肘關(guān)節(jié)解剖結(jié)構(gòu)探究.doc

。肘關(guān)節(jié)骨傷科局部解剖結(jié)構(gòu)探究摘要 目的 探究肘關(guān)節(jié)及其連帶組織的生理結(jié)構(gòu)、功能、特點(diǎn)。 方法 搜集整理文獻(xiàn)。 結(jié)果 全面認(rèn)識(shí)肘關(guān)節(jié)，指導(dǎo)骨科臨床。關(guān)鍵詞 肘關(guān)節(jié) 周圍組織 結(jié)構(gòu) 功能 骨傷科損傷 肘關(guān)節(jié)是由肱骨下端、橈骨小頭、尺骨上端以及關(guān)節(jié)囊、韌帶所組成，它包括肱骨、肱橈和橈尺近側(cè)3個(gè)關(guān)節(jié)，關(guān)節(jié)兩側(cè)有尺側(cè)和橈側(cè)副韌帶加強(qiáng)。肘關(guān)節(jié)伸直時(shí)，肱骨兩上髁和尺骨鷹嘴突出3點(diǎn)在一條線上1。1 肘關(guān)節(jié)局部結(jié)構(gòu)21.1肘關(guān)節(jié)的骨性結(jié)構(gòu) 肱骨下端的關(guān)節(jié)面分為肱骨滑車和肱骨小頭，肱骨滑車及其中央呈螺旋狀、肱骨小頭呈半球形。 尺骨上端有尺骨鷹嘴與冠突，兩者之間下向前方有較大凹陷，稱肱骨切跡。切跡中間，有突出的嵴，將關(guān)節(jié)面分隔開，與肱骨滑車溝相適應(yīng)。肱骨上端的橈側(cè)有橈骨切跡。 橈骨頭呈盤狀，并略呈橢圓形，其上面有微凹的橈骨頭凹。1.2肘關(guān)節(jié)的肌性結(jié)構(gòu) 1.2.1關(guān)節(jié)囊 前面近側(cè)附著于肱骨冠突窩的上緣，兩側(cè)附著于內(nèi)、外上髁的遠(yuǎn)側(cè)（故肱骨內(nèi)、外上髁在關(guān)節(jié)囊外），在后面附著于鷹嘴窩之底及其內(nèi)、外側(cè)緣；在下附于滑車切跡兩側(cè)及環(huán)狀韌帶。由于橈骨頭及尺骨冠突完全位于關(guān)節(jié)腔內(nèi)，骨折時(shí)易造成關(guān)節(jié)內(nèi)出血。鷹嘴骨折可使鷹嘴滑膜囊與關(guān)節(jié)腔相交通。肘關(guān)節(jié)囊的前后部分較薄弱松弛，但借肱二頭肌腱及肱三頭肌腱加強(qiáng)。1.2.2韌帶 尺側(cè)副韌帶：一分為三束，作扇形行于內(nèi)上髁冠突與鷹嘴之間。前束自內(nèi)上髁至冠突，為一堅(jiān)固的圓形束，伸肘時(shí)緊張；后束薄弱作扇形，屈肘時(shí)緊張；斜行纖維（cooper韌帶）由尺骨鷹嘴至冠突，可加深滑車切跡。尺側(cè)副韌帶可穩(wěn)定肘關(guān)節(jié)，防止屈曲時(shí)過分移向外側(cè)。橈側(cè)副韌帶：呈扇形，起于外上髁，向下至于橈骨環(huán)狀韌帶，并延長至橈骨外面。此韌帶可穩(wěn)定肘關(guān)節(jié)，防止橈骨向外脫位。環(huán)狀韌帶：由堅(jiān)韌的韌帶構(gòu)成，圍繞橈骨頭，與尺骨之橈骨切跡合成一環(huán)，上大下小，對(duì)維持橈骨頭的位置有重要作用。方形韌帶：起自尺骨上端的橈骨切跡下緣，止于橈骨頸，其前部纖維限制橈骨的過度旋后活動(dòng)，后部纖維限制橈骨的過度旋前活動(dòng)。 1.2.3肘關(guān)節(jié)局部血管3（1）肘關(guān)節(jié)局部動(dòng)脈 肱動(dòng)脈遠(yuǎn)側(cè)端（下段）仍為肱二頭肌的內(nèi)側(cè)緣所覆蓋，正中神經(jīng)在其內(nèi)側(cè)。在肘窩部，動(dòng)脈位于肱二頭肌腱膜下。其外側(cè)為肱二頭肌腱，內(nèi)側(cè)仍為正中神經(jīng)。至橈骨頸處，分為橈、尺二動(dòng)脈至前臂的橈、尺側(cè)，與同名神經(jīng)伴行。有時(shí)肱動(dòng)脈在臂部分為橈、尺兩動(dòng)脈。（2）肘關(guān)節(jié)局部靜脈 貴要靜脈4：起自手背靜脈網(wǎng)尺側(cè)，漸轉(zhuǎn)至前臂，過肘窩時(shí)接受肘正中靜脈后變大，繼沿肱二頭肌內(nèi)側(cè)上行，至臂中點(diǎn)稍下方處穿深筋膜注入肱靜脈（又稱臂靜脈）。或伴肱靜脈上行直達(dá)腋腔，與肱靜脈共同構(gòu)成腋靜脈總干。因管徑粗，位置表淺恒定，其入口處與肱靜脈或腋靜脈的方向相延續(xù)，因而臨床常經(jīng)該靜脈作有關(guān)醫(yī)療操作。頭靜脈5：起于手背靜脈網(wǎng)橈側(cè)，轉(zhuǎn)至前臂前面，肘部前面，循肱二頭肌外側(cè)溝上行。該靜脈在肘窩處通過肘正中靜脈與貴要靜脈交通。 正中靜脈：位于肘窩皮下，一般為一條，其自頭靜脈，斜向內(nèi)上方連于貴要靜脈，但該靜脈變異多，常為臨床采血，輸液或注射藥物的入口。 1.2.4 肘關(guān)節(jié)局部神經(jīng)7橈神經(jīng)：由肱骨干上部內(nèi)側(cè)走向外，經(jīng)肱二頭肌長頭和內(nèi)側(cè)頭之間向后行；至肱骨背側(cè)的神經(jīng)溝內(nèi)，走在肱三頭肌的內(nèi)側(cè)頭和外側(cè)頭之間，此段與肱深血管伴行。在肱骨的下1/3處，橈神經(jīng)穿過外側(cè)肌間隙，在肱肌和肱橈肌之間進(jìn)入臂的掌側(cè)，這里是外科顯露橈神經(jīng)比較便利的部位。 尺神經(jīng)8 在肱骨中分穿過內(nèi)側(cè)肌間隔，與尺側(cè)上副動(dòng)脈伴行，在肱三頭肌內(nèi)側(cè)頭前面下行；經(jīng)過肱骨內(nèi)上髁背側(cè)的尺神經(jīng)溝進(jìn)入前臂掌側(cè)。 正中神經(jīng)9 起始后沿肱動(dòng)脈的外側(cè)下行，至臂中部稍下方處，跨過動(dòng)脈的線面達(dá)動(dòng)脈的內(nèi)側(cè)。至肘部神經(jīng)經(jīng)旋前圓肌的兩頭之間進(jìn)入前臂，此肌的深頭（尺頭）將正中神經(jīng)與尺動(dòng)脈分開，在此正中神經(jīng)發(fā)出骨間前神經(jīng)，之后即貼附于指淺屈肌的深面下行。2.肘關(guān)節(jié)的功能及與其相關(guān)的肌肉和神經(jīng)102.1屈肘運(yùn)動(dòng)2.1.1.肱肌：肌皮神經(jīng)支配，起自肱骨前下1/2，止于尺骨粗隆。 2.1.2肱二頭?。杭∑ど窠?jīng)支配，起點(diǎn)是肩胛骨盂結(jié)節(jié)和喙突，止點(diǎn)是橈骨粗隆。 2.1.3.肱橈肌：主要由橈神經(jīng)支配，起于肱骨外上髁上方，止于橈骨莖突。 2.1.4.橈側(cè)腕長伸?。浩鹗加陔殴峭馍削辽戏?，止于第二掌骨背面，也受橈神經(jīng)支配。 2.1.5.旋前圓?。浩鹩趦?nèi)上髁，止于橈骨中部前外面，受正中神經(jīng)支配（該肌屈肘作用較?。?。 2.2伸肘運(yùn)動(dòng) 2.2.1.肱三頭?。浩鹩诩珉喂怯巯陆Y(jié)節(jié)和肱骨后面，止于尺骨鷹嘴，受橈神經(jīng)支配。 2.2.2肘?。浩鹩陔殴峭馍削粒褂诔吖潜趁嫔喜?，受橈神經(jīng)支配，主要起協(xié)助伸肘作用。3、肘關(guān)節(jié)運(yùn)動(dòng)特點(diǎn)作為一單軸關(guān)節(jié)，肘關(guān)節(jié)允許做屈、伸運(yùn)動(dòng)，尺骨在肱骨滑車上運(yùn)動(dòng)，橈骨頭在肱骨小頭上運(yùn)動(dòng)。然而尺骨的屈伸不是單純的擺動(dòng)，而是伴有輕微的聯(lián)合轉(zhuǎn)動(dòng)，伸時(shí)尺骨稍微旋前，屈時(shí)尺骨稍微旋后。因肱骨小頭比橈骨關(guān)節(jié)面小，所以在充分伸肘時(shí)，于關(guān)節(jié)的背部可摸到橈骨頭。關(guān)節(jié)囊和關(guān)節(jié)前面肌肉的張力以及鷹嘴尖進(jìn)入鷹嘴窩使伸肘受限;屈肘受限主要是因軟組織的相互抵觸；在充分屈肘時(shí)，橈骨頭緣和尺骨冠突尖分別進(jìn)入肱骨的橈骨和冠突窩。當(dāng)前臂充分伸直并旋后時(shí)，前臂向外側(cè)偏移，與上臂形成一約163的“提攜角”（Steel和Tomlinson 1958）;其尺骨緣不能接觸大腿外側(cè)面?！疤釘y角”的形成部分11是因?yàn)榛噧?nèi)側(cè)緣突出超過外側(cè)緣約6mm，另一部分是由于冠突上關(guān)節(jié)面的傾斜，使之不與尺骨干垂直。肱骨關(guān)節(jié)面和尺骨關(guān)節(jié)面的傾斜度幾乎是相等的；同時(shí)在充分屈肘時(shí)提攜角消失，兩骨達(dá)到同一平面上。當(dāng)內(nèi)收的臂屈曲時(shí)，由于靜止肱骨的位置，故小指與鎖骨接觸；隨著肱骨的旋外，手到達(dá)臂的前方。伸直的前臂旋前，使提攜角消失，從而使臂、半旋前的前臂和手在一直線上，在充分伸肘或在伸的過程中提高了手的精確度。4、肘關(guān)節(jié)常見骨傷科損傷類型 牽拉肘4.1牽拉肘：也稱橈骨小頭半脫位。多發(fā)于4歲以下的幼兒，偶見5歲兒童12?；純涸谏熘狻⑶氨坌拔粫r(shí)，手或前臂突然受到牽拉這是主要病因；也有因摔倒時(shí)前臂旋前扭轉(zhuǎn)所導(dǎo)致。因小兒橈骨小頭的輪廓呈橢圓形，其前方從頸部起呈尖形隆起。當(dāng)前臂旋后位牽拉時(shí)，骨性隆起正好和環(huán)狀韌帶相對(duì)抗，不易脫位；當(dāng)前臂極度旋前或受牽拉時(shí)，部分環(huán)狀韌帶較緊張，從而滑越橈骨小頭引起半脫位。4.2肱骨髁上骨折：多見于510歲兒童，依據(jù)暴力的性質(zhì)和骨折移位方向不同，可分為二型。 4.2.1.伸直型13 摔倒時(shí)肘關(guān)節(jié)半屈位或過伸位掌心觸地，沿前臂向上的傳達(dá)暴力和向下的身體重力交集于髁部較脆弱位，使肱骨髁向后移位，肱骨干被推向前方，成伸直型肱骨髁上骨折。骨折線多由前下斜向后上，?？砂殡S肱動(dòng)脈和正中神經(jīng)損。 伸直型 屈曲型4.2.2屈曲型：肘關(guān)節(jié)在屈曲位跌倒時(shí)，肘后側(cè)觸地。暴力由后下斜向前上方撞擊尺骨鷹嘴，使肱骨髁向前移位，骨折斷端向后成角。骨折線多與伸直型相反，即由后下斜向前上。主要特點(diǎn)是肱骨髁部的前傾角加大，甚達(dá)90，一般較小。 4.3肱骨外上髁骨折：多發(fā)于510歲兒童，骨折塊包括整個(gè)肱骨外髁、肱骨小頭骨骺、相鄰的部分滑車和肱骨小頭之上的一部分干骺端。跌仆等暴力經(jīng)橈骨向處于內(nèi)收或外展?fàn)顟B(tài)的前臂傳達(dá)，橈骨小頭向后上方撞擊肱骨小頭，同時(shí)前臂伸肌群強(qiáng)烈收縮牽拉。兩種暴力共同作用引起肱骨外髁骨折。骨折線一般由前下斜向后上。肱骨外髁骨塊，只要與內(nèi)側(cè)滑車部分失去聯(lián)系，伸肌腱的牽拉即可使其向外移位并同時(shí)發(fā)生旋轉(zhuǎn)，使骨折面直接向外而關(guān)節(jié)面朝內(nèi)。移位多逾90斷端幾為上下豎立，骨折塊旋轉(zhuǎn)在橫、縱軸均現(xiàn)。據(jù)骨折塊移位情況，可分為無移位骨折、輕度移位骨折和翻轉(zhuǎn)移位骨折三種14。4.4肱骨內(nèi)上髁骨折：肱骨內(nèi)上髁為前臂肌腱的起點(diǎn)。伸肘位跌仆等，腕關(guān)節(jié)背伸手掌著地，前臂過度外展，致屈肌強(qiáng)烈收縮，從附著點(diǎn)上撕脫。骨塊被牽拉向前下方移位。若肘關(guān)節(jié)受強(qiáng)大外展外翻暴力，使內(nèi)側(cè)關(guān)節(jié)囊和側(cè)副韌帶廣泛撕裂，可出現(xiàn)肘關(guān)節(jié)外側(cè)脫位，內(nèi)上髁骨塊進(jìn)入關(guān)節(jié)腔或嵌入肱尺關(guān)節(jié)間。肱骨髁間骨折尺骨鷹嘴骨折4.5肱骨髁間骨折：較少見，一般為成人。據(jù)受傷機(jī)理和骨折移位方向分為伸直型和屈曲型15。 4.5.1.伸直型：肘關(guān)節(jié)伸直手掌著地，上達(dá)之暴力將肱骨髁推向后方，重力使肱骨干近端推向前方。同時(shí)，尺骨鷹嘴半月切跡撞擊肱骨滑車溝，造成肱骨髁劈裂，分離移位。4.5.2.屈曲型：跌倒時(shí)，肘屈曲尺骨鷹嘴著地，外力使鷹嘴半月切跡和滑車部相撞擊，在造成髁上骨折的同時(shí)將髁部劈成兩半，并向前移位。4.6尺骨鷹嘴骨折：多發(fā)于成年人，該部為肱三頭肌的附著點(diǎn)。暴力致肱三頭肌急驟收縮，將尺骨鷹嘴撕脫，產(chǎn)生骨折，骨折近端被牽拉向上移位。4.7橈骨近段骨折：橈骨近端包括橈骨頭、橈骨頸和橈骨結(jié)節(jié)。橈骨頭骨折多見于成人；橈骨頸骨折以青少年為多。 橈骨頭、橈骨頸骨折多由間接暴力引起。跌仆時(shí)前臂旋前位手掌觸地，肘關(guān)節(jié)外翻，使橈骨小頭撞擊肱骨小頭，橈骨頭被擠壓而骨折。因肘關(guān)節(jié)提攜角的存在和摔倒時(shí)身體向患側(cè)傾斜等原因，肘關(guān)節(jié)多處在不同角度的外翻位置，致橈骨小頭外側(cè)緣首當(dāng)其沖，現(xiàn)橈骨頭向外傾斜或外側(cè)粉碎，或外側(cè)伴縱行劈裂。在兒童可出現(xiàn)橈骨頭骨骺分離。若單純縱向擠壓而不附肘外翻應(yīng)力，橈骨小頭可現(xiàn)粉碎、塌陷或嵌插骨折。肘關(guān)節(jié)脫位 4.8肘關(guān)節(jié)脫位 最常見，好發(fā)于青壯年。多由傳達(dá)暴力在肘部形成杠桿力作用所致。肘關(guān)節(jié)伸直位著地，上達(dá)暴力和身體重力致肘關(guān)節(jié)過后伸，以使鷹嘴突和鷹嘴窩發(fā)生碰撞，強(qiáng)大的杠桿力作用，使半月切跡脫離肱骨滑車移向后方，橈骨上端可同時(shí)滑向后上方，肱骨前下端突破薄弱的關(guān)節(jié)囊前壁向前移位，形成常見的肘關(guān)節(jié)后脫位。尺骨鷹嘴還可向內(nèi)側(cè)或外側(cè)移。關(guān)節(jié)囊、側(cè)副韌帶、肌腱、骨膜等組織撕脫后產(chǎn)生血腫。尺骨喙突亦可發(fā)生骨折。據(jù)相關(guān)資料及研究成果，肘關(guān)節(jié)局部結(jié)構(gòu)已經(jīng)較清晰，所現(xiàn)病變一般多由外因所致，臨床上應(yīng)在認(rèn)清局部組織結(jié)構(gòu)的基礎(chǔ)上，將重點(diǎn)放在骨科常規(guī)治療上，同時(shí)應(yīng)結(jié)合中醫(yī)骨傷特色，加強(qiáng)后期功能鍛煉，力致恢復(fù)功能狀態(tài)。參考文獻(xiàn)1 劉海濱 張紅星 張東友 肖宏等 肘關(guān)節(jié)慢性損傷的MRI研究。中國骨傷，2010.23（2）：116.2、3、7、8、9、14同，王根才 金保純等編譯 臨床解剖學(xué)【上肢】191.208-2104 中國醫(yī)科大學(xué)，人體解剖學(xué)，脈管學(xué)、靜脈、上肢的靜脈 人民衛(wèi)生出版社.1979.2(1):3215丁文龍 正常人體學(xué)，循環(huán)系統(tǒng)，靜脈，體循環(huán)的靜脈 2006.12（1）：320.6嚴(yán)振國 楊茂有 循環(huán)系統(tǒng)，心血管系統(tǒng)，體循環(huán)的血管，體循環(huán)的靜脈 正常人體解剖學(xué)，2010.1(2):117.10 王健本 張昌賢 袁璉 主編 實(shí)用解剖學(xué)與解剖方法 上肢，運(yùn)動(dòng)上肢肢帶及主要關(guān)節(jié)的肌肉和神經(jīng)支配 1985.5(1):119.11 楊琳