胰腺癌護理查房.ppt

一例胰腺癌患者的護理查房 張利 主要內(nèi)容 胰腺癌相關(guān)知識病例介紹 概述 胰腺癌是一種惡性程度較高的消化系統(tǒng)腫瘤 胰腺癌半數(shù)以上位于胰頭 約90 為起源于腺管上皮的導(dǎo)管腺癌 其發(fā)病率和死亡率近年來明顯上升 5年生存率 1 是預(yù)后最差的惡性腫瘤之一 本病發(fā)病率男性高于女性 男女之比為1 5 2 1 男性患者遠較絕經(jīng)前的婦女多見 絕經(jīng)后婦女的發(fā)病率與男性相仿 胰腺的結(jié)構(gòu) 從解剖結(jié)構(gòu)上 胰腺可分為胰頭 胰體和胰尾 胰頭和胰體之間的部分稱作胰頸 胰頭的腫瘤由于靠近膽總管下段 更容易出現(xiàn)由于膽道梗阻造成的黃疸 胰腺體尾部的腫瘤靠近身體的左側(cè) 和脾鄰近 很少發(fā)生黃疸 所以有黃疸應(yīng)該及早就醫(yī) 沒有黃疸也不能疏忽 臨床表現(xiàn) 腹痛黃疸消化道癥狀 最多見的為食欲不振 其次有惡心 嘔吐 可有腹瀉或便秘甚至黑便 腹瀉常常為脂肪瀉 消瘦 乏力其他 發(fā)熱 血栓性靜脈炎 腹部腫塊 腹水 高危人群 40歲以上無誘因腹痛 飽脹不適 食欲不振 消瘦 乏力 腹瀉 腰背部酸痛反復(fù)發(fā)作性胰腺炎無家族遺傳史的突發(fā)糖尿病 治療原則 早期無遠處轉(zhuǎn)移可行手術(shù)切除 不能切除者行姑息性手術(shù) 輔助以放療 化療 免疫治療等綜合性治療 治療 根治性手術(shù)胰十二指腸切除術(shù) 適用于早期無轉(zhuǎn)移的病人全胰切除保留幽門的十二指腸切除術(shù) 適用于腫瘤小 十二指腸和幽門無癌侵犯者 擴大的胰十二指腸切除術(shù) 為胰頭癌的主要手術(shù)方式 在全胰的基礎(chǔ)上加一段血管的切除 治療 姑息性的手術(shù)對于不能切除或不能耐受手術(shù)的病人 如病人是合并梗阻性黃疸者可行膽囊或膽總管十二指腸吻合術(shù)或是膽囊或膽總管空腸吻合術(shù) 對伴有十二指腸梗阻的病人 行胃空腸吻合術(shù)或膽腸 胃腸吻合術(shù) 晚期頑固性疼痛的病人行腹叢神經(jīng)的封閉術(shù) 綜合療法放射治療 化療 生物治療 影像學(xué)檢查 B超 為診斷胰腺癌的首選方法及在普查中的篩選方法 檢查時應(yīng)注意胰頭的大小 對3cm左右的胰癌陽性率可達80 纖維胃鏡的超聲檢查 可清晰地顯示胰腺結(jié)構(gòu) 發(fā)現(xiàn)早期病變 CT 可以顯示胰腺腫瘤的正確位置 大小及其與周圍血管的關(guān)系 并能發(fā)現(xiàn)直徑約1cm的腫瘤 CT診斷胰腺癌的準確率可達98 磁共振成像 MRI 可顯示胰腺輪廓異常 可以判斷早期局部侵犯的轉(zhuǎn)移 對判斷胰腺癌 尤其是局限在胰腺內(nèi)的小胰癌以及有無胰周擴散和血管侵犯方面 MRI優(yōu)于CT掃描 是胰腺癌手術(shù)前預(yù)測的較好方法 內(nèi)鏡下逆行胰膽管造影 ERCP 對胰腺癌的診斷具有較高的特異性 可以清晰地觀察到胰管狹窄的形態(tài)改變 可檢查出腫瘤小于2cm的胰管病變 是診斷小胰癌的有效方法 選擇性血管造影 SAG SAG是一種損傷檢查 但在腫瘤1cm時即可做出診斷 腫瘤標記物 CA199是胰腺癌的相關(guān)抗原 正常參考值 0 27U ml 分界值定為120kU L 高于此值者高度懷疑胰腺癌 同時還可以判斷預(yù)后 腫瘤切除后CA19 9降至正常值 血清臨界值為30kU L者預(yù)后較好 如果腫瘤復(fù)發(fā) 轉(zhuǎn)移或病情惡化可見CA19 9的再度明顯升高 CEA 癌胚抗原 陽性率78 9 對于低分化腺癌 3cm腫瘤以及臨床 期的胰腺癌陽性率明顯提高 CEA陰性者平均生存期為38 6個月 比陽性者明顯延長 可以用來判斷預(yù)后 病例介紹 基本情況 床號 36床姓名 平煥章性別 男年齡 73歲婚姻 已婚籍貫 江蘇無錫種族 漢族入院時間 2013 11 18診斷 胰腺癌腹腔轉(zhuǎn)移 期入院主訴 胰腺癌術(shù)后胃空腸吻合術(shù)后 惡心嘔吐加重三周 現(xiàn)病史 2012 10體檢發(fā)現(xiàn)CA199升高 至上海中山醫(yī)院PET CT示胰腺體部和空腸起始端局灶性糖代謝增高 考慮惡性腫瘤可能 左下肺支氣管擴張伴感染 CT示胰腺體尾部MT累及脾動脈及近端空腸2012 11 23行剖腹探查術(shù) 取活檢示腸系膜結(jié)節(jié)轉(zhuǎn)移性腺癌 術(shù)后予GEM1 0 5 FU2 0化療三療程 2013 1患者出現(xiàn)上腹部脹痛 同時伴有惡心 嘔吐 2013 3 2于本院予GEM1 6D1 D5 5 FU2 0CIV 化療后出現(xiàn)骨髓抑制 對癥處理后好轉(zhuǎn) 現(xiàn)病史 2013 3逐漸出現(xiàn)十二指腸梗阻 2013 4 15在局麻下行胃空腸吻合術(shù) 不切除空腸 結(jié)腸前 術(shù)后予常規(guī)抗感染 補液及支持治療 術(shù)后出現(xiàn)胃動力障礙 經(jīng)使用胃復(fù)安 紅霉素及中藥治療后 恢復(fù)效果不明顯 2013 5 1行電子胃鏡檢查 重新放置胃管及空腸營養(yǎng)管 胃腸減壓引流量逐漸減少 于5 15拔除胃管及空腸營養(yǎng)管 后予DC CIK生物治療一程2013 7 15予GEM1 4D1 D5 5 FU2 0CIV化療一次 化療后有骨髓抑制 予DC CIK生物治療一程 現(xiàn)病史 2013 10 22予LOHP150mg S 150mg 7天化療一程 因有惡心嘔吐暫停化療 三周前患者惡心 嘔吐加重 上消化道造影示胃空腸吻合口阻塞改變 十二指腸水平段梗阻 2013 11 04入院行內(nèi)鏡下鼻腸營養(yǎng)管置放術(shù) 胃腸減壓 營養(yǎng)支持治療 既往史 有 高血壓 糖尿病 病史 自服非洛地平控制血壓 拜糖平控制血糖 自患病后停止服藥 有先鋒霉素過敏史 家族史 否認家族遺傳病史 實驗室檢查 血常規(guī) 紅細胞3 25 10 9 血紅蛋白99g L 血生化 總蛋白54g L 白蛋白31 3g L 前白蛋白84 1mg L 視黃醇結(jié)合蛋白12 9mg L 球蛋白7 6 鐵4 2 轉(zhuǎn)鐵蛋白1 46 鈉128 氯94 1 鈣1 89 血糖16 95 血免疫 CA50 1000 CA242 500 護理評估 T37 P80次 分R16次 分BP120 75mmHg體重 55kg身高 165cm神志清楚 精神差 步入病房 主訴感乏力 每日進食流質(zhì)約50 80ml 上腹部疼痛使用芬太尼后疼痛緩解 NRS評分0分 有肛門排氣無排便 全身皮膚粘膜無黃染及出血點 未及肝掌及蜘蛛痣 淺表淋巴結(jié)未及腫大 腹部扣診呈鼓音 中上腹有壓痛 腹部見手術(shù)疤痕 愈合佳 護理評估 管道 右頸靜脈穿刺管一根 內(nèi)置13cm 胃腸減壓管一根 外留50cm 接負壓袋有淡黃色胃液引出 十二指腸營養(yǎng)管一根 外留76cm 接能全力靜滴 各類評分 跌倒Morse評分30分 中風(fēng)險壓瘡巴頓評分19分墜床評分6分 低風(fēng)險管道脫落評分9分營養(yǎng)篩查風(fēng)險評分 NRS 4分 需要營養(yǎng)支持日常生活活動能力量表 ADL 68分 生活自理能力三級 住院經(jīng)過 醫(yī)囑予二級護理 流質(zhì)飲食 持續(xù)胃腸減壓 引流出淡黃色液體 行十二指腸營養(yǎng)管靜滴能全力營養(yǎng)支持治療 生長抑素減輕吻合口水腫 偶有上腹部疼痛 予芬太尼治療后疼痛緩解 11 22血常規(guī)示血小板64 10 9 空腹血糖16 95mmol L 全身皮膚無出血點 11 23患者有咳嗽 咳痰 為白黏痰 予止咳化痰對癥治療 11 25行生物治療11 30患者有惡心 嘔吐 為少量胃內(nèi)容物 護理診斷 1營養(yǎng)失調(diào) 低于機體需要量與高消耗 攝入量少有關(guān)2有感染的危險與機體抵抗力下降及留置導(dǎo)管有關(guān)3疼痛與腫瘤浸潤 疾病發(fā)展有關(guān)4活動無耐力與食欲差 疼痛 機體虛弱有關(guān)5清理呼吸道低效 與痰液粘稠不易咳出有關(guān)6有引流失效的可能與引流管脫落 扭曲 折疊有關(guān)7有皮膚完整性受損的危險與經(jīng)常臥床 營養(yǎng)不良有關(guān) 8自理缺陷與虛弱無力 帶有多根引流管有關(guān)9預(yù)感性悲哀與病情變化 住院時間長有關(guān) 2020 1 29 23 可編輯 護理措施 基礎(chǔ)護理協(xié)助患者取舒適的臥位 定期開窗通風(fēng) 保持室內(nèi)空氣新鮮 環(huán)境安靜禁食期間 向患者及家屬解釋禁食的目的及意義 保持口腔清潔 每日給予口腔護理兩次協(xié)助患者洗臉 擦浴 每周洗頭一次 保持皮膚清潔 干燥 出汗多時 及時更換衣被將患者日常生活用品放置床頭柜 如廁時陪同 護理措施 病情觀察 嚴密監(jiān)測病情變化 準確記錄生命體征 意識 飲食 睡眠 排便 皮膚黃疸等 觀察病人疼痛的部位及性狀 觀察患者血糖的變化 觀察引流液的性質(zhì) 顏色 量 關(guān)注病人的主訴 疼痛的護理 提供安靜 舒適的休息環(huán)境 保證充足的睡眠 以減輕疼痛 及時對患者進行疼痛評估 觀察病人疼痛的部位 性質(zhì) 程度及持續(xù)時間 教會病人分散注意力方法 如自我放松術(shù) 催眠術(shù) 聽音樂等 疼痛劇烈時及時報告 遵醫(yī)囑用藥 護理措施 飲食護理1 評估患者的進食習(xí)慣及營養(yǎng)狀況 2 提供清潔 干凈 空氣新鮮的進餐環(huán)境 根據(jù)病人的口味 增加食物的色 香 味 刺激病人的食欲3 鼓勵患者進食清淡 易消化的高蛋白流質(zhì)飲食 如牛奶 雞蛋 魚 蝦等 少食多餐 4 不能經(jīng)口進食者 可選用腸內(nèi)或腸外營養(yǎng) 可靜脈補充如50 葡萄糖 維生素C 維生素B6 電解質(zhì) 白蛋白 脂肪乳劑等 5 囑病人多臥床休息或減少活動 以減少體力消耗 6 監(jiān)測體重 血紅蛋白 白蛋白等指標 護理措施 預(yù)防感染1 加強營養(yǎng) 以增強機體抵抗力 2 保持空氣清新 每天開窗通風(fēng)2次 每次20 30分鐘 視情況給予定期紫外線消毒空氣 3 嚴格執(zhí)行無菌技術(shù) 加強皮膚及導(dǎo)管護理 防止感染 4 監(jiān)測患者的體溫 脈搏 及時發(fā)現(xiàn)感染征象 5 囑病人注意休息 避免勞累 盡量減少人員探視 防止交叉感染 護理措施 有效咳嗽及咳痰1 觀察痰的顏色 性狀 量 氣味及其咳嗽的頻率 程度等 2 遵醫(yī)囑留取新鮮痰標本進行培養(yǎng)和藥敏試驗 并根據(jù)藥敏使用抗生素 3 指導(dǎo)并鼓勵病人有效地咳痰 必要時吸痰 4 鼓勵病人多飲水 以維持病人足夠的液體入量 同時適當(dāng)補充蛋白質(zhì)和維生素 保證充足的能量 5 排痰前 后進行口腔護理 以保持口腔清潔 6 指導(dǎo)病人采用引流 促進排痰 如協(xié)助翻身 拍背 行深呼吸后用力咳嗽 咳痰 7 必要時遵醫(yī)使用超聲霧化和蒸氣吸入 濕化呼吸道 促進痰液排出 護理措施 皮膚護理1 觀察病人骨骼突出部位的皮膚受壓情況 2 經(jīng)常整理床單 保持床鋪的平整 清潔 干燥 3 勤剪指甲 教育病人不要搔抓皮膚 4 供給充足的營養(yǎng)物質(zhì)和水 以補充機體高消耗 5 適當(dāng)床上活動 注意更換體位 減少局部皮膚的長期受壓 護理措施 活動指導(dǎo)1 評估患者肢體的活動程度以及自理能力 床頭有預(yù)防跌倒標識 2 協(xié)助患者多活動肢體 多翻身 合理地安排好休息與活動的時間 3 加強巡視 隨手拉起護欄 將呼叫鈴放至隨手可及處 4 指導(dǎo)患者起床 坐起 如廁后漸變體位 避免姿勢快速轉(zhuǎn)換 5 保持地面清潔干燥 無障礙物 光線充足 告知患者穿防滑鞋 提供合適大小衣褲 護理措施 心理護理1 鼓勵病人表達自己的感受 對病人的感受表示理解 2 經(jīng)常給予可以幫助病人減輕恐懼狀況的言語性和非言語性安慰 如握住病人的手 撫摸病人等 3 說話速度要慢 語調(diào)要平靜 盡量解答病人提出的問題 4 提供對病人有關(guān)醫(yī)院常規(guī) 治療 護理各方面的信息 5 通過連續(xù)性護理 建立良好的護患關(guān)系 6 鼓勵病人休息好以增強應(yīng)對能力 7 指導(dǎo)病人使用放松技術(shù)如聽音樂 緩慢的深呼吸 全身肌肉放松等 胃腸減壓 胃腸減壓術(shù)是利用負壓吸引和虹吸的原理 將胃管自口腔或鼻腔插入 通過胃管將積聚于胃腸道內(nèi)的氣體及液體吸出 對胃腸梗阻病人可減低胃腸道內(nèi)的壓力和膨脹程度 胃腸減壓管護理 告知病人及家屬留置胃腸減壓管對疾病恢復(fù)的重要作用 切忌自行拔除 胃腸減壓期間應(yīng)禁食 禁飲 一般應(yīng)停服藥物 如需胃內(nèi)注藥 則注藥后應(yīng)夾管并暫停減壓0 5 1小時 適當(dāng)補液 加強營養(yǎng) 維持水 電解質(zhì)的平衡 妥善固定胃腸減壓管 避免受壓 扭曲 留有一定的長管 以免翻身或活動時胃管脫出 負壓引流器應(yīng)低于頭部 嚴密觀察胃液色 量及性狀并準確記錄 保持引流通暢 每天沖洗兩次 發(fā)現(xiàn)引流不暢時立即用少量生理鹽水沖洗并及時回抽 檢查胃管有無血塊堵塞 隨時查看負壓引流器有無漏氣 減壓是否有效等 胃腸減壓期間加強口腔護理 十二指腸營養(yǎng)管 1 十二指腸營養(yǎng)管補充營養(yǎng)時 主要為能全力 500ml 瓶 能量為2092kJ 內(nèi)含適量水分 麥芽糖 酪蛋白 植物脂肪 大豆多糖纖維 卵磷脂 礦物質(zhì) 維生素 微量元素等人體必須的營養(yǎng)要素 通過十二指營養(yǎng)管 能提供代謝所需能量 2 能全力輸注前后用溫開水20 30ml沖洗管道 以確保營養(yǎng)管的通暢 沖洗完畢將十二指腸營養(yǎng)管末端封閉 以免營養(yǎng)液或消化液經(jīng)營養(yǎng)管倒流 3 速度 用輸液泵持續(xù)控制 速度從30ml h開始 滴注過程中密切觀察患者有無腹脹 腹痛 腹瀉 惡心嘔吐等不適 根據(jù)情況可逐漸加快速度 一般每12 24h增加25ml 最大速度為100 125ml h 均衡的滴注速度可減少患者的不良反應(yīng) 如出現(xiàn)腹痛 腹脹 惡心 嘔吐 應(yīng)及時減慢速度或停止輸注 腸內(nèi)營養(yǎng)并發(fā)癥 1 機械性并發(fā)癥喂養(yǎng)管放置不當(dāng)喂養(yǎng)管堵塞 脫出 拔出困難鼻咽 食管 胃損傷誤吸和吸入性肺炎喂養(yǎng)管周圍瘺或感染腸梗阻 2 胃腸道并發(fā)癥惡心 嘔吐 腹脹腹瀉腸壞死腸粘膜萎縮 腸內(nèi)營養(yǎng)注意事項 臥位 在滴注過程中 病人取半臥位或床頭抬高30 40 營養(yǎng)液的量 濃度 速度 溫度 38 40 觀察患者大便的性質(zhì) 每天滴注前檢查胃潴留情況 定時監(jiān)測電解質(zhì)及血糖 中心靜脈導(dǎo)管護理 1 與中心靜脈導(dǎo)管有關(guān)的操作均應(yīng)嚴格無菌操作 預(yù)防導(dǎo)管相關(guān)性感染 2 導(dǎo)管妥善固定 防止脫出 固定好輸液管道 并保持通暢 檢查各管道有無打折 扭曲 接頭處有無連接不緊密 松脫 進氣 回血等情況 發(fā)現(xiàn)問題及時處理 3 每周更換穿刺處敷料或貼膜1 2次 并用碘伏消毒局部 直徑 10cm 若敷料或貼膜被污染應(yīng)隨時更換 應(yīng)保持穿刺局部的清潔干燥 更換敷料或貼膜時 應(yīng)觀察穿刺點有無發(fā)紅 分泌物等炎性表現(xiàn) 若有及時通知醫(yī)生并記錄 4 靜脈輸液前確定管道在靜脈內(nèi) 輸液前抽回血 見回血方可輸液 若無回血 嚴禁加壓注射 5 使用中心靜脈導(dǎo)管輸血 營養(yǎng)液 高濃度液體之后要用20ml生理鹽水脈沖式?jīng)_管一次 并不應(yīng)安排在最后輸入 要避免液體走空 6 升壓藥 血管擴張藥等特殊藥 不與中心靜脈測壓及其他藥物使用同一通路 以防止在測壓或調(diào)整其他藥物速度時 導(dǎo)致藥物停止供給或過快輸入 引起病人的病情變化 7 若患者出現(xiàn)高熱 寒戰(zhàn)及穿刺點炎癥表現(xiàn) 應(yīng)立即通知醫(yī)生并做中心靜脈血培養(yǎng)及外周血培養(yǎng) 8 24小時持續(xù)輸液 必須保證每日沖管一次 導(dǎo)管留置期間若停止輸液 中心靜脈導(dǎo)管用可來福接頭堵管的每周沖管1次 用肝素帽封管的每日沖管1次 9 靜脈推