病史采集評分標(biāo)準(zhǔn)及要求.doc

病史采集評分標(biāo)準(zhǔn)及要求問診要點(diǎn)：(總分15分) 一、問診內(nèi)容(13分) 、現(xiàn)病史：根據(jù)主訴及相關(guān)鑒別詢問(7分)；、相關(guān)病史(3分)；、診療經(jīng)過(3分) 二、問診技巧(2分) 、條理性差、不能抓住重點(diǎn) -0.5分；、沒有圍繞病情詢問 -0.5分；、問診語言不恰當(dāng) -0.5分；、暗示性問診 -0.5分。 要求：你作為住院醫(yī)師，按照標(biāo)準(zhǔn)住院病歷要求，圍繞以上主訴，請口述應(yīng)如何詢問該患者現(xiàn)病史及相關(guān)病史的內(nèi)容 時(shí)間：準(zhǔn)備3分鐘，口述回答7分鐘 例一簡要病史 男性，56歲，鞏膜、皮膚黃染一個(gè)月。 疾病診斷 梗阻性黃疸(胰頭癌) 要求請你按照標(biāo)準(zhǔn)住院病歷要求，圍繞以上主訴，請口述應(yīng)如何詢問該患者現(xiàn)病史及相關(guān)病史的內(nèi)容 試題答案 一、問診內(nèi)容 (一)、現(xiàn)病史 1、根據(jù)主訴及相關(guān)鑒別詢問(7分) 有無肝炎接觸史，藥物中毒史 2分 是否伴有腹痛或腰背痛 2分 是否伴有食欲不振、消瘦及睡眠情況 1分 是否伴有皮膚瘙癢、二便顏色 1分 結(jié)合中醫(yī)十問了解目前疾病的情況1分 2、診療經(jīng)過(3分) 內(nèi)科、傳染科診療情況 2分 影像學(xué)診斷情況 1分 (二)、相關(guān)病史(3分) 肝炎、肝硬變史 1分 膽道疾病史 1分 藥物過敏史 1分 二、問診技巧 （一）條理性好、能抓住重點(diǎn)(1分) （二）圍繞病情詢問(0.5分) （三）問診語言恰當(dāng)(0.5分) 例二簡要病史 女性，56歲，左膝關(guān)節(jié)痛，反復(fù)發(fā)作，加重3年 疾病診斷 左膝骨關(guān)節(jié)炎 試題答案 一、問診內(nèi)容 (一)、現(xiàn)病史 1、根據(jù)主訴及相關(guān)鑒別詢問(7分) 疼痛性質(zhì)，誘因，與活動(dòng)、氣候變化的關(guān)系 2分 有無關(guān)節(jié)功能受限及程度 2分 有無關(guān)節(jié)僵硬、局部紅腫、活動(dòng)時(shí)伴響聲或磨擦感 1分 是否伴有低燒盜汗，消瘦乏力等 1分 結(jié)合中醫(yī)十問了解目前疾病的情況1分 2、診療經(jīng)過(3分) 影像學(xué)檢查和化驗(yàn)檢查結(jié)果 1分 全身或局部用藥情況及效果 1分 局部理療情況 1分 (二)、相關(guān)病史(3分) 膝關(guān)節(jié)外傷史，手術(shù)史 1分 結(jié)核病史 1分 風(fēng)濕或類風(fēng)濕病史 1分 二、問診技巧 （一）條理性好、能抓住重點(diǎn)(1分) （二）圍繞病情詢問(0.5分) （三）問診語言恰當(dāng)(0.5分) 例三簡要病史 男性,8歲, 突發(fā)寒戰(zhàn)高熱，伴右膝關(guān)節(jié)腫痛三天 疾病診斷 右膝化膿性關(guān)節(jié)炎 試題答案 一、問診內(nèi)容 (一)、現(xiàn)病史 1、根據(jù)主訴及相關(guān)鑒別詢問(7分) 有無右膝外傷史 2分 發(fā)熱高度，有無其他部位感染性疾病 2分 右膝關(guān)節(jié)疼痛程度，與關(guān)節(jié)姿勢和活動(dòng)的關(guān)系 1分 有無游走性關(guān)節(jié)疼痛 1分 結(jié)合中醫(yī)十問了解目前疾病的情況1分 2、診療經(jīng)過(3分) 實(shí)驗(yàn)室檢查情況：血常規(guī), 血培養(yǎng), 關(guān)節(jié)液檢查等 1分 影像學(xué)檢查：膝X線片 1分 治療經(jīng)過，用藥及療效 1分 (二)、相關(guān)病史(3分) 結(jié)核病及接觸史 1分 風(fēng)濕或類風(fēng)濕病史 1分 藥物過敏史 1分 二、問診技巧 （一）條理性好、能抓住重點(diǎn)(1分) （二）圍繞病情詢問(0.5分) （三）問診語言恰當(dāng)(0.5分)例三簡要病史 女性,54歲,鞏膜皮膚進(jìn)行性黃染一個(gè)月,陶土色大便10天 疾病診斷 梗阻性黃疸 試題答案 一、問診內(nèi)容 (一)、現(xiàn)病史 1、根據(jù)主訴及相關(guān)鑒別詢問(7分) 有無肝炎接觸史，藥物中毒史 2分 是否伴有腹痛或腰背痛及發(fā)熱史 2分 是否伴有皮膚瘙癢，尿色發(fā)黃 2分 食欲，體重和睡眠情況 1分 2、診療經(jīng)過(3分) 內(nèi)科、傳染科診療情況 2分 影像學(xué)診斷情況 1分 (二)、相關(guān)病史(3分) 肝膽系統(tǒng)疾病史 1分 胃十二指腸病史 1分 藥物過敏史 1分 備注：手術(shù)證實(shí)：壺腹周圍癌 二、問診技巧 （一）條理性好、能抓住重點(diǎn)(1分) （二）圍繞病情詢問(0.5分) （三）問診語言恰當(dāng)(0.5分)例四簡要病史 女性，44歲，右上腹痛，伴黃疸發(fā)燒2天。 疾病診斷 膽總管結(jié)石并發(fā)感染 試題答案 一、問診內(nèi)容 (一)、現(xiàn)病史 1、根據(jù)主訴及相關(guān)鑒別詢問(7分) 腹痛發(fā)作情況(部位，性質(zhì)是否向右肩部放射) 2分 是否伴有惡心、嘔吐、皮膚瘙癢和二便顏色改變 2分 發(fā)熱類型、程度，是否伴有寒戰(zhàn)1分 有無肝炎接觸史，藥物中毒史 1分 結(jié)合中醫(yī)十問了解目前疾病的情況1分 2、診療經(jīng)過(3分) 急診診治情況 1分 血尿便與黃疸有關(guān)的檢查結(jié)果 1分 影像學(xué)診斷情況 1分 (二)、相關(guān)病史(3分) 肝膽系統(tǒng)疾病史 1分 有無上腹部手術(shù)史 1分 藥物過敏史 1分 二、問診技巧 （一）條理性好、能抓住重點(diǎn)(1分) （二）圍繞病情詢問(0.5分) （三）問診語言恰當(dāng)(0.5分) 例五簡要病史 男性,45歲,飽餐后突發(fā)上腹及腰背部疼痛6小時(shí) 疾病診斷 急性胰腺炎 試題答案 一、問診內(nèi)容 (一)、現(xiàn)病史 1、根據(jù)主訴及相關(guān)鑒別詢問(7分) 腹痛發(fā)作情況：部位及放射部位、性質(zhì)、程度 2分 有無進(jìn)食油膩飲食或飲酒史 2分 是否伴有惡心、嘔吐、發(fā)熱、黃疸、腹脹 2分 二便情況 1分 2、診療經(jīng)過(3分) 內(nèi)科診治過程 1分 血常規(guī)、淀粉酶檢查結(jié)果 1分 影像學(xué)診斷情況 1分 (二)、相關(guān)病史(3分) 膽道系統(tǒng)疾患史 1分 胃炎和潰瘍病史 1分 酒精性肝病史及藥物過敏史 1分 二、問診技巧 （一）條理性好、能抓住重點(diǎn)(1分) （二）圍繞病情詢問(0.5分) （三）問診語言恰當(dāng)(0.5分)試題舉例1. 女性，42歲，心悸胸悶陣作3年，加重1天。2. 男性，60歲，肢體關(guān)節(jié)疼痛半年。3. 男性，50歲，頭暈反復(fù)發(fā)作5年，左側(cè)肢體無力1天。4. 女性，18歲，經(jīng)血淋漓不盡15天。5. 男性，17歲，咳嗽、咳痰3天。6. 男性，68歲，頭暈、心悸12年，加重3月。7. 男性，18歲，胃脘部疼痛1天。8. 男性，45歲，多食、消瘦、多尿1個(gè)月。9. 女性，18歲，發(fā)熱伴鼻塞、流涕2天。10. 女性，43歲，胸悶、胸痛半個(gè)月，加重2天。11