -阻滯劑； 3、 ACE-I 與鈣拮抗劑； 4、利尿藥與 -阻滯劑； 5、 -阻滯劑與阻滯劑。合理的配方還應(yīng)考慮到各藥作用時間的一致性。合并用藥可以采用各藥的按需劑 量配比，其優(yōu)點是易根據(jù)臨床調(diào)整品種和劑量，另一種是采用固定配比的復(fù)方，其優(yōu)點是方便，有利于提高病人的順從性。 1959 年以來我國自行研制生產(chǎn)了多種復(fù)方制劑，如復(fù)方降壓片、降壓靜、降壓 0 號等等，多采納六七十年代階梯治療藥物，以利血平、血壓達靜、雙氫克尿噻為核心。因其降壓有一定效果，服用方便價格低廉，在各醫(yī)療單位，尤其人群防治中已廣泛應(yīng)用多年，面對八十年代以來新藥的不斷涌現(xiàn)，我國對新的復(fù)方降壓藥亟待加以研究以適應(yīng)新形勢的需要。 5.4.6 其他藥物治療 治療的目標(biāo)是減少總的心血管病危險性。治療高血壓病人的 其他危險因素和存在的臨床疾病也同樣重要。因此，如有糖尿病，高膽固醇血癥、冠心病、腦血管病或腎臟疾病合并存在時，經(jīng)治醫(yī)師應(yīng)請有關(guān)?？茩z查，或者對上述疾病制訂適宜的生活方式措施和藥物治療。 5.4.6.1 抗血小板治療 阿斯匹林或其他抗血小板藥物的應(yīng)用已被證明可減少冠心病和腦血管病人的致死性和非致死性冠心病事件、腦卒中和心血管病死亡的危險。根據(jù) HOT 研究，如果血壓已得到嚴格的控制，或者是高危冠心病的高血壓病人，且沒有胃腸道和其他部位出血危險，可推薦較小劑量的阿斯匹林治療。 5.4.6.2 伴脂質(zhì)代謝 紊亂，調(diào)理血脂質(zhì) 脂質(zhì)代謝紊亂常與高血壓伴隨，并使高血壓危險性增加，總膽固醇和低密度脂蛋白膽固醇水平增加，伴隨冠心病和缺血性腦卒中的危險。對伴脂質(zhì)代謝紊亂患者，應(yīng)加以重視并積極治療。 改善生活方式應(yīng)是首要者：減少飽和脂肪酸、膽固醇、食鹽、酒精攝入、減輕體重、加強身體鍛煉。避免使用可影響血脂的降壓藥；大劑量的利尿劑（噻嗪類和絆性）至少在短期內(nèi)可升高血清膽固醇，甘油三酯；小劑量的利尿劑則可避免這類影響。 -阻滯劑能一過性增高甘油三酯，并降低高密度脂蛋白膽固醇；但仍顯示出能減少猝死和總死亡率，及防止心肌梗 塞再發(fā)的作用。影響血脂比較小者有：鈣拮抗劑、 ACEI、血管緊張素受體拮抗劑、 -受體阻滯劑，咪唑啉受體激動劑等。 經(jīng)飲食調(diào)控后，膽固醇仍增高者，首選 HMG-C0A 還原酶抑制劑（他汀類）治療，隨著低密度脂蛋白膽固醇的降低，有防治冠心病的作用。血甘油三酯增高者，可首選貝特類藥物治療，也可選用其他種類的調(diào)血脂藥物。 5.5 治療隨診