系統(tǒng)體格檢查流程.doc

系統(tǒng)體格檢查流程一、基本檢查：脈搏：左右手同時觸診，以并攏的食指、中指、無名指指端觸診，注意脈搏的速率、節(jié)律、波形、強弱變化和動脈壁性狀。正常脈搏60100次分，節(jié)律整齊。血壓：取仰臥位，被檢手臂外展與右心房處于同一水平，打開血壓計汞柱開關，氣袖排空余氣后中部對準肱動脈平整纏于上臂，下緣距肘窩23厘米，松緊適度（插入二指為宜），聽診器置于肘窩肱動脈搏動處（不可插在袖帶下），充氣至脈搏消失以后再使壓力升高2030mmHg，緩慢放氣，當聽到第一聲動脈搏動時的壓力即為收縮壓，一般患者按搏動聲音消失時的讀數(shù)為舒張壓。如聲音消失距離明顯變調20mmHg以上，應將此兩數(shù)同時記錄，如150/80-40mmHg。血壓標準類別收縮壓（mmHg）舒張壓（mmHg）理想血壓12080正常血壓13085正常高高血壓（輕度）1401599099亞組：臨界高血高血壓（中度）1601791001093級高血壓（重度）180110單純收縮期高血壓14090亞組：臨界收縮期高血壓14014950g/dl）；3. 櫻紅色：一氧化碳中毒（碳氧血紅蛋白增多）4. 皰疹：見于流感、流腦、瘧疾、大葉性肺炎（病毒感染引起）；5. 裂隙和糜爛：核黃素缺乏、缺鐵性貧血?？谇徽衬ぃ赫９鉂嵆史奂t色，注意有無潰瘍、糜爛、出血、白斑（需早期活檢）、色素沉著等。牙齒：是否整齊，有無齲齒、缺齒、義齒。 牙齦：正常為淡紅色，質地結實，緊貼牙頸；注意有無紅腫、溢膿、疏松、鉛線（齒齦游離緣籃灰色點線）舌：正常舌質淡紅，濕潤，舌苔薄白，隨意運動，伸舌居中，無震顫； 咽部：有無紅腫、出血、濾泡增生；懸雍垂：居中扁桃體：有無紅腫、滲出物及假膜；腫大分度：。不超過咽顎弓。 超過咽顎弓 。 達到咽后壁中線 頸部外形：直立對稱頸部運動：運動自如。頸項強直：腦膜炎、蛛網(wǎng)膜下腔出血、破傷風、頸椎病。布魯金斯基征：被檢查者仰臥，雙下肢伸直，檢查者在右側，右手按于被檢查者胸前，左手托起其枕部，作頭部前屈動作時，觀察雙髖與膝關節(jié)是否同時屈曲。頸靜脈：正常：坐、半臥位不顯露，平臥去枕時充盈水平限于鎖骨上緣至下頜角距離的下2/3內。頸靜脈怒張：3045臥位（半臥位）或坐位時可見頸靜脈充盈、怒張或搏動均為異常征象。頸動脈：正常：不易看見；頸動脈搏動：脈壓增大如：主動脈瓣關閉不全、高血壓、甲亢、嚴重貧血等?！咀⒁狻款i動脈與頸靜脈搏動的鑒別 頸靜脈搏動柔和，無搏動感；頸靜脈壓之塌陷，呼氣充盈明顯，半臥位明顯，肝頸靜脈回流征可陽性；頸動脈搏動強勁，搏動感明顯；頸動脈壓之不塌，不受呼吸、體位影響，無肝頸靜脈回流征。氣管：正常居中。氣管偏移：兩側距離不等。推向健側：大量胸水、氣胸、縱隔腫瘤；牽向患側：肺不張、肺纖維化、胸膜粘連甲狀腺觸診：正常未觸及。一手拇指壓于一側甲狀軟骨，將氣管推向對側，另一手示、中指在對側胸鎖乳突肌后緣向前推擠甲狀腺側葉，拇指在胸鎖乳突肌前緣觸診，配合吞咽動作。同樣方法查另一側。淋巴結觸診：質地柔軟、表面光滑、無粘連和觸壓痛，且不易觸及。順序：耳前、耳后、枕后、頦下、下頜下、頸前、頸后、鎖骨上。三、前胸部視診胸廓：左右對稱，與肩平齊，前后徑較左右徑短，約為1：1.5（嬰幼兒和老年人前后徑與左右徑近似相等），胸部皮膚無黃染，腫脹。胸部靜脈正常不明顯（當上、下腔靜脈血流受阻可見充盈、曲張），無蜘蛛痣存在。肋間隙未見突起或內陷。乳房兩側對稱，無分泌物及桔皮樣改變，乳頭未見異常心尖搏動：大約在第五肋間隙，直徑22.5cm。矮胖型出現(xiàn)在第六肋間隙，瘦長型出現(xiàn)在第四肋間隙。心前區(qū)異常隆起：童年胸骨尚未成型，肥厚型心肌病或法樂氏四聯(lián)癥心前區(qū)異常搏動：正常兒童或胸壁薄的成年人在肺動脈瓣區(qū)、心前區(qū)可見輕微搏動，除此之外均為異常搏動呼吸頻率：1620次分，視線平行于胸廓呼吸節(jié)律：均勻整齊呼吸深淺度：適中呼吸對稱度：兩側對稱呼吸類型：正常男性和兒童以膈肌運動為主，形成腹式呼吸（主要觀察腹上角）；女性則以肋間肌的運動為主，形成胸式呼吸（鎖骨下區(qū)）觸診胸壁皮下氣腫：氣體存積于胸部皮下時，用手按壓，氣體在皮下組織中移位可形成捻發(fā)感或握雪感胸壁、胸骨壓痛：手指輕壓胸壁及胸骨（大拇指按壓），正常無壓痛乳房：外上外下內下內上象限，檢查有無壓痛，包塊；乳頭有無分泌物左右腋下淋巴結：腋窩頂后壁前壁內側壁外側壁，滑動觸診（右側左手觸診，左側右手觸診）心尖搏動：食指、中指輕觸心尖搏動區(qū)，無抬舉性搏動，范圍；無搏動彌散（右心肥大出現(xiàn)）心前區(qū)搏動：小魚際觸診細震顫：小魚際觸診，常見于瓣膜狹窄，瓣膜關閉不全，心室擴大心包摩擦感：胸骨左緣第3、第4肋間隙呼吸動度：兩手拇指外展在胸骨下端前正中線，余手指緊貼下胸部兩側的對稱部位，囑被檢者深吸氣，根據(jù)拇指外移后與前正中線的距離和手指對胸廓擴張程度的感覺來判斷。正常人兩側對稱、均勻。語音震顫：將手掌或尺側緣平貼于被檢者胸壁的對稱部位，囑其用同等強度、重復發(fā)“yi yi yi音，比較兩側相應部位語音震顫的異同。前胸部：鎖骨下窩、腋區(qū)、下胸部（避開心臟、肺臟的影響）叩診左右心界：心臟為不含氣組織，叩診呈實音，邊緣被肺組織遮蓋，叩呈濁音。當沿肋間從肺叩向心臟，叩診音由清音變?yōu)闈嵋籼幖礊樾呐K相對濁音界，反映心臟實際大小和形狀；繼續(xù)向內叩診，叩診音轉變?yōu)閷嵰籼帪樾呐K絕對濁音界，表示到達心臟裸區(qū)的邊界。自下而上，由外向內，先左后右；左界從心尖搏動外23 cm處開始，心尖搏動不明顯時從鎖骨中線外第6肋間開始，右界從肝濁音界上一肋間開始，由外向內逐一肋間向上抵第2肋間，分別在叩診音由清音變濁音處作標記。測量準確：用硬尺測量各標記點距前正中線的垂直距離，以及左鎖骨中線距前正中線的距離并記錄。正常心臟相對濁音界右（） 肋間 左（）23 2323 3.54.534 56 79左鎖骨中線距前正中線810cm心濁音界各部組成心左界第2肋間為肺動脈段，第3肋間處為左房耳部，第4、5肋間為左室；心右界第2肋間為升主動脈和上腔靜脈，第3肋間以下為右房；心上界相當于第3肋骨前端下緣水平，其上為心底部濁音區(qū)；心下界右室和左室心尖部；心腰部主動脈與左室交接處向內凹陷部分。叩診前胸部：共16次；第2、3肋間左右各取兩點，第4肋間鎖骨中線、腋前線，第5肋間腋前線，腋中線。叩診肺上界：約5cm。自斜方肌前緣中點分別向外、向內叩診，由清音變濁音。心臟瓣膜區(qū)聽診：瓣膜聽診區(qū)與該瓣膜的體表投影并不完全一致。按逆時針方向依次聽診，即 MPAET二尖瓣聽診區(qū)（M）尖部，即左第肋間鎖骨中線內側主動脈瓣聽診區(qū)（A）胸骨右緣第肋間；主動脈瓣第二聽診區(qū)（Erb區(qū)）胸骨左緣第、肋間；肺動脈瓣聽診區(qū)（P）胸骨左緣第肋間；三尖瓣聽診區(qū)（T）胸骨體下端左緣第、肋間。結論：心率XX次/分；心律齊；心音2（老年22；中年大致相等）；未聞及病理性雜音，未聞及心包摩擦音（胸骨左緣第3肋間）肺部聽診：從左至右；共16次；第2、3肋間左右各取兩點，第4肋間鎖骨中線、腋前線，第5肋間腋前線，腋中線。胸膜摩擦音：胸部下側部語音傳導（聽覺語音）：囑被檢者用面談的聲音發(fā)“yi-yi-yi”音，聽診器放在胸壁上，可聽到含糊柔和的字音。鎖骨下窩、腋區(qū)、下胸部 結論兩肺呼吸音清，未聞及干濕羅音，胸膜摩擦音，震顫音兩側對稱。四、腹部被檢查者體位：低枕仰臥位，上肢伸直置于軀干兩側，膝關節(jié)彎曲，腹肌放松；充分暴露腹部視診腹部外形：正常人腹部外觀對稱、平坦，可微微隆起或低平。腹式呼吸狀態(tài)：疾病可致腹式呼吸減弱、消失或增強。腹壁靜脈：一般不顯露，瘦、膚色白或皮膚松薄老人可見，但為直條紋狀腹壁皮膚：正常腹部皮膚較機體外露部位略白。疤痕；皮疹、色素；體毛（男性陰毛呈菱形，女性陰毛呈倒三角形）臍的位置：位于腹正中，與腹壁相平或稍凹陷（臍深陷見于腹壁肥胖者，稍突出見于腹壁菲薄者，明顯突出見于大量腹水）腹壁搏動：正常人上腹部搏動可有但不明顯，為腹主動脈搏動傳導而至。腹紋：白紋（多見于下腹部，為腹壁真皮裂開呈銀白色條紋，可見于肥胖者）妊娠紋（多見于下腹部和髂部，下腹部以恥骨為中心略成放射狀，妊娠期呈淡藍色或粉紅色，產后轉為白色）紫紋（可見于下腹部、臀部、股外側和肩背部的紫色條紋，為皮質醇增多癥的征象）胃腸型和蠕動波：正常腹部見不到胃腸型和蠕動波，僅腹壁松薄老人、經產婦或極度消瘦者可見。胃腸道梗阻近端的胃或腸段飽滿、顯出各自輪廓稱為胃腸型；同時伴該部位蠕動加強稱蠕動波。聽診腸鳴音：右下腹，正常45次/分，音調正常；血管雜音部位：動脈性雜音：臍周收縮期血管雜音提示腹主動脈瘤或狹窄，左右上腹吹風樣粗糙血管雜音提示腎動脈狹窄；靜脈性雜音：臍周或上腹部連續(xù)嗡鳴音，提示門靜脈高壓側枝循環(huán)形成腹部叩診： 九區(qū)叩診移動性濁音：腹水多于1000ML存在；自腹中部臍平面向左側叩診，發(fā)現(xiàn)濁音后，板指固定不動，選右臥位，再叩診，如呈鼓音，表明濁音移動。同法向右側叩診。叩診肝上界：鎖骨中線向下，清音變成濁音的位置叩診肝下界肝臟叩診：正常勻稱體型肝上界于右鎖骨中線第五肋間，下界為右季肋下緣，矮胖或瘦長體型者可上或下一肋間。正常肝臟無叩擊痛，有提示肝炎、肝膿腫可能?！緳z查手法】左手掌置于右下胸部，右手半握拳，用尺側緣由輕到重叩擊左手背。腹部觸診：患者彎腿，逆時針旋轉，先健側后患側淺部觸診法：手掌、手指平放腹壁，利用掌指、腕關節(jié)的彈力進行滑動觸摸， 用于腹壁緊張度、腹部壓痛tenderness、反跳痛rebound tenderness（包括膽囊、麥氏點）、包塊的檢查。深部觸診法：適用于檢查腹部病變和臟器，腹壁緊張度：正常人腹壁緊張度適中，觸之柔軟。壓痛及反跳痛：正常人無，僅有一種壓迫感。肝臟觸診：觸診方法單手觸診法：右手并攏，掌指關節(jié)伸直，食指橈側緣或食指與中指的連線與肋緣平行地放在右側腹部，從臍水平以下自下而上隨患者呼吸手指觸壓腹部，迎觸下移的肝緣，反復進行，直至觸到肝緣或肋緣為止。需在右鎖骨中線及前正中線上分別觸診肝緣，并測量其與肋緣或劍突根部的垂直距離，以cm表示?！疽I：迎觸滑行，兩個方向，二條線、慢半拍】觸診內容 大?。赫Ｈ死呦虏荒苡|及，消瘦者可觸及肋下1cm（兒童2cm），劍突下3cm。瘦長者可達劍突下5cm，但不超過劍突根部至臍距離的上1/3。測量時注意在平靜呼吸時進行，自鎖骨中線與肋緣交點至手指平放于腹部的距離。膽囊觸診：采用單手觸診法；拇指按于右肋下膽囊點處（肋弓下緣與腹直肌外側界交點），患者緩慢吸氣；正常膽囊不能觸及，急性膽囊炎時Murphy征可陽性（感覺疼痛，終止吸氣）。脾臟觸診：雙手觸診法：左手置于左胸壁外側710肋處，右手放于臍部開始觸診；與左肋弓大致呈垂直方向（脾腫大位置較深時使用）；側位檢查：右側臥位，雙下肢屈曲液波震顫：一手掌貼于患者一側腹壁，另一手四指并攏，指端叩擊對側腹壁（3000-4000ml）振水音：左右振動胃部，即可聽到（餐后68小時以上還有此音，提示胃排空障礙）觸診腹股溝淋巴結腹壁反射檢查：棉簽輕刮臍周五、背部背部皮膚：描述同前胸部胸廓對稱度語音震顫：崗上區(qū)、肩胛間區(qū)2（手掌小魚際部觸診）、肩胛下區(qū)肺部叩診：肩胛上區(qū)左右各一點，肩胛間區(qū)左右各兩點，第7、8、9肋間，左右共12個點肺下界移動度（正常68cm）肺部聽診：6-7頸椎，支氣管呼吸音語音傳導：同語音震顫脊椎壓痛：用拇指自上而下逐個按壓脊椎棘突。脊椎直接叩痛：用叩診錘或手指直接叩擊各個脊椎棘突間接叩痛：病人取坐位，醫(yī)師左手掌面置于病人頭部，右手半握拳用小魚際叩擊左手背觀察腎區(qū)檢查：病人取坐位，醫(yī)師左手平放肋脊角處，再用右拳從輕到重叩擊左手背。上肢皮膚、對稱性指甲：有無杵狀指、匙狀指（反甲）觸診皮膚彈性滑車上淋巴結肱二頭肌反射：左手托扶被檢者屈曲呈直角的肘部，以叩診錘叩擊置于肱二頭肌腱上的拇指；前臂快速屈曲肱三頭肌反射：左手握住被檢者屈肘旋前的前臂，以叩診錘叩擊鷹嘴上的肱三頭肌腱；前臂伸展HOFFMANN征：左手托住病人手腕并使其腕關節(jié)輕度屈曲，右手食指、中指夾住病人中指，以拇指迅速彈刮病人的中指甲，正常時各指不動，若病人拇指內收、