糖尿病血管病變介入治療的時(shí)機(jī)與策略.ppt

糖尿病足介入治療的時(shí)機(jī)與策略 重慶市血管外科中心重慶醫(yī)科大學(xué)附屬第一醫(yī)院血管外科國家衛(wèi)計(jì)委外周血管介入診療培訓(xùn)基地成軍 目錄一 什么是周圍動(dòng)脈疾病 PAD 定義動(dòng)脈粥樣硬化 ASO 的一種類型 包括導(dǎo)致動(dòng)脈狹窄或閉塞的不同的疾病組 主動(dòng)脈或其非冠狀動(dòng)脈分支的動(dòng)脈瘤擴(kuò)張 包括 頸動(dòng)脈 上肢 內(nèi)臟和下肢動(dòng)脈分支 主要損傷下肢和足部的動(dòng)脈 流行病學(xué)有癥狀的PAD患者占55 74歲年齡段人群的4 5 大約20 的老年人患有癥狀的或無癥狀的PAD 中國是糖尿病高發(fā)國家 近30年 我國糖尿病患病率顯著增加 糖尿病患病率 上述調(diào)查的方法和診斷標(biāo)準(zhǔn)并不一致 2014年按照13年的流調(diào)統(tǒng)計(jì)報(bào)告超過1 4億 發(fā)病率為11 6 中華糖尿病雜志 2014 6 7 447 498 糖尿病患者下肢動(dòng)脈病變高發(fā) 入選664例住院2型糖尿病患者 共247人符合下肢動(dòng)脈病變?cè)\斷標(biāo)準(zhǔn) 下肢動(dòng)脈病變患病率 中華老年醫(yī)學(xué)雜志 2014 33 7 760 763 糖尿病病程 糖尿病下肢動(dòng)脈血管的病變特點(diǎn) 糖尿病血管硬化斑塊與非糖尿病者并無本質(zhì)區(qū)別動(dòng)脈硬化是脂代謝紊亂的表現(xiàn)之一 如果在此基礎(chǔ)上合并糖尿病 就同時(shí)出現(xiàn)了糖代謝紊亂 加重動(dòng)脈硬化的病變糖尿病患者起病早 進(jìn)展快 無明顯性別差異 而且由于糖尿病時(shí)凝血活性增強(qiáng)更易形成血栓 糖尿病下肢動(dòng)脈血管的病變特點(diǎn) 分布 非糖尿病者大中血管病變主要分布于主 髂A 股A和少量的遠(yuǎn)端A 而糖尿病者則多累及膝下脛腓A 主動(dòng)脈病變的發(fā)病率為13 00 非糖尿病者為25 00 糖尿病者脛動(dòng)脈的相對(duì)發(fā)病率達(dá)90 非糖尿病者僅為10 又稱 脛動(dòng)脈病 鈣化 下肢血管動(dòng)脈中膜鈣化尤為突出 以踝部最多 趾部較少 足的背部又較趾部為多 與下肢截肢相關(guān) PAD 糖尿病血管病變 糖尿病足 PAD 糖尿病大血管病變 糖尿病足 糖尿病PAD的三級(jí)預(yù)防 一級(jí)預(yù)防 防止或延緩PAD的發(fā)生 二級(jí)預(yù)防 緩解癥狀 延緩PAD的進(jìn)展 三級(jí)預(yù)防 血運(yùn)重建 降低截肢和心血管事件發(fā)生 嚴(yán)格控制PAD的危險(xiǎn)因素 糾正不良生活方式 藥物治療抗血小板藥物他汀類藥物ACEI及ARB類藥物Beta受體阻斷劑血管擴(kuò)張藥運(yùn)動(dòng)康復(fù)鍛煉 經(jīng)皮血管腔內(nèi)介入治療外科手術(shù)治療 重度缺血和感染 當(dāng)今 認(rèn)為糖尿病足是一組足部綜合征 糖尿病足是一組足部綜合征 它至少應(yīng)當(dāng)具備3個(gè)要素 介入放射學(xué)雜志 2013 22 9 705 708 是糖尿病患者 有踝以下組織缺損或病變 潰瘍或壞疽 伴有一定下肢神經(jīng)和 或 血管病變 三者缺一不可 否者就不能稱其為糖尿病足 截肢術(shù) 截肢術(shù) 糖尿病 創(chuàng)傷 營養(yǎng)性毛細(xì)血管血流降低 血管病變 對(duì)感染的反應(yīng)性降低 糖尿病足潰瘍形成 骨關(guān)節(jié)病 神經(jīng)病變 胼胝形成 缺血 足底壓增高 壓力異常 畸形 無力萎縮 運(yùn)動(dòng)神經(jīng) 血流調(diào)節(jié)紊亂 無汗癥皮膚干燥皸裂交感神經(jīng)張力降低 自主神經(jīng) 保護(hù)感覺喪失 感覺神經(jīng) 動(dòng)脈粥樣硬化 結(jié)構(gòu)性 毛細(xì)血管基膜增厚功能性 動(dòng) 靜脈分流血流增加神經(jīng)性浮腫 大血管病變 微血管病變 目錄二 患者背景糖尿病高血壓高脂血癥高齡 缺血引起的癥狀 功能低下 組織的潰瘍化 壞死 Fontaine分類 血小板 動(dòng)脈損傷 在損傷部位聚集 結(jié)塊 主干動(dòng)脈的狹窄 狹窄 閉塞的進(jìn)展 閉塞 直徑的50 狹窄面積的75 狹窄 直徑的60 狹窄面積的82 狹窄 靜息痛潰瘍 壞疽 間歇性跛行 麻感 冷感 雷諾氏現(xiàn)象 無癥狀 糖尿病外周血管病變發(fā)展過程 糖尿病外周動(dòng)脈病變應(yīng)早期篩查 高發(fā)病率 高致殘率 高病死率 下肢動(dòng)脈病變 早期篩查的獲益 延緩甚至避免下肢動(dòng)脈病變的進(jìn)展 阻止或延緩間歇性跛行 行走功能損害及足病的發(fā)生減少發(fā)生心腦血管疾病的危險(xiǎn) 降低病死率 中華糖尿病雜志 2013 5 2 82 88 哪些糖尿病患者應(yīng)篩查下肢動(dòng)脈病變 中華糖尿病雜志 2014 6 7 447 498 常規(guī)篩查 50歲以上 每年至少篩查一次 合并心腦血管病變 血脂異常 高血壓 吸煙 糖尿病病程5年以上 無論年齡 應(yīng)進(jìn)行全面的動(dòng)脈病變檢查及評(píng)估 足潰瘍 壞疽 糖尿病血管病變臨床評(píng)價(jià)方法 1 間歇性跛行 intermittentclaudication 2 足部動(dòng)脈搏動(dòng)3 CRT的檢查方法 指壓拇趾跖面皮膚5s后 計(jì)算毛細(xì)血管血流再灌注時(shí)間 超過5s即屬異常 反映動(dòng)脈灌注不足4 經(jīng)皮氧分壓 transcutaneousoxygentension TcPO25 踝 肱指數(shù) ankle brachialindex ABI 和足趾收縮壓 toesystolicbloodpressure TSBP 6 多普勒 Dopplex 超聲檢查7 動(dòng)脈血管造影 arteriography CTA MRA DAS 左肱動(dòng)脈收縮壓 DPPT 右踝動(dòng)脈收縮壓 DPPT 左踝動(dòng)脈收縮壓 DP 足背動(dòng)脈 PT 脛后動(dòng)脈 Hiatt WR NEnglJMed 2001 344 21 1608 21 右肱動(dòng)脈收縮壓 踝肱指數(shù) ABI 踝 肱血壓指數(shù) ABI 和足趾收縮壓 TSBP TBI 最準(zhǔn)確的測量應(yīng)采用多普勒和 12cm寬的標(biāo)準(zhǔn)充氣袖帶 TSBP也可用2cm寬的袖帶測量 正常的ABI 0 9 間歇跛行者為0 5 0 8 踝部絕對(duì)SBP為9 3 12 0kPa 靜息痛者通常 0 3 踝部絕對(duì)SBP 6 7kPa糖尿病病人可以出現(xiàn)正常的ABI 如果出現(xiàn)ABI異常增高 1 15 應(yīng)考慮有動(dòng)脈鈣化 見于30 的糖尿病患者 當(dāng)ABI 1 30 踝部SBP 40 0kPa 動(dòng)脈鈣化預(yù)測價(jià)值為100 懷疑有動(dòng)脈鈣化者應(yīng)查TSBP 男性ABI通常較女性為高注意 脛后動(dòng)脈ABI通常較足背動(dòng)脈ABI為高 運(yùn)動(dòng) 1 5分鐘 后ABI異常的陽性率較休息狀態(tài)下為高 應(yīng)查雙側(cè)前臂血壓并取高者 TSBP對(duì)判斷足部潰瘍的預(yù)后有很大價(jià)值 TSBP 4 0kPa 足部潰瘍愈合率的可達(dá)到92 85 的足部潰瘍愈合者其TSBP 6 0kPa TSBP 4 0kPa 足部潰瘍幾乎沒有愈合的可能 這是考慮血管外科治療的一個(gè)指標(biāo) 2 3TSBP 4 0kPa的糖尿病病人最終下肢截肢 TSBP 2 7kPa者足部病變愈合率僅為29 經(jīng)皮氧分壓 transcutaneousoxygentension TcPO2 TcPO2反映皮膚微循環(huán)狀態(tài) 反映周圍動(dòng)脈灌注情況 將熱氧敏感探頭置于足背或其它部位 另一參考探頭置于鎖骨下 經(jīng)過大約15min的平衡期后即可測得皮膚氧張力 正常值TcPO2 5 3kPaTcPO2 4 0kPa 周圍動(dòng)脈灌注不足 足部有潰瘍的危險(xiǎn)TcPO2 2 9kPa 足部潰瘍不愈合的危險(xiǎn)性增加39倍TcPO2 2 6kPa者幾乎沒有愈合的可能 必須血運(yùn)重建 確診后的10年內(nèi) 近20 的患者需血管外科干預(yù) 在確診后的10年內(nèi) 近20 的患者需要接受血管外科干預(yù) 中華臨床醫(yī)師雜志 電子版 2009年2月第3卷第2期 revascularization 外科干預(yù) 嚴(yán)重癥狀患者的治療選擇 TASC分級(jí)標(biāo)準(zhǔn)對(duì)于外科術(shù)式的選擇的臨床指導(dǎo) 手術(shù) 介入 中國實(shí)用外科雜志2008年11月第28卷第11期 手術(shù)治療一直是PAD治療的主要手段 早在20世紀(jì)40年代 一些學(xué)者開始對(duì)下肢動(dòng)脈硬化性閉塞癥有了初步認(rèn)識(shí)并開始進(jìn)行手術(shù)治療 1940年 Leriche首先對(duì)髂動(dòng)脈硬化閉塞癥做了系統(tǒng)描述 將此稱作Leriche綜合癥11949年 Kunlin首先報(bào)告倒置大隱靜脈股腘動(dòng)脈旁路移植術(shù)治療股淺動(dòng)脈硬化閉塞2長期以來 對(duì)于手術(shù)耐受性良好且具備手術(shù)指征的患者統(tǒng)的開放性手術(shù)一直是治療下肢PAD的主要手段 1 PresseMed 48 601 1940 2 ArchMaCoeur1949 42 371 股動(dòng)脈 腘動(dòng)脈人造血管旁路手術(shù) 腋A 股A旁路手術(shù) PTFE人工血管 股動(dòng)脈 脛后動(dòng)脈自體大隱靜脈旁路手術(shù) 較高的腔內(nèi)介入手術(shù)成功率 1 MardikarHM etal ProgCardiovascNurs 2007Winter 22 1 31 7 2 蔣雄京等 中華心血管病雜志 2007 35 8 781 4 3 近十年來 80 以上的下肢動(dòng)脈狹窄患者采用經(jīng)皮介入作為首選治療2 腎動(dòng)脈5 鎖骨下動(dòng)脈4 頸動(dòng)脈3 各動(dòng)脈介入治療術(shù)后通暢率均 88 術(shù)后通暢率 88 90 8 88 4 PTA及動(dòng)脈支架治療術(shù)后的兩大致命缺陷 PTA和支架后再狹窄 支架內(nèi)血栓形成 PAD術(shù)后再狹窄發(fā)生率可最高達(dá)60 股腘動(dòng)脈及脛動(dòng)脈再狹窄率最高4 通常血管再狹窄主要發(fā)生在腔內(nèi)治療術(shù)后3 6個(gè)月5 并持續(xù)至術(shù)后數(shù)年4 1 SCHWARZWALDERU etal JCardiovascSurg Torino 2009Oct 50 5 627 34 2 CotroneoAR CardiovascInterventRadiol 2010Oct 33 5 921 8 Epub2010Jan23 3 WerkM etal Circulation 2008Sep23 118 13 1358 65 Epub2008Sep8 4 ShammasNW JEndovascTher 2009Feb 16Suppl1 I170 82 5 吳正陽等 介入放射學(xué)雜志 2011 20 3 240 244 股淺動(dòng)脈裸支架植入術(shù)后通暢率低于60 4 1年 3年 5年 通暢率 再狹窄率 目錄三 TASCII推薦PAD治療目標(biāo) JVascSurg 2007Jan 45SupplS S5 67 PAD治療有兩個(gè)目標(biāo) 近期目標(biāo)和遠(yuǎn)期目標(biāo) 糖尿病患者下肢動(dòng)脈疾病治療目標(biāo) 中華糖尿病雜志 2014 6 7 447 498 中國2型糖尿病防治指南2013 糖尿病性下肢動(dòng)脈病變的治療目的包括 預(yù)防全身動(dòng)脈粥樣硬化疾病的進(jìn)展預(yù)防心血管事件預(yù)防缺血導(dǎo)致的潰瘍和肢端壞疽預(yù)防截肢或降低截肢平面改善間歇性跛行患者的功能狀態(tài) 心血管 患肢 膝下動(dòng)脈管腔細(xì) 涉及多支血管 病變節(jié)段廣泛 技術(shù)要求高 腔內(nèi)治療 費(fèi)時(shí) 費(fèi)力 射線暴露時(shí)間長 足夠多的耐心和犧牲精神 再狹窄和閉塞發(fā)生率高 結(jié)果令人沮喪 極具挑戰(zhàn)性 各種新技術(shù)新器械不斷涌現(xiàn) 開放性和創(chuàng)新性 34 糖尿病足介入難在哪兒 近幾年來隨著腔內(nèi)技術(shù)及器械的發(fā)展 膝下動(dòng)脈成形術(shù)的廣泛應(yīng)用于糖尿病足的患者的血管開通Iida等的結(jié)果顯示Angiosome指導(dǎo)下的膝下腔內(nèi)治療術(shù)后4年的保肢率高達(dá)86 Varela等按照Angiosome概念指導(dǎo)下的膝下動(dòng)脈腔內(nèi)治療的12個(gè)月時(shí)創(chuàng)面愈合率可達(dá)92 這些結(jié)果顯示出膝下動(dòng)脈成形術(shù)的臨床獲益率極佳 有哪些新理念 Angiosome概念和意義 重慶醫(yī)科大學(xué)附屬第一醫(yī)院血管外科 36 1987年 Taylor和Palmer提出 把機(jī)體分為3D的組織區(qū)域 有特定的供養(yǎng)動(dòng)脈和引流靜脈 Angiosome理念最早用于整形外科 小腿有5個(gè)AM 足踝區(qū)有6個(gè)AM 膝下病變涉及小腿多支動(dòng)脈 與AM的關(guān)系密切 為我們選擇優(yōu)先開通那支血管提供了理論依據(jù) 足踝區(qū)的AM 37 38 前弓動(dòng)脈 anteriorarch 前弓動(dòng)脈幾乎都是通暢的 認(rèn)識(shí)到足弓對(duì)前足和足跟區(qū)域血流供應(yīng)的重要性 MarcoManzi等提出了 足弓技術(shù) pedal plantarlooptechnique 即通過順行或逆行的方法使足背動(dòng)脈 足掌動(dòng)脈及其交界血管獲得序貫性血流灌注 促使足部潰瘍愈合 足底弓 41 足底前弓動(dòng)脈和前交通動(dòng)脈的存在 在病變個(gè)體中存在變化 部分相互代償 膝下動(dòng)脈CTO病變 最常見起止點(diǎn)是動(dòng)脈的二端 Jenali1及3區(qū) 這些病灶鈣化嚴(yán)重 通過腔內(nèi)超聲顯示PTA后有較高的夾層發(fā)生率和較大的鈣化灶 絕大多數(shù)足底動(dòng)脈是休眠血管 一旦經(jīng)真腔到達(dá)后 傾向于膨脹良好 充盈也不錯(cuò) 踝平面以下動(dòng)脈脆弱 彎曲 它的通暢對(duì)于CLI患者保肢至關(guān)重要 膝下動(dòng)脈腔內(nèi)治療迅猛發(fā)展的今日 越來越多的腔內(nèi)醫(yī)生提出了BA belowtheankle 的概念 把足部的分支作為膝下動(dòng)脈腔內(nèi)治療的終極流出道 run off 所以我們有必要更多的關(guān)注足部動(dòng)脈弓的完整性 從而可以提高膝下動(dòng)脈腔內(nèi)治療的成功率 以及相關(guān)的保肢率 愈合率及通暢率 膝下介入手術(shù)路徑選擇 成功的關(guān)鍵 同側(cè)順行途徑 最佳途徑 注意并發(fā)癥 短捷 對(duì)側(cè)翻山途徑 路徑長 器械長 操作不便脛前 足背 腓動(dòng)脈 脛后 近來發(fā)展的足底穿刺 順逆雙向結(jié)合途徑 出奇制勝 44 45 脛前動(dòng)脈穿刺 平板增強(qiáng)器 46 腓動(dòng)脈穿刺 21G微穿針系統(tǒng) 鞘芯 47 足背動(dòng)脈穿刺 足底動(dòng)脈穿刺 Mustapha Jenali 膝下流出道分級(jí)及干預(yù)方案 重慶醫(yī)科大學(xué)附屬第一醫(yī)院血管外科 49 Case1 男性76歲 右足小趾壞疽3月 50 DSA造影脛前動(dòng)脈PTA 2 5mm 120mm球囊 脛前A開口病變重 51 3 0mm 120mm球囊擴(kuò)張保護(hù)導(dǎo)絲技術(shù)造影脛前 后A顯影0 014英寸導(dǎo)絲穿過足部動(dòng)脈弓 足背動(dòng)脈 0 014導(dǎo)絲尖端 Case2 男性 78歲 糖尿病足 脛后動(dòng)脈逆行開通 53 膝下僅剩唯一腓APTA造影遠(yuǎn)端脛后A顯影 腓動(dòng)脈遠(yuǎn)端與足背動(dòng)脈交通 脛后動(dòng)脈遠(yuǎn)端 Deep球囊和PT2導(dǎo)絲直接從脛后動(dòng)脈遠(yuǎn)端逆行最后造影結(jié)果 Case3 老年男性 右下肢重度間歇性跛行 重慶醫(yī)科大學(xué)附屬第一醫(yī)院血管外科 55 Jenali 膝下流出道分級(jí)及干預(yù)方案 重慶醫(yī)科大學(xué)附屬第一醫(yī)院血管外科 56 Case4 男性 左足趾潰瘍 靜息痛 ABI0 32 57 L 術(shù)前CTADSA造影脛后動(dòng)脈