各種腦膜炎的腦脊液特點(diǎn).doc

腦膜炎腦膜炎基本上可區(qū)分為細(xì)菌性、病毒性、螺旋體性、真菌性與寄生蟲(chóng)性五大類，但臨床上通常根據(jù)腦脊液的性質(zhì)而將腦膜炎劃分為化膿性、漿液性與出血性等類型?；撔阅X膜炎又可分為原發(fā)性和繼發(fā)性兩類。原發(fā)性化膿性腦膜炎主要見(jiàn)于流行性腦膜炎（流腦），也可見(jiàn)于流感桿菌性腦膜炎或新生兒期的混合細(xì)菌性腦膜炎；繼發(fā)性化膿性腦膜炎則通常繼發(fā)于大葉性肺炎、化膿性中耳炎、鼻竇炎、乳突炎、顱部外傷感染、敗血癥、細(xì)菌性新內(nèi)膜炎等，常見(jiàn)病原菌為肺炎雙球菌、流感桿菌與金黃色葡萄球菌。有些化膿性腦膜炎可經(jīng)過(guò)或長(zhǎng)或短的間隔時(shí)間多次反復(fù)發(fā)作，稱為再發(fā)性化膿性腦膜炎，而顱骨損傷、腦膜附近器官的慢性化膿性炎癥、先天性或后天性免疫功能缺陷等，均為發(fā)病的基礎(chǔ)。漿液性腦膜炎的病因較多，常由病毒所致，但結(jié)核菌、真菌等腦膜感染及灶性感染的反應(yīng)性腦膜炎也為漿液性。出血性腦膜炎臨床少見(jiàn)可由結(jié)核菌、炭疽桿菌、回歸熱螺旋體引起，偶有流腦或病毒性腦膜炎。細(xì)菌性腦膜炎細(xì)菌性腦膜炎是能迅速致命而又是可治的一種內(nèi)科急癥。未經(jīng)治療者，病死率高達(dá)90%以上。急性病人可在數(shù)小時(shí)內(nèi)死亡。然而依據(jù)感染的病原體，給予迅速而恰當(dāng)?shù)募皶r(shí)治療，90%以上均能存活。因此及時(shí)診斷、早期治療以及及時(shí)發(fā)現(xiàn)并發(fā)癥并給恰當(dāng)?shù)奶幚韺?duì)挽救患者的生命起決定性的作用。對(duì)急性重癥患者，若分析腦脊液的結(jié)果而延誤3060分鐘，則其預(yù)后要壞的多。在最初應(yīng)根據(jù)經(jīng)驗(yàn)一旦考慮細(xì)菌性腦膜炎就要立即腰穿，送包括細(xì)菌培養(yǎng)在內(nèi)的各項(xiàng)檢查，同時(shí)給予針對(duì)病原菌的高效的、能穿透腦脊液到達(dá)腦膜的殺菌性的抗菌藥物。除非有證據(jù)表明患者有顱內(nèi)壓增高或有空腔占位病變時(shí)，在制訂治療方案的同時(shí)，待CT與核磁共振除外了以上兩種情況后再行腰穿。經(jīng)驗(yàn)抗菌藥物選擇的依據(jù)是：患者的年齡、臨床背景、有無(wú)基礎(chǔ)疾病及患者的免疫狀況而定的。當(dāng)明確了病原體、參考藥敏試驗(yàn)，則要針對(duì)病原體給以特效的治療?？咕氐倪x擇：應(yīng)使用高效、低毒、殺菌（因在腦脊液中調(diào)理素活性受到破壞、吞噬作用無(wú)效）、能穿透血腦屏障的抗菌藥物。劑量要大，要達(dá)到針對(duì)病原體的最小殺菌濃度的10倍以上的腦脊液水平。b內(nèi)酰胺類是治療的主要藥物。肺炎雙球菌則首選青霉素G，如對(duì)青霉素耐藥，可選氯霉素、第三代頭孢菌素或萬(wàn)古霉素 ；流感嗜血桿菌，在無(wú)藥敏結(jié)果前，可選用氯霉素、第三代頭孢菌素（頭孢氨噻肟凱福隆、頭孢噻甲羧肟復(fù)達(dá)欣、頭孢三嗪羅氏芬等）；綠膿假單胞菌引起的腦膜炎，則需要額外鞘內(nèi)注射氨基糖甙類抗生素，以起到和靜脈治療藥物的協(xié)同作用。根據(jù)引起腦膜炎病原體的不同而決定療程的長(zhǎng)短。如腦膜炎雙球菌腦膜炎，治療710天即足夠，而肺炎雙球菌與流感嗜血桿菌引起的腦膜炎，治療應(yīng)長(zhǎng)到1014天，有葡萄球菌、李司特氏菌及革蘭陰性桿菌引起的新生兒腦膜炎，治療時(shí)間更長(zhǎng)，均應(yīng)靜脈給藥，維持足夠的腦脊液抗菌濃度。對(duì)治療效果不佳、感染復(fù)發(fā)者均應(yīng)重復(fù)腰穿。輔助治療及支持治療 對(duì)腦水腫者應(yīng)用滲透性脫水劑（甘露醇），記出入量、體重及電解質(zhì)情況，量入為出，每日補(bǔ)充液量限制在每日需要量的2/3。由于大腦皮質(zhì)的刺激與局部缺血可引起癲癇的發(fā)作，特別在最初的48小時(shí)內(nèi)，應(yīng)給以抗驚厥藥。對(duì)發(fā)作性或持續(xù)性癲癇者、有明確顱內(nèi)壓增高、持續(xù)性囟門突出或長(zhǎng)期發(fā)熱者，均應(yīng)進(jìn)行頭顱CT掃描。今年來(lái)認(rèn)為：地塞米松可減少細(xì)胞激動(dòng)素與前列腺素的產(chǎn)生，減輕炎癥，降低了發(fā)病率、死亡率與后遺癥的發(fā)生。一、 流行性腦脊髓膜炎流行性腦脊髓膜炎簡(jiǎn)稱流腦，是由腦膜炎雙球菌引起的化膿性腦膜炎，臨床表現(xiàn)突起高熱、頭痛、嘔吐、皮膚粘膜瘀點(diǎn)及腦膜刺激征，腦脊液呈化膿性改變。本病經(jīng)空氣傳播，冬春季節(jié)多見(jiàn)，可呈散發(fā)或大、小流行。兒童發(fā)病率高于成人。【病原學(xué)】：腦膜炎球菌屬奈瑟菌屬，革蘭染色陰性，呈腎形，常成雙排列。僅存在人體，可以從帶菌者的鼻咽部及病人的鼻咽部、血液、腦脊液及皮膚瘀點(diǎn)中檢出，多存在于中性白細(xì)胞內(nèi)。對(duì)寒冷、干燥、熱及一般的消毒劑均極敏感，在體外能產(chǎn)生自溶酶而易于自溶，故采集標(biāo)本后應(yīng)保暖并立即送檢。根據(jù)腦膜炎雙球菌表面莢膜多糖抗原的不同，可將其分為13個(gè)血清群，此外尚有部分菌株不能定群，且人群的主要致病菌也在不斷變化。我國(guó)以A群為主，B群只占少數(shù)。歐美等以B、C為主，W135、Y群逐漸增多。了解流行的血清群，對(duì)制備菌苗，篩選有效的防治藥物具有重要意義?！玖餍胁W(xué)】：本病遍及世界各國(guó)，呈流行性或散發(fā)性發(fā)作。在我國(guó)有周期性流行的特點(diǎn)，每隔10年左右可有一次較大的流行，這是因?yàn)橄喔粢欢ǖ臅r(shí)間后人群免疫力下降，新的易感者逐漸累積增加之故。此外，新的有毒力的克隆的引入，多數(shù)人群對(duì)其表面抗原缺乏免疫力，也是流行的原因。自采用A群多糖疫苗接種后，發(fā)病率已明顯降低。傳染源：帶菌者和病人是本病的傳染源。從潛伏期開(kāi)始到病后10天內(nèi)具有傳染性病菌存在于患者和病人的鼻咽部分泌物中，借飛沫傳播。帶菌者作為傳染源更為重要，多數(shù)病人均由帶菌者作為傳染源而受染，帶菌者可為短期間歇帶菌或慢性長(zhǎng)期帶菌（達(dá)數(shù)月至數(shù)年），后者多為耐藥菌株。人群帶菌率的高低和流行之間并不呈平行關(guān)系，而A群的帶菌率高則預(yù)示有流腦流行的可能傳播途徑：病原菌藉飛沫經(jīng)空氣傳播，進(jìn)入呼吸道而感染。間接傳播機(jī)會(huì)很少。密切接觸如同睡、懷抱、喂乳、接吻等對(duì)2歲以下的幼嬰兒的傳播有重要意義，新兵服役集中時(shí)也因密切接觸而使帶菌和發(fā)病率增加。發(fā)病率隨冬季的來(lái)臨而增加，在23月達(dá)高峰，五月迅速下降。易感人群：人群的易感性與體內(nèi)抗體的水平密切相關(guān)，體液免疫是抵抗病菌發(fā)生全身感染的基礎(chǔ)，細(xì)胞免疫、鼻咽部局部的抵抗力和補(bǔ)體等也起一定的作用。新生兒出生后624個(gè)月來(lái)自母體的抗體降至最低，后又逐漸升高，到20歲左右達(dá)成人水平，因此本病新生兒少見(jiàn)，而6個(gè)月2歲發(fā)病率最高，以后又逐漸降低。病后可獲持久的免疫力?！景l(fā)病機(jī)理】：病菌進(jìn)入人體后，菌毛粘附于鼻粘膜，若人體免疫力明顯低下（主要是體內(nèi)缺乏特異性殺菌抗體）或病菌的毒力較強(qiáng)時(shí)，病菌則經(jīng)鼻粘膜進(jìn)入血循環(huán)，大多數(shù)表現(xiàn)為有皮膚粘膜出血點(diǎn)的暫時(shí)性菌血癥。極少數(shù)發(fā)展為敗血癥，侵犯腦脊髓膜。細(xì)菌釋放內(nèi)毒素刺激腦血管內(nèi)皮細(xì)胞、巨噬細(xì)胞、星形細(xì)胞及腦膠質(zhì)細(xì)胞，分泌多種炎癥介質(zhì)，主要有TNF、白介素1，活化腦血管內(nèi)皮細(xì)胞的粘附受體，使白細(xì)胞粘附于血管壁，釋放蛋白溶解酶，破壞血管內(nèi)皮細(xì)胞的聯(lián)接，導(dǎo)致血腦屏障滲透性增高，使白細(xì)胞和血漿蛋白滲入腦脊液中，此外，其他物質(zhì)如前列腺素、血小板活化因子（PAF）和其他白細(xì)胞介素等進(jìn)一步增加血腦屏障的滲透性，形成化膿性腦膜炎，偶爾也發(fā)生遷徙性化膿性病灶如心內(nèi)膜炎、心包炎、肺炎及化膿性關(guān)節(jié)炎。暴發(fā)性流腦敗血癥休克型是因腦膜炎球菌釋放內(nèi)毒素刺激單核巨噬細(xì)胞、中性粒細(xì)胞等產(chǎn)生上述細(xì)胞因子，導(dǎo)致微循環(huán)障礙，激活凝血系統(tǒng)而發(fā)生播散性血管內(nèi)凝血（DIC），迅速出現(xiàn)嚴(yán)重瘀斑、出血和休克，腦膜炎則不明顯。腦膜腦炎型則因腦循環(huán)障礙發(fā)生腦水腫、顱內(nèi)高壓甚至腦疝?！九R床表現(xiàn)】：流腦的病情復(fù)雜多變，輕重不一，一般可表現(xiàn)3種臨床類型，即普通型、暴發(fā)型、慢性敗血癥型。潛伏期17天，一般23天。普通型：約占全部流腦的90%，按病程可分為上呼吸道感染期、敗血癥期、腦膜炎期三個(gè)階段，但在臨床上卻難以明確劃分。上呼吸道感染期：大多數(shù)無(wú)癥狀，只有2030%有咽喉疼痛、低熱、鼻咽部粘膜充血及分泌物增多，鼻咽拭子培養(yǎng)可分離出腦膜炎雙球菌，此期持續(xù)12天。敗血癥期：患者突發(fā)寒戰(zhàn)、高熱、頭痛、嘔吐、全身乏力、肌肉關(guān)節(jié)酸痛、食欲不振、表情呆滯、神志淡漠或煩躁不安等毒血癥癥狀。幼兒可有啼哭吵鬧、驚厥等，脈搏增快，呼吸急促。體檢：70%的患者可有皮疹，全身皮膚粘膜出現(xiàn)瘀點(diǎn)或瘀斑為本期特征性的表現(xiàn)，最早出現(xiàn)在眼結(jié)膜和口腔粘膜，瘀斑迅速擴(kuò)大，中央因血栓形成而壞死或形成大庖，為病情嚴(yán)重的征象。少數(shù)患者脾臟腫大。多于12天內(nèi)發(fā)展為腦膜炎。腦膜炎期：可和敗血癥期同時(shí)出現(xiàn)，有時(shí)稍晚。因顱內(nèi)高壓而有劇烈頭痛，頻繁嘔吐，常有畏光、狂躁、驚厥，血壓可增高而脈搏減慢，腦膜刺激征陽(yáng)性（頸項(xiàng)強(qiáng)直、角弓反張、克氏征及布氏征陽(yáng)性）。12天后進(jìn)入譫妄昏迷狀態(tài)，還可出現(xiàn)呼吸和循環(huán)衰竭或其他并發(fā)癥。如經(jīng)合理的治療，可于25日內(nèi)進(jìn)入恢復(fù)期。嬰幼兒癥狀常不典型，有嘔吐、高熱、拒食、啼哭、驚厥、腹瀉、咳嗽等，腦膜刺激征可缺如，前囟門也可能無(wú)變化?；謴?fù)期：體溫降至正常，皮疹逐漸消失，神經(jīng)系統(tǒng)體征也逐漸消失。約持續(xù)13周。暴發(fā)型：多見(jiàn)于兒童，起病急驟，病情兇險(xiǎn)且發(fā)展迅速，如不及時(shí)搶救，常在24小時(shí)內(nèi)甚至6小時(shí)內(nèi)危及生命。暴發(fā)休克型：突發(fā)高熱、寒戰(zhàn)、頭痛、嘔吐、迅速出現(xiàn)精神極度萎靡、意識(shí)障礙，可出現(xiàn)驚厥。短期內(nèi)出現(xiàn)全身皮膚粘膜瘀點(diǎn)、瘀斑并迅速融合成大片的皮下出血或壞死。循環(huán)衰竭休克為本型突出特征，面色蒼白、四肢厥冷、脈搏細(xì)速、皮膚花紋、唇指趾端紫紺，血壓下降或不能測(cè)出，少尿或無(wú)尿，腦膜刺激征多缺如。腦脊液多澄清，細(xì)胞計(jì)數(shù)正常或輕度增高。血及瘀點(diǎn)培養(yǎng)腦膜炎雙球菌多陽(yáng)性。實(shí)驗(yàn)室檢查有DIC的證據(jù)。暴發(fā)腦膜腦炎型：除高熱、瘀點(diǎn)外，腦實(shí)質(zhì)損害的臨床癥狀明顯，顱內(nèi)高壓為本型的特征。表現(xiàn)劇烈頭痛、頻繁而劇烈的嘔吐，反復(fù)或持續(xù)驚厥，迅速陷入昏迷。血壓升高，錐體束征陽(yáng)性及兩側(cè)反射不等。部分病人發(fā)展為腦疝。枕大孔疝（小腦扁桃體疝）時(shí)，患者昏迷加深，瞳孔明顯縮小或散大，或忽大忽小，四肢肌張力增加，若壓迫延髓呼吸中樞可導(dǎo)致呼吸衰竭，呼吸深淺快慢不一或暫?；虺食槠鼧?。小腦（天）幕裂孔疝可表現(xiàn)為昏迷，疝側(cè)瞳孔散大、光反應(yīng)消失、眼球固定或外展，對(duì)側(cè)肢體輕癱，繼之出現(xiàn)呼吸衰竭。混合型：兼有上述表現(xiàn)，病情最重，死亡率極高。慢性腦膜炎球菌敗血癥：罕見(jiàn)。多見(jiàn)于成人。病程可遷延數(shù)月。間歇出現(xiàn)寒戰(zhàn)、發(fā)冷、發(fā)熱發(fā)作，伴有皮疹或瘀點(diǎn)，多發(fā)性游走性大關(guān)節(jié)疼痛，在發(fā)熱時(shí)加重，少數(shù)有脾大，每次發(fā)熱歷時(shí)12小時(shí)后消退，相隔16天又有發(fā)作。多次血培養(yǎng)可獲陽(yáng)性結(jié)果。也因發(fā)展為化膿性腦膜炎、心內(nèi)膜炎或心包炎而病情惡化，有心內(nèi)膜炎者大多死亡。【實(shí)驗(yàn)室檢查】：血象：白細(xì)胞增高在1530109/L，中性粒細(xì)胞在80%90%以上，可有中毒顆?；蚩张荨ＤX脊液檢查：腦脊液檢查是診斷流腦的重要依據(jù)。有明顯顱內(nèi)壓增高或昏迷者，腰穿應(yīng)謹(jǐn)慎。避免腦疝的發(fā)生。早期僅有壓力增高，外觀正常。稍后外觀變混濁米湯樣或呈膿樣，白細(xì)胞明顯增高在1109/L以上，以中性粒細(xì)胞為主。蛋白顯著增高，而糖顯著減少40/dl，有時(shí)測(cè)不出，氯化物降低。敗血癥型患者腦脊液改變可不明顯。細(xì)菌學(xué)檢查：涂片腦脊液沉淀涂片或皮膚瘀點(diǎn)涂片染色鏡檢可查見(jiàn)腦膜炎雙球菌并有確診價(jià)值，其陽(yáng)性率60%70%和70%80%。細(xì)菌培養(yǎng)：血培養(yǎng)在流腦時(shí)陽(yáng)性率約為30%；在敗血癥期或暴發(fā)型為50%75%。腦脊液培養(yǎng)。在應(yīng)用抗生素前采血及腦脊液后立即接種送檢。藥敏試驗(yàn)免疫學(xué)檢查：乳膠凝集、對(duì)流電泳、酶聯(lián)免役吸附或放射免疫等方法檢測(cè)腦脊液或血清中的腦膜炎雙球菌特異多糖抗原，一般在病程的3 天以內(nèi)易陽(yáng)性；或用間接血凝、殺菌抗體測(cè)定血清中特異的抗體，恢復(fù)期效價(jià)較急性期增高4倍以上有診斷價(jià)值。其他：NPN、BUN、Cr、CO2CP、血?dú)夥治?、電解質(zhì)、血及尿常規(guī)等，在DIC時(shí)血小板、纖維蛋白原含量減少，凝血酶原時(shí)間延長(zhǎng)，V、VII、VIII因子含量減少，部分凝血活酶時(shí)間延長(zhǎng)，而纖維蛋白降解產(chǎn)物增加則可證實(shí)DIC的診斷?！驹\斷及鑒別診斷】：診斷：流行病學(xué)資料臨床資料實(shí)驗(yàn)室資料鑒別診斷：其他化膿性腦膜炎和結(jié)核性腦膜炎流行性乙型腦炎：多發(fā)生于79月，有嚴(yán)格的季節(jié)性，以高熱、驚厥、意識(shí)障礙等腦實(shí)質(zhì)損害為主，無(wú)皮膚瘀點(diǎn)，休克罕見(jiàn)。腦脊液細(xì)胞數(shù)為0.050.5109/L，早期以中性粒細(xì)胞為主，后期以淋巴細(xì)胞增多，糖和氯化物正常。血清學(xué)有助于鑒別。虛性腦膜炎：敗血癥、肺炎、傷寒、惡性瘧疾等嚴(yán)重全身感染常因有重度的毒血癥而發(fā)生腦膜刺激征。但腦脊液檢查除壓力增高外，一般正常，且以上各病均有其獨(dú)特的癥狀、體征和實(shí)驗(yàn)室檢查可和流腦見(jiàn)鑒別?！静l(fā)癥及后遺癥】：并發(fā)癥：由于早期診斷和及時(shí)抗菌治療，流腦并發(fā)癥已明顯減少。少數(shù)患者可有 繼發(fā)感染：肺炎、褥瘡、等 化膿性遷徙性病變：化膿性關(guān)節(jié)炎、全眼炎、中耳炎、肺炎、膿胸、心內(nèi)膜炎、心肌炎、睪丸炎。 腦及周圍組織因炎癥或粘連而引起的損害：動(dòng)眼肌麻痹、視神經(jīng)炎、聽(tīng)神經(jīng)及面神經(jīng)損害、肢體運(yùn)動(dòng)障礙、失語(yǔ)、腦膿腫、腦積水或硬膜下積液等。 變態(tài)反應(yīng)疾?。汉笃谟醒苎?、關(guān)節(jié)炎及心包炎后遺癥：常見(jiàn)的有耳聾、失明、癱瘓、動(dòng)眼肌麻痹、智力和性情改變，精神異常?！局委煛浚哼^(guò)去以磺胺藥治療為主。隨耐藥株出現(xiàn)和流行現(xiàn)對(duì)腦膜炎雙球菌的治療以青霉素為主。普通型治療：一般治療：空氣流通、注意飲食、加強(qiáng)護(hù)理病原治療：青霉素G腦脊液的濃度為血濃度的10%30%。成人20萬(wàn)30萬(wàn)U/d，兒童10萬(wàn)25萬(wàn)U/d，Q2hQ3h靜點(diǎn)。氯霉素：易透過(guò)血腦屏障達(dá)腦脊液，為血濃度的30%50%，成人50/d，兒童5075/d，分46次口服靜點(diǎn)或肌注。頭孢菌素類：第1代不易通過(guò)血腦屏障故不宜應(yīng)用。第3代頭孢噻肟和頭孢三嗪療效好，抗菌譜廣對(duì)內(nèi)酰胺酶穩(wěn)定。頭孢噻肟成人34g/d，兒童150/d，分34次靜點(diǎn)。頭孢三嗪成人2g/d，兒童100/d，每日一次靜點(diǎn)。磺胺藥：復(fù)方新諾明（SMZco）每次3片，每日兩次。以上各種抗菌素療程均為57天。對(duì)癥處理：甘露醇脫水、退熱等暴發(fā)休克型的治療：抗菌治療：抗休克治療：擴(kuò)充血容量、糾正酸中毒、給氧、選用血管活性藥物（多巴胺26g/min，芐胺唑啉，阿托品等）、強(qiáng)心藥物、腎上腺皮質(zhì)激素、抗凝治療等。暴發(fā)腦膜腦炎型的治療：重點(diǎn)在于減輕腦水腫、防止腦疝和呼吸衰竭?！绢A(yù)防】：早期發(fā)現(xiàn)，隔離病人；流腦菌苗免疫注射；藥物預(yù)防?！绢A(yù)后】：過(guò)去病死率，現(xiàn)。因素暴發(fā)型兇險(xiǎn)歲以下及高齡流行高峰時(shí)發(fā)病反復(fù)驚厥昏迷治療較晚或不徹底者預(yù)后差。二、其他細(xì)菌性腦膜炎、 肺炎球菌腦膜炎呈散發(fā)，多見(jiàn)于冬春季節(jié)，以嬰幼兒及年老患者為多，常繼發(fā)于肺炎或肺炎兼有敗血癥的過(guò)程中，其次為中耳炎、乳突炎及鼻旁竇炎等感染灶，也有部分繼發(fā)于顱骨骨折、腦外科手術(shù)等。臨床上表現(xiàn)為急性化膿性腦膜炎的病象，以發(fā)病急驟與預(yù)后兇險(xiǎn)為特征，且可能再發(fā)。確診依靠腦脊液檢查。腦脊液呈膿性，渾濁，含纖維蛋白多，明顯增高。涂片可找到革蘭陽(yáng)性雙球菌，血或腦脊液培養(yǎng)可獲得病原。、 流感嗜血桿菌腦膜炎主要侵犯618個(gè)月的嬰兒，5歲以上兒童和成人很少發(fā)病，發(fā)病率10月份最高。起病較緩慢，先有呼吸道感染，短期（數(shù)日至12周）內(nèi)出現(xiàn)腦膜炎癥狀，如發(fā)熱、嗜睡、易激動(dòng)，甚至昏迷、驚厥、頸強(qiáng)直及前囟隆起等，偶有皮疹、瘀點(diǎn)。腦脊液呈化膿性炎癥改變，涂片染色易找到革蘭陰性短小的流感嗜血桿菌，陽(yáng)性率80%，對(duì)早期診斷有重要的價(jià)值。血與腦脊液培養(yǎng)也有助于診斷。、 金黃色葡萄球菌腦膜炎是最嚴(yán)重的一種，易侵犯兒童。感染途徑有三：由遠(yuǎn)處病灶經(jīng)血行播散由原發(fā)感染灶直接蔓延如中耳炎、鼻竇炎、面部、蜂窩織炎、骨髓炎、腦膿腫等由顱部外傷、神經(jīng)外科手術(shù)或診斷性穿刺感染等。起病緩急不一，頸項(xiàng)強(qiáng)直較其他腦膜炎更為顯著，常出現(xiàn)多種皮疹。敗血癥患者還可有遷徙性病灶。敗血癥過(guò)程中出現(xiàn)頭痛、嘔吐、神志改變、腦膜刺激征等應(yīng)及時(shí)腰穿。腦脊液外觀微渾、毛玻璃樣甚凝成奶糕壯，蛋白高。培養(yǎng)陽(yáng)性涂片可找到金葡菌。、 綠膿桿菌腦膜炎少見(jiàn)，多因顱腦外傷、顱腦手術(shù)或穿刺污染所致。病勢(shì)兇險(xiǎn)，病死率高達(dá)80%，病情進(jìn)展較緩，腦脊液呈黃綠色膿性為本病特征。確診有賴于腦脊液的培養(yǎng)。治療采用頭孢他定46g/d分23次靜脈給藥，頭孢哌酮46g/d,分23次給藥。、 李司忒菌腦膜炎李司忒菌為革蘭陽(yáng)性短小桿菌，通常呈雙排列。能在細(xì)胞內(nèi)繁殖，在感染的內(nèi)臟器官發(fā)生細(xì)小化膿性病灶。可引起嬰兒及新生兒化膿性腦膜炎或腦膜腦炎，病死率達(dá)70%。成年人中，多見(jiàn)于老年人或有慢性基礎(chǔ)疾病者，也可發(fā)生于健康的青年人。臨床表現(xiàn)和其他化膿性腦膜炎相似。確診靠培養(yǎng)。腦脊液細(xì)胞分類以單核細(xì)胞為主者，應(yīng)與結(jié)腦或真菌性腦膜炎相鑒別。治療：李司忒菌對(duì)青霉素G、氨芐西林、氨基糖甙類、氯霉素等敏感。新型隱球菌性腦膜炎是一種CNS亞急性或慢性深部真菌病，臨床表現(xiàn)以單純性腦膜炎者常見(jiàn)，其次是腦膜腦炎型，更少見(jiàn)者為栓塞型及蛛網(wǎng)膜炎型。近年發(fā)病率有增高趨勢(shì)，臨床上常誤診而延誤治療。【病原學(xué)】：新型隱球菌又稱溶組織酵母菌，為圓形，有莢膜，廣泛存在與自然界中。入侵途徑主要是感染肺部后再經(jīng)血行播散到中樞神經(jīng)系統(tǒng)；也可通過(guò)皮膚、粘膜和腸道受染而播散。隱球菌性腦膜炎發(fā)病的主要誘因有患者30%50%并存有惡性疾病或慢性消耗性疾病如糖尿病、結(jié)核病、結(jié)締組織病、肝硬化、白血病及淋巴瘤等；長(zhǎng)期應(yīng)用廣譜抗生素、腎上腺糖皮質(zhì)激素、抗癌藥及免疫抑制劑?！九R床表現(xiàn)】：本病可發(fā)生于任何年齡，主要見(jiàn)于成人，以3060歲多見(jiàn)，男性多于女性。一般起病緩慢，少數(shù)起病急驟。臨床上以頭痛、嘔吐 及神志改變?nèi)齻€(gè)主要癥狀為特征。頭痛及發(fā)熱為起病時(shí)的主要癥狀，病初頭痛為間歇性，局限于額部，以后逐漸加重呈持續(xù)性，并伴惡心、嘔吐、頭暈等顱內(nèi)壓增高癥狀及腦膜刺激征，可有各種神經(jīng)癥狀如嗜睡、神志不清、抽搐、視物模糊、精神錯(cuò)亂、聽(tīng)力障礙等腦神經(jīng)和腦實(shí)質(zhì)損害的表現(xiàn)。查體可發(fā)現(xiàn)頸項(xiàng)強(qiáng)直、克氏征陽(yáng)性，視乳頭水腫，也可有眼肌麻痹、瞳孔固定及大小不等、偏癱、共濟(jì)失調(diào)及椎體束征等。發(fā)熱多在38以下，外周血WBC稍高或正常，腦脊液改變?yōu)闈{液性腦脊液，生化改變類似結(jié)核性腦膜炎，未經(jīng)治療者，多在數(shù)月內(nèi)死亡，個(gè)別可遷延10余年?！驹\斷】：早期診斷較困難，關(guān)鍵在于臨床醫(yī)師提高警惕，從腦脊液中發(fā)現(xiàn)新型隱球菌是最可靠的診斷依據(jù)。一、臨床診斷：下列情況有助于診斷：凡有慢性消耗性疾病而出現(xiàn)慢性或亞急性CNS感染癥狀者。臨床上疑診結(jié)核性腦膜炎、腦膜腦炎或顱內(nèi)占位性病變而無(wú)確切證據(jù)者在送檢時(shí)應(yīng)同時(shí)作真菌檢查。與結(jié)腦鑒別，要點(diǎn)為本病發(fā)病年齡較結(jié)腦者偏大，起病與病情進(jìn)展均較結(jié)腦緩慢，本病早期無(wú)發(fā)熱，視神經(jīng)乳頭水腫與繼發(fā)性視神經(jīng)萎縮均較結(jié)腦多見(jiàn)。確診靠病原學(xué)，確診靠病原學(xué)。二、實(shí)驗(yàn)室檢查：直接涂片法：印度墨汁染色法。真菌培養(yǎng)。動(dòng)物接種。血清乳膠凝集試驗(yàn) 陽(yáng)性率達(dá)90%且滴度與感染的程度呈正比。組織病理：形成膠樣團(tuán)塊，內(nèi)有大量菌體；形成肉芽腫?！局委煛浚阂弧⒉≡委?首選二性霉素B，治愈率達(dá)50%80%。靜脈滴注：首劑為1mg/d+GS500ml中避光靜脈滴注，第2、3天分別增至3mg、5mg，此后每日或隔日遞增5mg，最大量每次0507mg/kg，療程13個(gè)月或6個(gè)月。同時(shí)給小劑量激素如琥珀酸氫考2550mg或Dex25mg靜脈滴注，給藥前予解熱鎮(zhèn)痛劑。避光、緩慢每次6小時(shí)。鞘內(nèi)注射：首次0.1mg+Dex24mg+腦脊液35ml混合后緩慢注射，隔日或每日一次，每次劑量增加.mg，總劑量1020mg。5氟胞嘧啶：與二性霉素B聯(lián)合應(yīng)用，成人50150mg/kgd，分4次口服，也可靜脈注射。大蒜素：滲透血腦屏障作用較強(qiáng)，對(duì)隱球菌有較好的殺菌作用。20%50%大蒜侵出液1020ml，tid，或100%注射液510ml肌注，bid，每次加2%的普魯卡因減輕局部疼痛。100%注射液30100mlGS500ml ivdrip。二、其他治療：治療基礎(chǔ)疾病，顱內(nèi)高壓可脫水。結(jié)核性腦膜炎是由結(jié)核桿菌侵犯腦膜引起的非化膿性炎癥。多見(jiàn)于兒童，但目前半數(shù)以上的患者為成人，病人多有肺、骨、胸膜或淋巴結(jié)結(jié)核病史，病死率約在15%30%左右。根據(jù)主要病理改變和侵入的范圍分為單純腦膜炎型、顱底粘連腦膜炎型、腦膜腦炎型、骨髓型。【臨床表現(xiàn)】：癥狀：起病徐緩，低熱、盜汗、精神不振、無(wú)力、納差等一般結(jié)核癥狀，持續(xù)約13周。腦膜刺激征及顱內(nèi)壓增高的表現(xiàn)。腦神經(jīng)障礙，以外展神經(jīng)麻痹多見(jiàn)，眼內(nèi)斜和復(fù)視。視神經(jīng)損害為視力減弱重者失明。動(dòng)眼神經(jīng)麻痹為眼臉下垂，眼球向下斜視、復(fù)視。意識(shí)障礙、譫妄、嗜睡、昏睡、昏迷，驚厥。癱瘓，癲癇發(fā)作，依受損部位不同，發(fā)生相應(yīng)癥狀。體征：頸項(xiàng)強(qiáng)直，Kering（克氏征）及Brudzinski（布氏征）陽(yáng)性。偏癱，偏身感覺(jué)障礙，眼球運(yùn)動(dòng)障礙，面癱。瞳孔散大，光反射遲鈍或消失。截癱，括約肌功能障礙。病情危重指標(biāo)：腦疝：小腦幕裂孔疝及枕骨大孔疝。結(jié)核性腦脊髓膜炎：除侵及顱底腦膜外，波及脊髓膜、脊髓和脊神經(jīng)根，導(dǎo)致椎管梗阻。臨床上出現(xiàn)脊髓損害占優(yōu)勢(shì)的癥狀，截癱，大小便儲(chǔ)留。腰穿壓力低，壓頸試驗(yàn)陰性。腦脊液呈黃變癥，蛋白顯著增高蛋白與細(xì)胞分離，糖與氯化物均降低，【實(shí)驗(yàn)室和其他檢查】：血象：WBC在早期可中度升高，中性粒細(xì)胞增加。PPD試驗(yàn)：一般陽(yáng)性腦脊液檢查：壓力增高220380mmH2O晚期因粘連梗阻而降低。外觀早期無(wú)色透明，中晚期微混或毛玻璃狀。靜置冰箱內(nèi)24小時(shí)出現(xiàn)漏斗狀薄膜。細(xì)胞數(shù)中度增多：100500106/L，淋巴為主。蛋白增高0.55g/L。進(jìn)展期：糖40mg/dl，同時(shí)測(cè)定血糖值，腦脊液/血液糖含量1：2。若經(jīng)治療糖量仍低者示預(yù)后不良。氯化物含量低115mmol/L隨病情進(jìn)展呈進(jìn)行性降低。腦脊液糖與氯化物同時(shí)減低是結(jié)腦的典型表現(xiàn)，而氯化物含量減低較糖降低更為靈敏，也是結(jié)腦復(fù)發(fā)的重要指征。腺苷脫氨酶（ADA）測(cè)定增高10U/L（正常68U/L），其他細(xì)菌性腦膜炎無(wú)明顯增高?？菇Y(jié)核抗體和結(jié)核菌抗原測(cè)定：結(jié)核菌檢查：有確診意義。涂片陽(yáng)性率15%30%，培養(yǎng)陽(yáng)性率30%40%，培養(yǎng)、動(dòng)物接種確診。X線檢查：頭顱CT顯示部位范圍和某些性質(zhì)，有助于判斷結(jié)腦的類型、病期、合并癥，可指導(dǎo)選擇治療方法，評(píng)價(jià)療效，推測(cè)預(yù)后。腦血管造影對(duì)腦梗死的診斷、定位、范圍有意義。胸部X線檢查：肺結(jié)核。眼底檢查：脈絡(luò)膜的結(jié)核結(jié)節(jié)，視乳頭水腫。【診斷與鑒別診斷】：診斷依據(jù)：有結(jié)核病史；隱襲起病，有一般結(jié)核中度癥狀；顱內(nèi)高壓與腦膜刺激征；腦神經(jīng)障礙和意識(shí)障礙；腦脊液異常，以淋巴細(xì)胞為主的細(xì)胞增多，蛋白增高，糖與氯化物含量降低，檢到結(jié)核桿菌。鑒別診斷：病毒性腦膜炎：起病急，高熱者常伴全身肌肉酸痛、頭痛、嘔吐、畏光、腹痛等。腦脊液壓力正?；蚱?，WBC一般在100200106/L內(nèi)，以淋巴占優(yōu)勢(shì)，蛋白含量輕度增高1g/L，糖與氯化物基本正常，乳酸脫氫酶活性降低為敏感指標(biāo)之一。確診依賴血清免疫學(xué)檢查與腦脊液病毒的分離、接種。一般病程14周可順利恢復(fù)。新型隱球菌性腦膜炎：臨床表現(xiàn)和腦脊液檢查與結(jié)核性腦膜炎極相似，診斷有賴于腦脊液墨汁染色涂片和培養(yǎng)以檢出隱球菌?！局委煛浚涸瓌t為：住院治療，抗結(jié)核藥物的應(yīng)用，腎上腺皮質(zhì)激素治療與降低顱內(nèi)