《藥品經(jīng)營(yíng)許可證》（零售）申請(qǐng)表.doc

受理號(hào)： 200號(hào)藥品經(jīng)營(yíng)許可證（零售）申請(qǐng)表申請(qǐng)事項(xiàng) 申領(lǐng)藥品經(jīng)營(yíng)許可證（零售） 申請(qǐng)企業(yè)名稱 深圳市區(qū)藥店 申請(qǐng)企業(yè)地址 深圳市XX區(qū) XX路號(hào) 所屬行政區(qū) XX區(qū) 經(jīng)辦人姓名 張三 經(jīng)辦人固定電話經(jīng)辦人移動(dòng)電話經(jīng)辦人聯(lián)系地址 深圳市XX區(qū)XX路大樓號(hào) 郵政編碼 518XXX 填寫日期 XX 年 XX 月 XX 日填 表 須 知1. 填表前確知應(yīng)享有的權(quán)利和應(yīng)承擔(dān)的義務(wù)。2. 申請(qǐng)表封面的項(xiàng)目為必填項(xiàng)目，請(qǐng)認(rèn)真如實(shí)填寫申請(qǐng)表中的各項(xiàng)內(nèi)容。3. 申請(qǐng)企業(yè)對(duì)所提交申請(qǐng)表、文件、證件等申請(qǐng)材料的真實(shí)性、有效性和合法性負(fù)全部責(zé)任。凡申請(qǐng)企業(yè)經(jīng)辦人不是法定代表人或企業(yè)負(fù)責(zé)人本人的，企業(yè)應(yīng)提交授權(quán)委托書（原件1份）以及經(jīng)辦人個(gè)人身份證（復(fù)印件1份）。4. 其它需提交的申請(qǐng)材料，請(qǐng)使用A4型紙打印或復(fù)印，按順序裝訂成冊(cè)，有條件可同時(shí)提交電子版一份。5. 提交材料屬?gòu)?fù)印件的，均需提供原件核對(duì)。6. 申請(qǐng)企業(yè)提交的材料和表格應(yīng)當(dāng)打印，或用鋼筆、簽字筆認(rèn)真填寫。7. 申請(qǐng)表與各復(fù)印件均須采用A4紙，并逐頁(yè)加蓋公章，如企業(yè)未有公章，法定代表人或企業(yè)負(fù)責(zé)人需逐頁(yè)簽字。8. 申請(qǐng)企業(yè)提交的文件、證件應(yīng)當(dāng)整潔，不得涂改，確需涂改，必須由法定代表人（企業(yè)負(fù)責(zé)人）或其授權(quán)能夠補(bǔ)正材料的經(jīng)辦人簽字確認(rèn)。深圳市藥品監(jiān)督管理局制表1提交材料目錄（提交資料打“”）1藥品經(jīng)營(yíng)許可證（零售）申請(qǐng)表（1份）；2擬辦企業(yè)法定代表人、企業(yè)負(fù)責(zé)人、質(zhì)量負(fù)責(zé)人個(gè)人簡(jiǎn)歷、身份證、藥學(xué)技術(shù)人員學(xué)歷、執(zhí)業(yè)資格或職稱證明（復(fù)印件1份，驗(yàn)原件）3擬辦企業(yè)屬連鎖或藥品批發(fā)企業(yè)分支機(jī)構(gòu)的，提交從業(yè)人員上崗證原件和復(fù)印件，擬辦企業(yè)屬單體藥店的，提交企業(yè)負(fù)責(zé)人和另一名具有執(zhí)業(yè)藥師資格或藥師（含中藥師）以上技術(shù)職稱的從業(yè)人員上崗證申請(qǐng)登記有關(guān)資料4工商行政部門出具的擬辦企業(yè)名稱核準(zhǔn)證明文件（復(fù)印件1份，驗(yàn)原件），5營(yíng)業(yè)場(chǎng)所、倉(cāng)庫(kù)平面布置圖；6房屋租賃合同（復(fù)印件1份，驗(yàn)原件）；營(yíng)業(yè)場(chǎng)所為自有的，須提交房屋產(chǎn)權(quán)證（復(fù)印件1份，驗(yàn)原件）；79擬辦企業(yè)委托藥品供貨企業(yè)配送藥品的備案材料；8企業(yè)質(zhì)量管理文件目錄；9申請(qǐng)企業(yè)人委托他人提出行政許可申請(qǐng)的（即經(jīng)辦人不是企業(yè)法定代表人或企業(yè)負(fù)責(zé)人本人的），提交行政許可授權(quán)委托書10其他。注：?jiǎn)误w藥店上崗證申請(qǐng)有關(guān)材料請(qǐng)單獨(dú)成冊(cè)。本局現(xiàn)就申領(lǐng)藥品經(jīng)營(yíng)許可證（零售）的有關(guān)事項(xiàng)告知如下：申請(qǐng)人申請(qǐng)藥品經(jīng)營(yíng)許可證（零售），應(yīng)仔細(xì)閱讀和對(duì)照本實(shí)施辦法的內(nèi)容，按照本實(shí)施辦法的規(guī)定辦理相關(guān)手續(xù)。符合本實(shí)施辦法規(guī)定的許可條件的，由本局核發(fā)藥品經(jīng)營(yíng)許可證（零售）。不符合許可條件和未獲取藥品經(jīng)營(yíng)許可證（零售）的，不得在本市從事藥品經(jīng)營(yíng)零售業(yè)務(wù)。申請(qǐng)人應(yīng)自行承擔(dān)因不符合許可條件而未獲許可所遭受的損失，以及因所填報(bào)事項(xiàng)及報(bào)送材料內(nèi)容失實(shí)而引起的一切法律責(zé)任及后果。特此告知。 深圳市藥品監(jiān)督管理局表2藥品經(jīng)營(yíng)質(zhì)量管理制度目錄：1、 特殊管理藥品管理制度 2、 藥品購(gòu)進(jìn)管理制度 3、 藥品驗(yàn)收管理制度 4、 藥品儲(chǔ)存管理制度 5、 藥品陳列管理制度 6、 藥品養(yǎng)護(hù)管理制度 7、 首營(yíng)企業(yè)和首營(yíng)品種審核制度 8、 藥品銷售管理制度 9、 藥品處方調(diào)配管理制度 10、 藥品拆零管理制度 11、 中藥經(jīng)營(yíng)管理制度 12、 效期藥品管理制度 13、 不合格藥品管理制度 14、 藥品質(zhì)量事故處理及報(bào)告制度 15、 藥品信息質(zhì)量管理制度 16、 藥品不良反應(yīng)報(bào)告制度 17、 衛(wèi)生管理制度 18、 人員健康管理制度 19、 人員教育培訓(xùn)制度 20、 服務(wù)質(zhì)量管理制度 21、 倉(cāng)庫(kù)管理制度 注：藥品零售連鎖企業(yè)可免填此表。表3藥品零售企業(yè)基本情況企業(yè)名稱深圳市區(qū)藥店經(jīng)營(yíng)地址深圳市XX區(qū)XX路號(hào)倉(cāng)庫(kù)地址深圳市XX區(qū)XX路號(hào)或無(wú)隸屬單位XX醫(yī)藥有限公司法定代表人張三企業(yè)負(fù)責(zé)人姓名學(xué)歷職稱或執(zhí)業(yè)資格質(zhì)量負(fù)責(zé)人姓名學(xué)歷職稱或執(zhí)業(yè)資格李四XXXX王五XXXX經(jīng)營(yíng)類別處方藥與非處方藥 對(duì)應(yīng)打 乙類非處方藥 經(jīng)營(yíng)范圍中藥材 中藥飲片 中成藥 化學(xué)藥制劑 抗生素制劑 生化藥品 生物制品（預(yù)防性生物制品除外）對(duì)應(yīng)打設(shè)施設(shè)備情況營(yíng)業(yè)場(chǎng)所 規(guī)格及型號(hào)數(shù)量其它電腦聯(lián)想3501信息系統(tǒng)GSP管理軟件（品牌） 同方 OA系統(tǒng) 互聯(lián)網(wǎng) 短信系統(tǒng) 對(duì)應(yīng)打其它信息交換方式 空調(diào)格力3802冰箱海爾1溫濕度儀溫爾牌302貯存場(chǎng)所空調(diào) 去濕機(jī) 墊倉(cāng)板 冰箱 排風(fēng)扇 滅火器 貨柜 沙桶 溫濕度儀對(duì)應(yīng)打中藥飲片柜一組3桿秤一桿1企業(yè)場(chǎng)所面積營(yíng)業(yè)場(chǎng)所使用面積倉(cāng)庫(kù)面積或無(wú)企業(yè)從業(yè)人員情況姓名學(xué)歷職稱或執(zhí)業(yè)資格職務(wù)或崗位上崗證/身份證編號(hào)張三XXXXXXXXXXXXXXXXXXXX李四XXXXXXXXXXXXXXXXXXXX王五XXXXXXXXXXXXXXXXXXXX注：1、填寫不下可自行加頁(yè)附后。2、企業(yè)從業(yè)人員情況欄“職務(wù)或崗位”應(yīng)填寫企業(yè)負(fù)責(zé)人、質(zhì)量管理人員、處方審核人員等，擬辦企業(yè)屬連鎖或藥品批發(fā)企業(yè)分支機(jī)構(gòu)的，填寫上崗證編號(hào)，擬辦企業(yè)屬單體藥店的，填寫身份證編號(hào)。表4擬辦藥品零售企業(yè)法定代表人情況表姓名張三性別X年齡XX學(xué)歷XX職稱X級(jí)執(zhí)業(yè)資格藥師工作簡(jiǎn)歷（從高中起）： XX年-XX年就讀于XX學(xué)校XX年-XX年在XX醫(yī)藥公司從事XX一職XX年-XX年在XX醫(yī)藥公司從事XX一職（粘貼身份證復(fù)印件）表5擬辦藥品零售企業(yè)負(fù)責(zé)人情況表姓名李四性別X年齡XX學(xué)歷XX職稱X級(jí)執(zhí)業(yè)資格藥師工作簡(jiǎn)歷（從高中起）：XX年-XX年就讀于XX學(xué)校XX年-XX年在XX醫(yī)藥公司從事XX一職XX年-XX年在XX醫(yī)藥公司從事XX一職（粘貼身份證復(fù)印件）表6擬辦藥品零售企業(yè)質(zhì)量負(fù)責(zé)人情況表姓名王五性別X年齡XX學(xué)歷XX職稱X級(jí)執(zhí)業(yè)資格藥師從事藥品經(jīng)營(yíng)質(zhì)量管理工作年限XX年工作簡(jiǎn)歷：XX年-XX年就讀于XX學(xué)校XX年-XX年在XX醫(yī)藥公司從事XX一職XX年-XX年在XX醫(yī)藥公司從事XX一職（粘貼身份證復(fù)印件）1、質(zhì)量負(fù)責(zé)人是指在擬辦藥品零售企業(yè)中負(fù)責(zé)質(zhì)量管理的人員。2、在“工作簡(jiǎn)歷”中寫明從事藥品經(jīng)營(yíng)質(zhì)量管理工作的經(jīng)歷