低鈉血癥的診斷流程和處理.doc

-最新資料推薦- 低鈉血癥的診斷流程和處理 一旦發(fā)現(xiàn)血鈉過(guò)低可按以下步驟進(jìn)行診斷： （一） 確定是否真正有低滲血癥 嚴(yán)重高脂血癥可被測(cè)定為低鈉血癥， 這是因?yàn)檎Ｑ獫{含水量?jī)H占 93， 該部分為鈉鹽真正溶解部分。 嚴(yán)重高脂血癥時(shí)， 血漿含水量相對(duì)減少，同等血漿測(cè)出的 Na 濃度相對(duì)下降， 此時(shí)血滲仍正常， 血漿色呈乳白色可以作為佐證， 少數(shù)情況時(shí)， 異常高蛋白血癥（如異常球蛋白血癥）， 也可使血漿中含水部份比例減少， 實(shí)質(zhì)上，上述兩種情況的血漿內(nèi)含水部分血 Na 及血滲均正常 資料來(lái)源 :醫(yī) 學(xué) 教 育網(wǎng) 。 血中積聚過(guò)多具有滲透活性的滲質(zhì)也可出現(xiàn)低鈉血癥， 此時(shí)因?yàn)闈B透梯度差使細(xì)胞內(nèi)水份被透出到細(xì)胞外液， 使血漿被稀釋?zhuān)?常見(jiàn)原因?yàn)檠沁^(guò)高， 使用滲透性脫水劑， 例如甘露醇等。 尿素雖然也可造成血滲上升， 但由于很易進(jìn)入到細(xì)胞內(nèi)， 因此不產(chǎn)生。 資料來(lái)源 :醫(yī) 學(xué) 教 育網(wǎng) （二） 估計(jì)細(xì)胞外液容量狀況 低者低鈉血癥主要由體液絕對(duì)或相對(duì)不足所致。 血壓偏低或下降， 皮膚彈性差， 以及實(shí)驗(yàn)室檢查所見(jiàn) BUN 上升， 肌酐輕度上升等常易確定。 病史中如有胃腸道液體丟失、大量出汗、尿 Na10mmol/L 者， 提示經(jīng)腎外丟失； 尿鈉20mmol/L，病史中又有應(yīng)用利尿劑， 或檢查有糖尿或腎上腺皮質(zhì)功能減退的癥狀者則可確定為經(jīng)腎丟失。 尿 K 測(cè)定也很重要， 高者常提示有近端或享氏襻的 Na 重吸收障礙， 或者由嘔吐、 利尿劑等引起； 低者則提示有醛固酮過(guò)低情況。 細(xì)胞外液不低者同時(shí)有浮腫或第三體腔體液積聚者低鈉血癥大多因心、 肝、 腎等造成水腫形成的情況而致。 如無(wú)浮腫， 血壓正常， 同時(shí)無(wú)任何體液過(guò)少的跡象的低鈉血癥主要是由ADH 分泌過(guò)多而引起。 此時(shí)如果有嚴(yán)重少尿， 血 BUN， 肌酐明顯升高， 尿 Na 排泄仍20mmol/L 者， 為腎功能衰竭引起； 如果尿滲明顯降低（80mOsm/kgH2O）， 且伴有明顯多飲， 則本病可能由多飲引起， 常見(jiàn)原因?yàn)榫癫。?或者服用某些導(dǎo)致嚴(yán)重口渴藥物（如三環(huán)族抗憂(yōu)郁藥物） 引起。 醫(yī)學(xué)教 育網(wǎng)收集整理 治療說(shuō)明 除治療原發(fā)疾病外主要目的為提高血鈉濃度。 提高的速率則應(yīng)根據(jù)病情發(fā)展的速度， 癥狀嚴(yán)重度等等因素綜合加以考慮。 過(guò)快糾正低鈉血癥可能導(dǎo)致中心性橋腦髓鞘破壞出現(xiàn)截癱、 四肢癱瘓、 失語(yǔ)等等嚴(yán)重并發(fā)癥， 應(yīng)予注意。 一般主張按每小時(shí)提高 0 51mmol/L并先將血鈉濃度提高到 120125mmol/L 為宜。 臨床上下列三大類(lèi)溶液常用來(lái)治療不同原因所導(dǎo)致的細(xì)胞內(nèi)外液容量或滲透性異常， 它們的組成及對(duì)細(xì)胞內(nèi)外液的影響如表 14-3 所示。 表 14-3 各種溶液成份及對(duì) ECF、 ICF 影響 溶 液 成 份 容量改變（L） ECF ICF 鹽水 0 9 150mmolNa， Cl 1 0 0 45 75mmolNaCl- 0 67 0 33 3 0 512mmolNaCl- 2 6 -1 6 5葡萄糖液 276mmol 葡萄糖 0 33 0 67 5葡萄糖鹽水* 183mmol 葡萄糖 0 45 0 55 50mmolNa， Cl- *2 3 葡萄糖液， 1/3 鹽溶液等滲鹽水主要用于治療 ECF 容量不足者， 但在血管內(nèi)液容量極低時(shí)， 應(yīng)同時(shí)輸注白蛋白， 血漿、 或紅細(xì)胞； 5葡萄糖液主要擴(kuò)張 ICF， 少量擴(kuò)張 ECF，由于使用本液后首先需要先將葡萄糖氧化， 而后者在重危病例或應(yīng)激情況時(shí)每小時(shí)僅能氧化0 2g/kg 體重， 如以一體重為 70kg 病例為例， 即相當(dāng)于每小時(shí)可代謝 14g 葡萄糖， 亦即 50g中的 30， 因此不宜注射 5葡萄糖水每小時(shí)大于 300m1。 如果病者已有高糖血癥， 則宜更少。 本溶液主要用于治療細(xì)胞內(nèi)液缺乏病例， 主要表現(xiàn)為高鈉血癥。 以擴(kuò)張 ICF 和 ECF 容量同時(shí)者則可用 0 45鹽水， 注射后 2 3 分布在 ECF。 也可采用 5葡萄糖鹽水， 該溶液注射后基本上對(duì) ECF 和 ICF 的影響各為 50。 3或 5高滲鹽水主要可造成水從細(xì)胞內(nèi)轉(zhuǎn)移到細(xì)胞外， 適用于低鈉血癥患者， 但應(yīng)注意用后可造成 ECF 的快速擴(kuò)張。 有時(shí)宜同時(shí)給予襻利尿劑（呋塞米）， 同時(shí)注意補(bǔ)充水及 K+從尿中的丟失。 臨床上對(duì)由容量過(guò)低而同時(shí)伴低鈉血癥者如尚無(wú)特殊癥狀， 可先鼓勵(lì)口服鈉鹽或靜脈輸注生理鹽水： 按 50100ml/h 速率給予。 大多病例注射開(kāi)始階段血鈉上升并不快， 主要因?yàn)橛扇萘坎蛔闼碌?ADH 分泌過(guò)多機(jī)制尚未解除， 一待容量得到糾正后， 則 ADH 分泌被抑制， 血鈉常可較快上升。 高滲鹽水僅適應(yīng)于較嚴(yán)重低鈉血癥， 同時(shí)又伴有與低鈉血癥直接有關(guān)系的癥狀者， 大多采用 3鹽水注射， 注射時(shí)注意： 糾正血鈉濃度不可過(guò)高， 一般先糾正到 120mMol/L 為止； 或雖未達(dá)到該水平， 但低鈉血癥癥狀已改善； 注射速度不宜過(guò)快；按計(jì)算所得應(yīng)注射鈉鹽數(shù)先給 1 3 而非全數(shù)給予。 缺乏鈉量按下列公式計(jì)算： Na（mmol） PNa（mmol L） TBW 其中Na 為凈失鈉量， PNa 為血鈉濃度的改變， TBW 為總體水量。 以一 55kg 男性病者接受利尿劑后血 Na+為 115mmol/L 為例， 則： Na（140-115） =25mmol/L TBW=55kg0 55（占體重水量） 30 25 缺 Na 量2530 25756 25mmol 每 1000ml 的 3NaCl 含 512mmolNaCl， 則所需補(bǔ)充量為 756.25/5121477ml 伴水腫型低鈉血癥通常采用限制入水方法， 通常采用限制入水方法， 通過(guò)水的負(fù)平衡而使血 Na+濃度上升。 嚴(yán)重情況可使用袢利尿劑如速尿， 再合并高滲鹽水注射， 治療過(guò)程測(cè)定尿量及尿 Na+量， 再將排出尿鈉量予以補(bǔ)充但不補(bǔ)充水。 嚴(yán)重心衰引起者可同時(shí)使用血管緊張素 轉(zhuǎn)化酶抑制劑， 后者可通過(guò)解除周?chē)茏枇Γ?使組織灌注改善； 促進(jìn)前列腺素合成，對(duì)抗 ADH 作用等等， 使血 Na+得以上升。 SIADH 造成明顯低鈉血癥時(shí)， 除處理可能的基本病因外（例如去除腫瘤， 停用可能促使 ADH 分泌或作用過(guò)強(qiáng)的藥物等）， 應(yīng)嚴(yán)格限制入水。 由于從皮膚， 呼吸道持續(xù)損失低滲性水份， 因此可以使血鈉得到一定程度提高。 使用襻利尿劑如速尿， 可以促使尿中水份排泄增加 ， 但在排水同 時(shí)必然會(huì)伴隨電解質(zhì)丟失， 一般情況下此時(shí)每升尿中 已 含 40100mmolNacl 以及 530mmolKCl， 所以必須同時(shí)將該量放置于盡量少的鹽水中注射進(jìn)， 從而可望提高血滲濃度。 在糾正嚴(yán)重低鈉血癥過(guò)程中， 一般相應(yīng)癥狀應(yīng)逐次好轉(zhuǎn)， 如果低鈉血癥已經(jīng)得到改善， 但中樞神經(jīng)系統(tǒng)癥狀反而加劇， 應(yīng)除外中樞性脫髓鞘形成情況存在。 乙醇可以抑制 ADH 抑制， 理論上可用來(lái)治療 SIADH， 但是實(shí)際應(yīng)用多有困難。 苯妥英鈉可抑制垂體后葉 ADH 的釋放， SIADH 時(shí)也可用， 但臨床使用效果也不理想， 多僅用于確定 ADH 過(guò)多是因垂體后葉釋放過(guò)多或垂體外組織（如肺癌） 而來(lái)。 鋰鹽可以對(duì)抗 ADH 對(duì)腎小管作用， 但在 SIADH 治療時(shí)， 實(shí)際有效率大約僅十分之一， 另外還可能引起間質(zhì)性腎炎等。 去甲金霉素（Demeclocyline） 在臨床上可以改善多飲、 多尿癥狀。