兒童中毒的診斷和處理.ppt

兒童中毒的診斷和治療 劉海燕 山東省立醫(yī)院小兒重癥醫(yī)學(xué)科 病因 毒物品種繁多 按其使用范圍和用途可分為下列幾種 1 工業(yè)性毒物 包括工業(yè)原材料 如化學(xué)溶劑 油漆 重金屬 汽油 氯氣 氰化物 甲醇 硫化氫等 2 農(nóng)業(yè)性毒物 有機(jī)磷農(nóng)藥 化學(xué)除草劑 滅鼠藥 化肥等 3 藥物過量中毒 許多藥物 包括中藥 過量或誤服藥物均可導(dǎo)致中毒 如地高辛 抗癲癇藥 退熱藥 麻醉鎮(zhèn)靜藥 抗心律失常藥等 4 動(dòng)物性毒物 毒蛇 蜈蚣 蜂類 蝎子 蜘蛛 河豚 新鮮海蜇等 5 食物性毒物 過期或霉變食品 腐敗變質(zhì)食物 有毒食品添加劑 6 植物性毒物 野蕈類 烏頭 白果等 7 其他 強(qiáng)酸 強(qiáng)堿 一氧化碳 化妝品 洗滌劑 滅蟲藥等 我們常見到的中毒 藥物農(nóng)藥鼠藥日化產(chǎn)品化工產(chǎn)品食物中毒 小兒急性中毒的特點(diǎn) 與周圍環(huán)境密切相關(guān) 以急性中毒為主 1 5歲最易發(fā)生原因年幼無知 缺乏生活經(jīng)驗(yàn)嬰幼兒拿到東西就往嘴里放幼兒期誤將藥片當(dāng)糖丸學(xué)齡前期 活動(dòng)范圍更廣 接觸毒物機(jī)會(huì)增多 青春期情緒不穩(wěn)定 自殺發(fā)生率上升 流行病學(xué)特點(diǎn) 農(nóng)藥 藥物 鼠藥為主 73 3 誤服誤食為主 76 13 死亡率高 4 38 鼠藥死亡率最高 70 27 中毒致殘率6 07 臨床特點(diǎn) 病情重缺乏特異性臨床表現(xiàn)毒物接觸史不明確易漏診和誤診 診斷要點(diǎn) 起病突然 病史不明 癥狀與體征不符 或各種病象不能用同一種疾病解釋 病前無感染征象集體同時(shí)或先后發(fā)病 臨床表現(xiàn)相似者多器官 系統(tǒng)受累 突然意識(shí)改變 難于診斷或診斷不明者經(jīng)過 有效治療 臨床無好轉(zhuǎn)者 診斷要點(diǎn) 詢問病史 飲食 環(huán)境 周圍有無毒物檢查有無剩余毒物有無中毒特征 衣服 口袋 皮膚有無殘留毒物查找嘔吐物 胃液 糞便中有無毒物殘?jiān)匾幕?yàn)檢查毒物鑒定 血 尿 便或可疑的含毒物品 檢查 檢查對(duì)診斷起著重要的作用 以下檢查分別用于不同的中毒 1 尿常規(guī) 尿色變化桔紅色 滅鼠藥 抗凝血類 氯醛糖中毒 綠色 麝香草酚中毒 葡萄酒色 苯胺 硝基苯中毒 棕黑色 酚 亞硝酸鹽中毒 藍(lán)色 美藍(lán)中毒 2 腹部X片檢查用于金屬等中毒 3 心電圖檢查用于三環(huán)類抗抑郁藥 氯喹 阿嗎靈 出現(xiàn)寬大QRS波 以及某些抗心律失常藥中毒 4 腦電圖檢查用于安定類或巴比妥類藥物中毒 出現(xiàn)周期性等電位線 但并非表明腦死亡 5 血流動(dòng)力學(xué)檢查用于嚴(yán)重的海洛因 鈣離子拮抗劑 百草枯 金屬 汞 蒸汽中毒 導(dǎo)致急性呼吸窘迫綜合征和休克 6 內(nèi)窺鏡檢查用于各種腐蝕劑經(jīng)口腔 食道 胃腸道中毒 7 生化檢查如電解質(zhì) 血糖 血鈣 陰離子間隙 滲透壓 是否代謝性酸中毒等 檢查用于甲醇 乙醇 乙二醇 丙酮 乳酸 氰化物 低鈣 甲醛 乙醇等中毒 8 凝血功能用于滅鼠藥 抗凝血類 蛇毒 毒蕈等中毒 9 肝功能用于撲熱息痛 毒蕈 化工產(chǎn)品中毒 10 碳氧血紅蛋白 高鐵血紅蛋白測(cè)定用于一氧化碳 亞硝酸鹽中毒 11 酶的測(cè)定用于有機(jī)磷 膽堿酯酶 農(nóng)藥中毒 北京解放軍307醫(yī)院電話 010 66947270血液 血常規(guī)管4ml尿液 尿常規(guī)管20ml 救治 急性中毒的救治原則 1 立即終止接觸毒物 阻止毒物吸收 2 清除體內(nèi)毒物 3 對(duì)癥及支持治療 4 如果有特效解毒劑 使用特效解毒劑 首先復(fù)蘇 保證生命 然后清除毒物 治療原則 阻止毒物吸收 1 氣體中毒 離開現(xiàn)場(chǎng)移至新鮮的環(huán)境 吸氧 保持呼吸道通暢 治療原則 阻止毒物吸收 2 接觸性中毒 1 皮膚污染 脫去污染的衣服 徹底清洗皮膚 禁用熱水 常見毒物的特殊清洗液 治療原則 阻止毒物吸收 2 眼睛染毒 清水沖洗 抗生素眼藥水和眼膏 防止繼發(fā)感染 注意 眼球沖洗時(shí)間應(yīng)不少于5min 3 傷口污染或毒蛇咬傷 清水沖洗傷口 上方結(jié)扎止血帶 定時(shí)放松 徹底清創(chuàng) 治療 阻斷毒物吸收 3 口服中毒 催吐 洗胃與吸附洗胃液 清水 盡可能徹底 直到無色無味 上消化道出血不是洗胃禁忌 可用去甲腎上腺素冰鹽水洗胃 洗胃后 吸附劑15 漂白土溶液 成人總量1000mL 兒童15mL kg 或活性炭 成人50 100g 兒童2g kg 治療原則 阻止毒物吸收 口服中毒且屬中 重度中毒 無洗胃禁忌癥 意識(shí)清楚 若意識(shí)不清先行氣管插管 口服強(qiáng)酸 強(qiáng)堿及其他腐蝕劑者 口服石油制品 如汽油 煤油等 高危食道與胃出血 穿孔者 吸人性肺炎 食道 胃穿孔 心律失常 重者致心臟驟停 水 電解質(zhì)失衡 尤其是兒童清水洗胃時(shí) 適應(yīng)證 禁忌證 并發(fā)癥 洗胃指南建議 治療原則 阻止毒物吸收 3 吸附劑 15 漂白土溶液 成人總量1000mL 兒童15mL kg 或活性炭 成人50 100g 兒童2g kg 治療原則 阻止毒物吸收 4 導(dǎo)瀉及灌腸 洗胃后可口服或由胃管注入瀉劑 幫助腸道毒物迅速排出體外 以減少毒物吸收 常用鹽類瀉藥如50 硫酸鎂40 50ml 25 硫酸鈉30 60ml 25 甘露醇5 10ml kg 治療原則 阻止毒物吸收 禁忌證 常用瀉藥 適應(yīng)證 口服中毒患者 在洗胃或 和灌入吸附劑后應(yīng)給予瀉藥 且建議一次性使用 甘露醇 硫酸鎂等 小腸梗阻或穿孔 近期腸道手術(shù) 低血容量性低血壓 嚴(yán)重水電解質(zhì)紊亂 腐蝕性物質(zhì)中毒 導(dǎo)瀉 導(dǎo)瀉也為目前常用的清除胃腸道毒物的方法之一 指南建議 治療原則 阻止毒物吸收 治療原則 促進(jìn)毒物排泄 堿化尿液 弱酸性化合物中毒 碳酸氫鈉靜脈滴注 尿pH達(dá)8 0能加速毒物排出 酸化尿液 弱堿性毒物 使尿液pH 5 0能加速毒物排出 可應(yīng)用VitC4 8g d靜脈輸注 1 強(qiáng)化利尿和改變尿液酸堿度 1 2 3 快速大量飲水 補(bǔ)液和利尿 最好維持每小時(shí)尿量200 300mL 治療原則 促進(jìn)毒物排泄 1 毒物或其代謝產(chǎn)物能被血液透析 血液灌流 血漿置換排出體外者 2 中毒劑量大 毒物毒性強(qiáng) 3 攝入未知成分和數(shù)量的藥物或毒物 4 中毒后合并重要臟器或多個(gè)器官功能不全或衰竭 適應(yīng)證 血液凈化技術(shù) 2 血液凈化 中毒后8 12h內(nèi)采用 效果較好 血液透析 HD 血液濾過 HF 血液透析濾過 HDF 血液灌流 HP 血漿置換 PE 連續(xù)性腎臟替代治療 CRRT 分子吸附再循環(huán)系統(tǒng) MARS 治療原則 促進(jìn)毒物排泄 適用于與蛋白結(jié)合少 水溶性 小分子和部分中分子毒物 適用于與蛋白結(jié)合力強(qiáng) 脂溶性高 相對(duì)分子量大的毒物 適用于難以被透析或灌流所排除的毒物 血液透析 血液灌流 血漿置換 血液凈化治療 治療原則 對(duì)癥支持治療 許多急性中毒至今無特效的治療方法 對(duì)癥支持治療則成為搶救成功的關(guān)鍵 治療重點(diǎn)是維護(hù)心 肺 腦 肝 腎等重要臟器功能 防治并發(fā)癥 吸氧輸液維持酸堿平衡抗感染抗休克 治療原則 特殊解毒劑的應(yīng)用 二 常見藥物 金屬化學(xué)物質(zhì)中毒的主要處理原則1 水楊酸鹽以5 碳酸氫鈉或1 5000高錳酸鉀溶液洗胃 靜脈點(diǎn)滴5 碳酸氫鈉及維生素K 以補(bǔ)液利尿 堿化尿液 2 巴比妥類及苯二氮 類1 5000高錳酸鉀洗胃 肌注苯甲酸鈉咖啡因 或靜注氟馬西尼 或肌注納洛酮 4 6小時(shí)后可重復(fù)1次 直至神志轉(zhuǎn)清 注意呼吸和循環(huán)支持 3 顛茄類1 5000高錳酸鉀洗胃 硫酸鎂導(dǎo)瀉 新斯的明每3 4小時(shí)肌注1次 直至瞳孔縮小 腎上腺皮質(zhì)激素 并注意呼吸支持 4 氨茶堿反復(fù)以1 5000高錳酸鉀洗胃 導(dǎo)瀉 洗胃后胃管內(nèi)注入活性炭 注意鎮(zhèn)靜止痙 糾正低血鉀 休克及心律失常 補(bǔ)液利尿 嚴(yán)重者可給予透析治療 5 麻黃堿肌注氯丙嗪或酚妥拉明靜脈滴注 維持血壓正常后逐步撤除 6 乙醇中毒1小時(shí)內(nèi)用溫開水洗胃 靜注25 50 高滲葡萄糖 糾正電解質(zhì)紊亂和酸中毒 并補(bǔ)充維生素B1及維生素B6 伴肝腎功能障礙者可考慮透析治療 7 氯丙嗪1 5000高錳酸鉀反復(fù)洗胃 導(dǎo)瀉 洗胃后可胃管內(nèi)注入活性炭 保暖 減少搬動(dòng) 防止直立性休克 酌情給予升壓藥 多巴胺或間羥胺 8 阿片類口服中毒者可予1 5000高錳酸鉀或活性炭懸液洗胃 納洛酮肌注或靜注 數(shù)分鐘后可重復(fù)應(yīng)用 防治腦水腫及肺水腫 9 亞硝酸鹽中毒6小時(shí)內(nèi)給予洗胃 導(dǎo)瀉 清除胃內(nèi)余下毒物 1 亞甲藍(lán)稀釋后緩慢推注 或維生素C靜注 10 鉛中毒急性食入中毒者以1 硫酸鈉溶液洗胃 并口服牛奶或蛋清 及早應(yīng)用依地酸鈣鈉或二巰丁二鈉靜脈緩注 藥物3 4天為一療程 休息3 5天 一般用4 6個(gè)療程 11 汞中毒立即用5 活性炭懸液 并口服牛奶或蛋清 硫酸鎂導(dǎo)瀉 有全身中毒癥狀者可用5 二巰丙磺鈉肌注 腎衰竭者給予透析治療 12 強(qiáng)酸堿類皮膚 五官等接觸部分用清水沖洗 去除衣物 若非大量毒物食入 一般禁止洗胃及催吐 強(qiáng)酸中毒可口服4 氫氧化鋁10 20毫升或蛋清 豆?jié){等 強(qiáng)堿類則口服1 醋酸或食醋等 注意生命功能支持 癥狀嚴(yán)重者可給予地塞米松靜注 13 氰化物給予吸氧及生命支持 食入者用1 5000高錳酸鉀 5 硫代硫酸鈉 3 過氧化氫及0 5 活性炭懸液洗胃 立即吸入亞硝酸異戊酯 吸30秒 5分鐘可重復(fù)1次 隨后靜注3 亞硝酸鈉 再靜注25 硫代硫酸鈉溶液 效果不滿意時(shí)可重復(fù)使用 無硫代硫酸鈉時(shí)可用1 亞甲藍(lán)緩慢靜注代替 三 有毒動(dòng)植物中毒1 蟾蜍1 5000高錳酸鉀洗胃 導(dǎo)瀉 忌用油類瀉藥 維生素C靜滴 糾正心律失常 阿托品 腎上腺素 地塞米松靜注 防治心源性休克 2 毒蕈類以1 5000高錳酸鉀或活性炭懸液反復(fù)洗胃 硫酸鎂導(dǎo)瀉 用二巰丙磺鈉 二巰基丙磺酸鈉 肌注 阿托品肌注 每15分鐘1次 直至阿托品化后減量 重者加用腎上腺皮質(zhì)激素 透析治療 并給予生命支持 3 毒蛇咬傷中毒傷肢制動(dòng) 以減慢毒素?cái)U(kuò)散 肢體傷口的近心端2 3厘米處用繩或布條縛扎 每15 30分鐘放松1 2分鐘 傷口擴(kuò)創(chuàng) 用依地酸鈣鈉 雙氧水 呋喃西林溶液 冷開水或1 5000高錳酸鉀溶液沖洗 反復(fù)吸引毒液 無條件擴(kuò)創(chuàng)可用火焰燒灼傷口 破壞毒素 皮下注射多價(jià)或特異性抗蛇毒血清 口服或注射蛇藥 補(bǔ)液利尿 重者給予腎上腺皮質(zhì)激素 4 蜂 蝎及毒蜘蛛螫傷中毒拔除傷口內(nèi)毒刺 以3 氨水或蘇打水等堿性溶液洗敷傷口 毒蝎 毒蜘蛛螫傷者應(yīng)在縛扎傷口近心端肢體 并擴(kuò)創(chuàng)排毒 同毒蛇咬傷 擴(kuò)創(chuàng)后局部可注射3 依米丁 或用蛇藥外敷 輸液利尿 重者給予腎上腺皮質(zhì)激素 防治過敏性休克及肺水腫 生命功能支持 四 農(nóng)藥 殺