麻醉科常用分級(jí)評(píng)估.doc

ASA評(píng)分美國麻醉醫(yī)師協(xié)會(huì)(ASA)根據(jù)病人體質(zhì)狀況和對(duì)手術(shù)危險(xiǎn)性進(jìn)行分類，麻醉前將病人分為5級(jí)：級(jí)：正常健康。除局部病變外，無系統(tǒng)性疾病。級(jí)：有輕度或中度系統(tǒng)性疾病。級(jí)：有嚴(yán)重系統(tǒng)性疾病，日?；顒?dòng)受限，但未喪失工作能力。級(jí)：有嚴(yán)重系統(tǒng)性疾病，已喪失工作能力，威脅生命安全。級(jí)：病情危重，生命難以維持的瀕死病人。如系急診手術(shù)，在評(píng)定上述某級(jí)前標(biāo)注“急”或“E”。心功能分級(jí)目前主要采用美國紐約心臟病學(xué)會(huì)（NYHA）1928年提出的一項(xiàng)分級(jí)方案，主要是根據(jù)患者自覺的活動(dòng)能力劃分為四級(jí)： I級(jí)：患者患有心臟病，但活動(dòng)量不受限制，平時(shí)一般活動(dòng)不引起疲乏、心悸、呼吸困難或心絞痛。 II級(jí)：心臟病患者的體力活動(dòng)受到輕度的限制，休息時(shí)無自覺癥狀，但一般體力活動(dòng)下可出現(xiàn)疲乏、心悸、呼吸困難或心絞痛。 III級(jí)：心臟病患者體力活動(dòng)明顯受限，小于平時(shí)一般活動(dòng)即引起上述的癥狀。 IV級(jí)：心臟病患者不能從事任何體力活動(dòng)。休息狀態(tài)下出現(xiàn)心衰的癥狀，體力活動(dòng)后加重。 1994年美國心臟病學(xué)會(huì)（AHA）對(duì)NYHA的心功能分級(jí)方案再次修訂時(shí)，采用并行的兩種分級(jí)方案。第一種即上述的四級(jí)方案，第二種是客觀的評(píng)估，即根據(jù)客觀的檢查手段如心電圖、負(fù)荷試驗(yàn)、x射線、超聲心動(dòng)圖等來評(píng)估心臟病變的嚴(yán)重程度，分為A、B、C、D四級(jí)： A 級(jí):無心血管疾病的客觀依據(jù)； B級(jí)：客觀檢查示有輕度的心血管疾??； C級(jí)：有中度心血管疾病的客觀依據(jù)； D級(jí)：有嚴(yán)重心血管疾病的表現(xiàn)。 Killip分級(jí)：用于評(píng)估急性心肌梗死患者的心功能狀態(tài) I級(jí)：無肺部啰音和第三心音 II級(jí)：肺部有啰音，但啰音的范圍小于1/2肺野 III級(jí)：肺部啰音的范圍大于1/2肺野（肺水腫) IV級(jí)：休克心臟雜音強(qiáng)度分級(jí)收縮雜音分6級(jí)，級(jí)以上有意義。級(jí)最輕聽仔細(xì)，級(jí)聽診較容易。級(jí)較響器質(zhì)性，震顫響亮是級(jí)。級(jí)很響貼胸壁，級(jí)震耳須遠(yuǎn)離。注：舒張期雜音不分級(jí)，聽見即有意義。收縮期雜音2級(jí)以下為功能性，3級(jí)以上為器質(zhì)性。級(jí)：最輕、微弱，仔細(xì)才能聽到。級(jí)：輕度，不太響亮，較易聽到。級(jí)：中度，較響亮。級(jí)：響亮，伴震顫。級(jí)：很響，離開胸壁聽不到。級(jí)：極響，震耳，離開胸壁亦能聽到管活性藥物的量化應(yīng)用血管活性藥物是ICU最常用的藥物之一。這些藥物是否應(yīng)用得當(dāng)，直接影響到病人治療效果以及病情的轉(zhuǎn)歸，如果這些藥物的應(yīng)用得當(dāng)而正確，則病人的情況會(huì)向好的方向轉(zhuǎn)變；如果應(yīng)用不當(dāng)?shù)脑?，則不但無益，而且可能造成嚴(yán)重后果。 一般靜脈點(diǎn)滴法難以保證用藥量的準(zhǔn)確、恒定，不能使治療量化，無法準(zhǔn)確判定病人對(duì)于心血管活性藥物的反應(yīng)如何，不能得到滿意的治療效果。用藥量不夠達(dá)不到治療目的；用藥劑量過大可造成嚴(yán)重后果。 臨床應(yīng)用血管活性藥物，除掌握其臨床藥理、作用外，保證治療過程中用藥量的精確恒定十分重要。隨著電子計(jì)算機(jī)技術(shù)在醫(yī)學(xué)方面的應(yīng)用，使血管活性藥物的量化應(yīng)用成為可能，至今越來越受到重視，尤其在重癥監(jiān)護(hù)病房的應(yīng)用更是常規(guī)。 【“量化”的含義】心血管活性藥物的量化應(yīng)用就是給治療規(guī)定下一個(gè)比較固定的模式和有一個(gè)精確的用藥量的概念。一般以/kgmin來計(jì)算，用微量滴注泵和微量推注泵，依據(jù)用量，調(diào)整好每小時(shí)輸注的毫升數(shù)，持續(xù)靜脈泵入。藥物的劑量計(jì)算和配制:將藥物加入鹽水中，得到不同濃度的藥液。計(jì)算量化數(shù)(g/kg.min)是多少“ml/h”。kg60量化數(shù)ml/h=藥物濃度(g/ml)藥物的劑量計(jì)算和配制要使g/kg.min = ml/h配制方法: 將kg3的藥物劑量(mg)稀釋為50ml,則g/kg.min = ml/h藥物劑量改為kg6則1ml/h=2g/kg.min 藥物劑量改為kg1.5 則1ml/h=0.5g/kg.min 有了這樣的精確量的基礎(chǔ)，才能充分體現(xiàn)血管活性藥物的量效關(guān)系，得到理想的治療效果。 限制治療時(shí)的液體量。根據(jù)病情變化，精確調(diào)整用藥量。根據(jù)病人用藥量的增減,了解判斷病情變化。 【多巴胺】 多巴胺可以興奮多巴胺受體、受體和受體。多巴胺對(duì)不同受體興奮的程度呈明顯的劑量依賴性。 小劑量(5/kgmin)時(shí)，以興奮多巴胺受體為主，產(chǎn)生腎臟、腸系膜血管，冠狀動(dòng)脈、腦血管等內(nèi)臟血管擴(kuò)張作用，腎血流量增加、尿量增加。 多巴胺在10ug/kg.min，多為受體興奮作用，使心肌收縮力加強(qiáng)，心排血量增加，收縮壓升高，心率加快。 用量10ug/kg.min，興奮受體為主，使外周血管及內(nèi)臟血管的收縮，血壓升高。一般情況下，如果多巴胺的用量已經(jīng)達(dá)到或超過/kgmin而升血壓的作用不佳時(shí)，應(yīng)及時(shí)加用第二種正性肌力藥物 多巴胺常用于治療各種休克、低血壓。 中劑量通過正性肌力作用，用于心力衰竭、低心排量綜合征。 小劑量用于少尿、早期急性腎功能衰竭等。 多巴胺的配制和應(yīng)用方法 病人體重（kg）為多巴胺的總劑量，稀釋至50ml。用微量推注泵給藥，每小時(shí)推注的毫升數(shù)即為病人應(yīng)用多巴胺的量化數(shù)。 此法配制的多巴胺溶液濃度較高，必須在有微量推注泵的情況下，最好由中心靜脈給藥?！径喟头佣“贰?主要興奮心臟的受體，對(duì)受體僅有微弱興奮作用，明顯增加心肌的收縮力，而增快心率的作用相對(duì)較弱；210/kgmin增加心肌收縮力，有良好的增加心排血量的作用，作用強(qiáng)度與劑量呈正相關(guān)。 多巴酚丁胺對(duì)外周血管的收縮作用輕微，不增加肺血管阻力，這與其興奮2受體引起血管擴(kuò)張有關(guān)。 多巴酚丁胺常用于治療休克、低血壓、心力衰竭、少尿等低心排量綜合征，對(duì)于伴有肺動(dòng)脈高壓或以右心功能不全為主的低心排量綜合征的病人更為適用。 多巴酚丁胺的用量可以超過多巴胺的用量，而不出現(xiàn)明顯的受體的強(qiáng)烈縮血管作用 多巴酚丁胺的配制和應(yīng)用方法與多巴胺相同。應(yīng)用時(shí)從小劑量開始，根據(jù)病情變化和作用效果逐漸增加劑量，當(dāng)達(dá)到預(yù)期效果后應(yīng)穩(wěn)定劑量。一般劑量不超過1520/min。當(dāng)病情好轉(zhuǎn)后應(yīng)穩(wěn)定、逐漸地減量。 【腎上腺素】 對(duì)和受體的興奮作用都很強(qiáng)，作用復(fù)雜而廣泛。對(duì)心臟1受體的興奮可使心肌收縮力增強(qiáng)，心率增快，心肌耗氧量增加。 腎上腺素對(duì)受體的興奮可使皮膚粘膜及內(nèi)臟血管收縮。 冠狀動(dòng)脈和骨骼肌血管則由于興奮血管平滑肌受體而發(fā)生舒張。對(duì)腦和肺血管收縮作用較弱，有時(shí)由于血壓升高可被動(dòng)擴(kuò)張。對(duì)血壓的影響與劑量有關(guān)，其升血壓的效果與使用的劑量大小呈正比。 腎上腺素一般不作為治療低心排綜合征或各種休克的首選藥物，僅在應(yīng)用了多巴胺或（和）多巴酚丁胺而升血壓效果仍不好的情況下才考慮使用。 腎上腺素能興奮支氣管平滑肌的2受體而產(chǎn)生明顯的支氣管擴(kuò)張作用，特別是當(dāng)支氣管痙攣時(shí)更為明顯。可興奮支氣管粘膜上血管平滑肌受體，使粘膜血管收縮，消除哮喘時(shí)粘膜水腫而改善病人的通氣狀態(tài)。 腎上腺素的用法 體重(kg)0.03等于腎上腺素總量的毫克數(shù)，稀釋為50ml，輸注1ml/h則腎上腺素的用量為0.01g/kgmin。 體重(kg)0.3等于腎上腺素總量的毫克數(shù)，稀釋為50ml，輸注1ml/h則腎上腺素的用量為0.1g/kgmin。 腎上腺素的用法 從小劑量開始，一般先從 0.01 g/kgmin開始輸注，可逐漸增加至0.20.5 g/kgmin 。 【去甲腎上腺素】 對(duì)受體有很強(qiáng)的興奮作用，對(duì)受體也有一定的興奮作用，表現(xiàn)為較強(qiáng)的血管收縮作用和心臟的正性肌力作用。 去甲腎上腺素可增加心室做功，收縮腎臟、腸系膜等內(nèi)臟及外周血管系統(tǒng)。 去甲腎上腺素由于增加心臟的后負(fù)荷及對(duì)心臟受體的興奮作用，應(yīng)用去甲腎上腺素并不表現(xiàn)出明顯的增加心輸出量和加快心率的效果。 對(duì)去甲腎上腺素的認(rèn)識(shí) 多年前，去甲腎上腺素被認(rèn)為是升高血壓的有效藥物。但人們逐漸發(fā)現(xiàn)，這種血壓升高是由于外周血管收縮，循環(huán)阻力增加所致，它將引起組織缺氧進(jìn)一步惡化。由此，去甲腎上腺素在休克治療中的應(yīng)用受到了明顯限制。 近年來，對(duì)休克理解程度及對(duì)藥物作用有了進(jìn)一步的深入，且隨著監(jiān)測技術(shù)的進(jìn)步，可以監(jiān)測休克時(shí)循環(huán)系統(tǒng)的變化規(guī)律，明了去甲腎上腺素對(duì)循環(huán)的作用效果，使去甲腎上腺素可以較準(zhǔn)確地用于改善休克時(shí)某些血流動(dòng)力學(xué)指標(biāo)。 在分布性休克時(shí)，如果休克的主要原因是循環(huán)阻力降低，為了增加外周阻力，便有很強(qiáng)的應(yīng)用去甲腎上腺素的指征。 如休克是因?yàn)樾妮敵隽康臏p少，外周阻力已明顯升高，則不應(yīng)使用去甲腎上腺素。 還有一些報(bào)道提出，在感染性休克時(shí)，去甲腎上腺素在增加灌注壓及內(nèi)臟器官氧輸送的同時(shí)，并不引起氧耗量的增加，可明顯改善組織灌注，增加尿量。 去甲腎上腺素的用法： 去甲腎上腺素的用法同腎上腺素。一般0.010.2/kgmin的去甲腎上腺素可以用于改善感染性休克病人的血流動(dòng)力學(xué)指標(biāo)。 【異丙腎上腺素】 主要興奮受體，對(duì)1和2受體均有非常強(qiáng)的興奮作用，對(duì)受體幾乎無作用。心臟受體興奮作用很強(qiáng)，可使心肌收縮力增加、心率加快、傳導(dǎo)加速。這方面的作用比腎上腺素強(qiáng)，對(duì)心臟正位起搏點(diǎn)的興奮作用比對(duì)異位起搏點(diǎn)的興奮作用強(qiáng)，因此引起心律失常的機(jī)會(huì)比腎上腺素少。 異丙腎上腺素可以擴(kuò)張冠狀動(dòng)脈、增加冠狀血流。可使心排量增加、收縮壓升高、舒張壓下降、脈壓差增大。 增加腎臟的血流量，使尿量增多。 大劑量時(shí)可使靜脈明顯擴(kuò)張，回心血量減少，反而使心輸出量顯著下降。 異丙腎上腺素興奮支氣管平滑肌的2受體而擴(kuò)張支氣管，解除支氣管痙攣的作用比腎上腺素強(qiáng)，但由于其不能收縮支氣管粘膜血管，故消除支氣管水腫效果不及腎上腺素。 異丙腎上腺素主要用于治療各種類型的休克，尤其對(duì)心率慢者效果更好。治療房室傳導(dǎo)阻滯，氣管平滑肌痙攣所致的嚴(yán)重哮喘等。 異丙腎上腺素的應(yīng)用： 臨床應(yīng)用時(shí)的量化治療與腎上腺素相同。一般的用量為0.010.1/kg.min，也有報(bào)道使用異丙腎上腺素達(dá)到0./kgmin。【氨力農(nóng)(氨毗酮)、米力農(nóng)(甲睛毗酮)】 為非洋地黃類、非兒茶酚胺類正性肌力藥物，通過選擇性抑制心肌細(xì)胞內(nèi)的磷酸二酯酶，增加細(xì)胞內(nèi)環(huán)磷酸腺苷(cAMP)，改變細(xì)胞內(nèi)外鈣的轉(zhuǎn)運(yùn)，從而增加心肌收縮力。確切機(jī)制尚不完全清楚。 氨力農(nóng)及米力農(nóng)應(yīng)用時(shí)，不產(chǎn)生房室傳導(dǎo)阻滯，有時(shí)僅輕度增加或不增加心率。對(duì)血管平滑肌有直接松弛作用，可明顯減少外周血管阻力，降低心臟前后負(fù)荷。 氨力農(nóng)、米力農(nóng)常用于治療充血性心力衰竭。顯著降低左心室舒張未壓力、肺楔壓、右房壓及體循環(huán)血管阻力，降低平均動(dòng)脈壓。增加心輸出量、心臟指數(shù)，稍增心率。不增加心肌耗氧量。 氨力農(nóng)用法： 用生理鹽水配制，如果病情嚴(yán)重時(shí)，首次以0.75mg/kg的劑量緩慢靜脈推注。推注過快可引起血壓下降。如果病人的血壓過低，不能單獨(dú)應(yīng)用此類藥物 首劑后，用微量泵泵入610/kg.min，根據(jù)病人的反應(yīng)調(diào)整用藥速率。每日氨力農(nóng)的用量可遞增至0.50.75mg/kg，最多每日增加可達(dá)2.5mg/kg，最大的用藥總量不應(yīng)超過15mg/kg.d。停藥時(shí)應(yīng)逐漸減量，不能驟然停藥，使病人的心功能突然變差使病情反復(fù)。 米力農(nóng)用法：首次靜脈推注，其用量為0.25/kg用1020ml的生理鹽水配制后緩慢推注 (不得少于分鐘)，米力農(nóng)有較強(qiáng)的擴(kuò)血管作用，推注過快可引起病人的血壓下降；可能出現(xiàn)室性心律失常。 維持用藥用0.250.75/kg.min的速率靜脈維持，根據(jù)病情調(diào)整至合適的劑量。合理用藥后，病人的血流動(dòng)力學(xué)平穩(wěn)、心排出量增加、尿量亦明顯增加。 較長時(shí)間應(yīng)用氨力農(nóng)或米力農(nóng)后，病人心功能好轉(zhuǎn)，減藥時(shí)必須緩慢減量，突然停藥可出現(xiàn)“反跳”現(xiàn)象而使病情驟然惡化，甚至出現(xiàn)猝死。在臨床應(yīng)用時(shí)應(yīng)格外注意。 【硝普鈉】 能直接松弛小動(dòng)脈和小靜脈的平滑肌，同時(shí)降低心臟的前后負(fù)荷。 常用于高血壓危象、高血壓腦病等。用于心力衰竭。用于低排高阻性的心功能不全病人。 體外循環(huán)心臟手術(shù)后病人，末梢循環(huán)不良時(shí)可加用硝普鈉改善組織灌注。臨床上經(jīng)常用于已經(jīng)使用了較大劑量的多巴胺或多巴酚丁胺的病人以抵消其作用。有明顯松弛支氣管平滑肌的作用，臨床上用于治療支氣管哮喘。 硝普鈉應(yīng)用方法： 配制：體重kg 3所得總量（mg）的1/3，加生理鹽水或5%GS稀釋至50ml，則每小時(shí)推注1ml，硝普鈉用量為0.33g/kg.min 。硝普鈉常用劑量為0.15g/kg.min ，避光靜脈泵入。硝普鈉個(gè)體差異較大，應(yīng)用時(shí)應(yīng)由小劑量開始，根據(jù)病人具體情況調(diào)整劑量。 硝普鈉的起效時(shí)間很短，禁用于靜脈推注，以防發(fā)生血壓驟降、心搏驟停等危險(xiǎn)。 【硝酸甘油】 直接擴(kuò)張周圍血管，以擴(kuò)張靜脈為主；主要減輕心臟前負(fù)荷。用于心力衰竭和高血壓治療。 可明顯減少左心室的充盈壓力、降低心室壁張力、降低心肌氧耗量，緩解心絞痛。 硝酸甘油擴(kuò)張冠狀動(dòng)脈，使冠狀動(dòng)脈血流量明顯增加、心肌供氧明顯增加，可以改善缺氧心肌的代謝、使心功能改善、心排量增加。硝酸甘油用于創(chuàng)傷病人和外科大手術(shù)后的病人有心肌供血不足的表現(xiàn)（心排出量下降、尿量減少、S-段下降或波倒置、心動(dòng)過速或傳導(dǎo)阻滯等）大血管手術(shù)后、冠狀動(dòng)脈架橋術(shù)后和術(shù)前即有心室肥厚伴勞損的心臟術(shù)后病人均可常規(guī)應(yīng)用硝酸甘油，以保護(hù)和改善其心功能。 硝酸甘油用法： 常用劑量為0.15g/kgmin，由小劑量開始給藥，注意開始用藥時(shí)病人的心率和血壓變化。應(yīng)用微量推注泵給藥，可以保證精確的給藥量而不容易發(fā)生意外情況。 【芐胺唑啉】 芐胺唑啉是一種受體阻滯劑，具有強(qiáng)烈的擴(kuò)張小動(dòng)脈和小靜脈的作用。 對(duì)心臟有一定的興奮作用，可使心肌收縮力加強(qiáng)和心率加快、心排出量增加。 臨床常用于治療肺充血或肺水腫的急性心力衰竭和急性心肌梗死。 用于血管痙孿性疾病如肢端動(dòng)脈痙攣癥 用于高血壓危象。 對(duì)于因病情需要而使用了較大劑量的多巴胺或多巴酚丁胺的病人，可用該藥對(duì)抗其作用使組織和腎臟的灌注改善，而有利于病人的恢復(fù)。 芐胺唑啉應(yīng)用方法：微量泵注射，常用的劑量為0.510/kgmin，由于存在明顯的個(gè)體差異，應(yīng)用時(shí)應(yīng)根據(jù)病人的血壓情況進(jìn)行精確調(diào)整，由小劑量開始。不可快速推注以防血壓驟降等情況發(fā)生。 臨床工作中，除了血管活性藥物外，量化治療也常用于其他