護(hù)理體檢操作流程.doc

護(hù)理體檢一、 體檢前準(zhǔn)備1 工作人員準(zhǔn)備衣冠整齊，整潔大方，態(tài)度熱情、和藹、語言溫柔。擦治療車、洗手（可不戴口罩）2 用物準(zhǔn)備（10樣）治療車、治療盤、體溫表、聽診器、血壓計(jì)、壓舌板、叩診錘、手電筒、棉簽、彎盤。檢查：手電筒亮否、體溫表、血壓計(jì)。3 環(huán)境準(zhǔn)備關(guān)門窗，電扇(不直吹)，請(qǐng)家屬、陪客離開病室。4 病人準(zhǔn)備核對(duì)：床號(hào)、姓名。解釋：目的，注意事項(xiàng)(是否劇烈運(yùn)動(dòng)、是否吃熱飲食)，囑排尿。體位：平臥位(護(hù)士在病人右側(cè))二、 體檢過程1 生命體征T、P、R、BP1） 體溫表核對(duì)，詢問是否活動(dòng)或喝熱飲。2） 測(cè)P3） 測(cè)R，看腹部（觀察頻率、節(jié)律、深淺度）。匯報(bào)：病人T、P次/分，節(jié)律規(guī)則。R次/分，無酸中毒大呼吸，無潮式呼吸，無間停呼吸。BP收縮壓Kpa/舒張壓Kpa.2 意識(shí)狀態(tài)清晰與否，觀察有無意識(shí)障礙。1） 談話回答口述匯報(bào)意識(shí)清晰，無嗜睡，無意識(shí)模糊，無昏睡，無昏迷。2） 意識(shí)障礙分為：嗜睡、意識(shí)模糊、昏睡、昏迷（深、淺昏迷）。3 面容表情面容是否正常，表與角膜反射情是否自然。匯報(bào)：面容正常，表情自然。面容有：急性病面容、慢性病面容、二尖瓣面容、滿月臉、甲亢面容、肢端肥大綜合癥、病危面容等。4 瞳孔與角膜反射瞳孔形狀，兩側(cè)對(duì)稱（等大、等圓、對(duì)側(cè)對(duì)稱）。程序：左右，上下，對(duì)側(cè)近側(cè)（正常大小34mm，對(duì)光反射、角膜反射檢查），瞳孔檢查左手指看瞳孔大?。p側(cè)對(duì)稱，等大等圓，直徑）對(duì)光反射。角膜反射由內(nèi)向外，用棉簽。匯報(bào)：患者瞳孔兩側(cè)等大等圓，對(duì)稱，直徑34mm對(duì)光反射正常，（角膜反射存在）。5 口腔檢查正確拿壓舌板，上下左右?？谇弧⒖诖筋伾?，口腔內(nèi)無出血點(diǎn)，無潰瘍，無霉菌感染。張口啊壓舌板2/3處舌向上觀察左、右。匯報(bào)：口唇顏色正常，口腔內(nèi)無出血點(diǎn)，無潰瘍，無霉菌感染。6 營(yíng)養(yǎng)與體位營(yíng)養(yǎng)狀況判斷（是否良好、中等、不良） 體位觀察（自動(dòng)、被動(dòng)、強(qiáng)迫體位） 觀察頭發(fā) 匯報(bào)：營(yíng)養(yǎng)狀況良好，體位自動(dòng)體位。7 皮膚黏膜觀察：顏色、皮疹、出血點(diǎn)、蜘蛛痣、彈性、溫濕度、水腫、對(duì)稱近側(cè)，上下，內(nèi)外。1） 顏色（蒼白、發(fā)紅、潮紅、紫紺、黃染、色素沉著）正常：紅潤(rùn)2） 皮疹（皮疹加壓褪色）3） 出血點(diǎn)（皮下出血）直徑5mm，瘀斑，再大為血腫無4） 蜘蛛痣（頭面部、手上肢、雙乳頭線以上部位）5） 皮膚彈性6） 溫度、濕度7） 水腫下肢有無凹陷性水腫（脛前、內(nèi)踝關(guān)節(jié)上按壓）看面部耳后胸前上肢內(nèi)上肢外手指下肢內(nèi)下肢外壓脛前內(nèi)踝上趾匯報(bào)：皮膚顏色正常，紅潤(rùn)，無皮疹，無出血點(diǎn)，無杵狀指，無蜘蛛痣，皮膚彈性良好，溫濕度適宜，下肢無凹陷性水腫（檢查胸、腹部時(shí)也應(yīng)檢查上述內(nèi)容）8肺部檢查：1） 視診（胸部正常與否，是否桶狀胸、扁平胸）手動(dòng)作匯報(bào)：胸部?jī)蓚?cè)對(duì)稱，無桶狀胸，無扁平胸。2） 聽診：方法（前8側(cè) 后6 左右對(duì)比）聽呼吸（坐位）呼吸音正常與否，有無粗糙與干濕羅音前：肺尖鎖骨中線 兩乳頭上方 兩乳頭下方，第五肋間 肋前線或腋中線后：肩胛尖區(qū)肩胛下角肺底（肩胛下角三橫指）查脊椎拇指、食指匯報(bào)：病人呼吸音清晰，無粗糙，無干濕羅音。8 心臟檢查聽診：各瓣膜聽診區(qū)、二尖瓣聽心率及心律1） 二尖瓣聽診區(qū)：胸骨左緣、鎖骨中線內(nèi)側(cè)第五肋間隙2） 主A瓣第一聽診區(qū)：胸骨右緣第二肋間隙3） 主A瓣第二聽診區(qū)：胸骨左緣第三、四肋間隙4） 肺A瓣聽診區(qū)：胸骨左緣第二肋間隙5） 三尖瓣聽診區(qū)：胸骨體下端近劍突，稍偏左或右胸骨角：胸骨柄與胸骨體的交界處為第二肋骨聽二尖瓣聽診區(qū)：心律、心率1分鐘匯報(bào)：心律 次/分，節(jié)律規(guī)則，無病理性雜音10腹部檢查體位：平臥位，兩腿屈起，腹部肌肉放松。注意胸部保暖對(duì)側(cè)近側(cè)，上下，左脾區(qū)肝區(qū)右，腹股溝二遍右左，一遍（第二遍做反跳痛）腹部觸診（緊張度、壓痛、反跳痛）匯報(bào)：腹壁柔軟、無壓痛、反跳痛。11四肢、步態(tài)檢查四肢活動(dòng)度（23次）手腿動(dòng)作步態(tài)正常與否（步入病房時(shí)）匯報(bào)：四肢活動(dòng)度正常，無脊椎畸形，無杵狀指，步入病房時(shí)步態(tài)正常。12神經(jīng)系統(tǒng)檢查生理反射：膝腱反射 病理反射：巴彬斯基反射用棉簽膝反射：下肢完全放松，左手托起（在腘窩處托起下肢）叩診錘擊臏骨下緣外側(cè)。（）正常反應(yīng)為