第二章 體外循環(huán)灌注方法.doc

好課件體外循環(huán)手冊 第二章 體外循環(huán)灌注方法第一節(jié) 基本灌注技術一、常溫體外循環(huán)（一）適應癥用于少數(shù)簡單心臟畸形矯正或冠狀動脈搭橋手術，手術可在短時間內(nèi)完成。（二）方法1、體外循環(huán)中保持體溫正常（因預充液的溫度較低，體外循環(huán)轉(zhuǎn)機后體溫會下降，若要保持正常體溫，需有復溫裝置）。2、高流量灌注（成人流量2.4L/min/m2，兒童流量3.2L/min/m2）。3、輕度血液稀釋，血色素10g%。（三）注意事項1、全身常溫 心肌保護采用心表及心腔內(nèi)局部深低溫，阻斷升主動脈后應特別注意心臟的低溫保護，或常溫持續(xù)停搏液灌注（具體見心肌保護）。2、保證平均動脈壓（MAP）在正常范圍8.010.7kPa（6080mmHg）內(nèi)，保證腦等重要臟器的足夠灌注。3、不足之處 高流量灌注使手術視野不清淅，高溫炎性介質(zhì)活動活躍，神經(jīng)并發(fā)癥較多。二、淺低溫體外循環(huán)（一）適應癥用于病情不重、心內(nèi)畸形不太復雜、心功能較好者，手術可在較短時間內(nèi)完成，如輕癥房室間隔缺損修補術、單瓣置換術、冠狀動脈搭橋術等。（二）方法1、體外循環(huán)中鼻咽溫降至2830。2、較高流量灌注（成人流量2.02.4L/min/m2,兒童流量2.83.2L/min/m2）。3、中度血液稀釋，血色素89g%。4、心肌保護方法 從升主動脈根部灌注含血或晶體含鉀停跳液，每間隔30分鐘灌注一次；心表及心腔內(nèi)冰鹽水浸泡。阻斷升主動脈期間要求心電圖始終呈直線，心臟無電活動。（三）注意事項1、注意控制降溫速度，以免在停止降溫后溫度繼續(xù)下降過多，給復溫造成困難。2、提前將變溫水箱升溫，心內(nèi)操作近完成時開始復溫，保證心臟復蘇時復溫至鼻咽溫32，使心臟易于復跳。3、保證較高水平的平均動脈壓（成人MAP6.6kpa(50mmHg)，兒童MAP5.3pkpa(40mmHg）。三、中低溫體外循環(huán)（一）適應癥用于病情嚴重、心內(nèi)畸形復雜、心功能差者，如重癥單瓣置換術、雙瓣置換術、二次瓣膜置換術、冠狀動脈搭橋術、部分大血管手術等。（二）方法1、體外循環(huán)中鼻咽溫降至25，肛溫降至28。2、中等灌注流量（成人流量1.62.0L/min/m2，兒童流量2.42.8L/min/m2）。3、中度血液稀釋，血色素8g%。4、心肌保護方法同上。（三）注意事項1、對心功能差的病人采用冷的含血高鉀停跳液灌注（鉀離子濃度為20mmol/L），首次灌注量15ml/kg或酌情加量，有良好的心肌保護作用，可以顯著地提高心臟的自動復跳率。2、冠狀動脈搭橋術中除了單純的順行灌注停跳液的心肌保護方法，可以結合使用冠狀靜脈竇逆行灌注、血管橋灌注等多種心肌保護方法。3、對某些需要維持較高平均動脈壓的病人，如冠狀動脈搭橋術的病人，可適當?shù)卦黾庸嘧⒘髁?，保證并行循環(huán)時心肌的足夠灌注，亦有助于升主動脈阻斷期間腦、腎臟等的灌注。四、深低溫低流量體外循環(huán)（一）適應癥用于病情嚴重、心內(nèi)畸形復雜、側枝循環(huán)豐富、心內(nèi)手術時有大量回血者，如紫紺型先天性心臟病矯治術、大的動脈導管未閉直視縫合術、部分大血管手術等。目的是減少心內(nèi)回血，減少血液有形成分的破壞，防止氣栓的發(fā)生，同時避免重要臟器的缺血。（二）方法1、為使體表和內(nèi)臟降溫均勻，麻醉誘導后可用變溫毯進行體表降溫（體溫不宜過低，以免引起室顫），體外循環(huán)中鼻咽溫降至20，肛溫降至25。2、低流量灌注（流量30ml/kg），必要時可進行微流量灌注（流量510ml/kg），此時目的不是進行臟器灌注，而是防止氣栓進入動脈系統(tǒng)。3、中度或中深度血液稀釋，血色素7g%，心臟復蘇階段采用加庫血、濾水、利尿等方法，將血色素提高至810g%。4、心肌保護方法同上。（三）注意事項1、復溫中注意水溫與血溫差小于10，預防由于大的溫差而形成氣栓；水溫最高不能超過42，防止血液蛋白變性；復溫速度不宜過快，避免氧債急劇上升造成嚴重的缺氧、酸中毒。2、深低溫體外循環(huán)時機體的氧債大，復溫中流量要充分，盡量使靜脈氧飽和度（SvO2）在60以上，以還氧債。3、心內(nèi)手術期間，如處理動脈導管、動脈瘤時，為減少心內(nèi)回血、使手術野清晰，必要時可采用深低溫微流量灌注（流量510ml/kg），讓少量血液自心臟缺損或血管開口處緩緩溢出，既創(chuàng)造良好的手術條件，又避免空氣進入動脈系統(tǒng)造成栓塞。五、深低溫停循環(huán)體外循環(huán)（一）適應癥用于嬰幼兒心臟直視手術，使術中心內(nèi)無血無插管，便于手術操作，縮短體外循環(huán)時間；用于成人部分大血管手術和少數(shù)操作非常困難的手術，可以保證無血的手術視野。（二）方法1、麻醉誘導后盡早頭部放置冰袋，全身變溫毯體表降溫，但溫度控制在32以上。2、一般是升主動脈、右房單根靜脈插管。3、體外循環(huán)鼻咽溫降至15，肛溫降至20。4、停止循環(huán)時，先停止主動脈灌注，術者擠壓患者腹部，靜脈放血至氧合器內(nèi)，阻斷腔靜脈，拔除右房插管，進行心內(nèi)手術；開放氧合器自體循環(huán)，避免血栓形成；恢復循環(huán)時，先開放升主動脈，緩慢灌注血流，再開放靜脈引流，逐漸提高灌注流量。5、中深度血液稀釋，血色素67g%，復溫后應用利尿、加庫血、濾水等方法提高血色素至810g%。6、心肌保護方法基本同上，對嬰幼兒可采用一次灌注冷停跳液的方法。（三）注意事項1、保證預充液的晶膠比（0.40.6），嬰幼兒患者更應保證膠體的補充。2、體外循環(huán)前從靜脈給甲基強的松龍15mg/kg；恢復循環(huán)時給甲基強的松龍15mg/kg，甘露醇0.5g/kg；應用氟美松注意ACT時間縮短現(xiàn)象。3、停循環(huán)時間不超過45分鐘，可減少神經(jīng)系統(tǒng)并發(fā)癥。4、主動脈瘤手術停循環(huán)時，必要時可采用頭低位，防止氣栓從開放的動脈系統(tǒng)進入腦部。5、恢復循環(huán)時用高流量灌注，SvO2上升60以后，進入復溫狀態(tài)，方法同深低溫低流量。六、上下半身分別灌注體外循環(huán)（一）適應癥用于主動脈弓降部瘤、主動脈弓中斷、主動脈縮窄、極重癥法樂式四聯(lián)癥患者。（二）方法1、上半身灌注可在升主動脈插管，頭部灌注可在無名動脈、頸總動脈插管，下半身灌注可在股動脈、髂動脈、降主動脈插管。2、上下半身灌注流量分配為1：2，但主要根據(jù)靜脈血氧飽和度、上下肢血壓來調(diào)整灌注流量，應分別有兩個泵灌注來保證流量。3、心內(nèi)手術完成后，逐漸減少下半身灌注，過渡到完全升主動脈灌注。4、一般采用中度低溫、中度血液稀釋的方法。（三）注意事項1、若采用泵后型膜肺氧合，存在主分泵的問題，要求分泵流量始終小于主泵流量，否則將形成負壓，造成氣栓；若采用鼓泡肺氧合，兩個泵分別獨立灌注，則不存在該問題。2、經(jīng)無名動脈、頸總動脈腦灌注時流量控制在1015ml/kg，既保證腦的供血，又不會造成腦的奢侈灌注，引起腦的并發(fā)癥。七、部分體外循環(huán)（一）適應癥用于部分動脈導管未閉、主動脈瘤手術等，保持病人的心跳及體外循環(huán)并行；也用于各種與心跳并行的心室輔助過程。該方法可保證在出現(xiàn)大出血時或心功能差時維持和輔助循環(huán)；部分手術需要中斷下半身循環(huán)，如降主動脈瘤、腹主動脈瘤手術，可采用部分體外循環(huán)方法，經(jīng)股動脈灌注下半身，而上半身仍由心臟供血。（二）方法1、可選擇升主動脈、降主動脈、股動脈插管灌注，靜脈引流部位可選擇腔靜脈、股靜脈、左房（即左心輔助）等。2、體溫不宜低，保持35，以免引起心室纖顫。3、灌注量可根據(jù)平均動脈壓（上下肢血壓）、心排出量、靜脈血氧飽和度等來調(diào)節(jié)。4、輕度血液稀釋，血色素10g%。（三）注意事項1、并行循環(huán)時平均動脈壓維持在8.010.7kpa（6080mmHg），避免血壓過低。2、從并行循環(huán)到心臟獨立作功要緩慢過渡，以免心臟負擔突然加重引起心力衰竭。3、控制靜脈回流，維持一定前負荷，保證心臟收縮力和血流動力學的穩(wěn)定。八、各種體外循環(huán)方法的綜合應用（一）適應癥根據(jù)病情和手術的要求、可能的設備條件以及體外循環(huán)技術來綜合應用，用于較復雜的心臟手術。（二）方法1、術前制定周密的灌注計劃，準備相應的設備。2、術中靈活運用不同的灌注方法，選擇適當?shù)捏w外循環(huán)方法是手術成功的重要保證之一，例如：采用并行循環(huán)、深低溫停循環(huán)、頭部灌注、上下半身分別灌注等多種體外循環(huán)方法，完成復雜的主動脈瘤手術。（三）注意事項1、運用各種不同的灌注方法時，應遵守灌注原則，以免亂中出錯。2、不同的體外循環(huán)方法的綜合利用，目的是更好地維持循環(huán)、保證重要臟器的灌注，應避免棄簡就繁。第二節(jié) 急癥體外循環(huán)急癥體外循環(huán)即在緊急情況下實施體外循環(huán)，替代患者的心肺功能，維持生命，為外科手術和內(nèi)科搶救創(chuàng)造條件，提供挽救生命的機會。一、急癥體外循環(huán)的主要作用（一）減輕心臟負擔或代替心肺的功能并行體外循環(huán)、心室輔助可減輕心臟的作功并進行有效氣體交換。完全體外循環(huán)可代替心肺的功能，維持機體的循環(huán)。如對心臟術前或術后病情突然惡化、心功能衰竭者，可緊急建立體外循環(huán)，手術解除病因或行輔助循環(huán)，恢復心臟功能。（二）維持循環(huán)、保證臟器的有效灌注在大出血、嚴重缺氧、心跳驟停等情況下，采用體外循環(huán)灌注全身、半身或某個臟器，維持機體的有效循環(huán)。例如在主動脈瘤破裂、主動脈食管瘺致大出血時，經(jīng)股動脈插管體外循環(huán)灌注，可以降低臟器的缺血程度，為手術修補提供充足的時間。（三）控制出血、回收失血、避免大量血液丟失對難以控制的大出血，采用體外循環(huán)手術，必要時可阻斷主要血管控制出血。經(jīng)肝素化的失血可回收至儲血室重新參予循環(huán)，避免大量血液丟失和輸注大量異體血。體外循環(huán)為在一般手術條件下難以存活的病人創(chuàng)造了新生的條件。如對主動脈瘤破裂大出血的患者，在體外循環(huán)支持下，阻斷主動脈進行止血，修復破裂處，大量失血也可吸引至回流室內(nèi)，直接或經(jīng)超濾、洗血球機處理后回輸給病人。（四）迅速供氧、緩解機體的缺氧利用體外循環(huán)體外氧合血液、排出CO2的功能，緩解因氣道梗阻或急性呼吸衰竭所致的缺氧及CO2潴留。例如對氣管或縱隔腫物壓迫氣道、氣管外傷者，可先行體外循環(huán)緩解缺氧，再行氣道修復、建立氣道插管、恢復呼吸；對急性呼吸衰竭者可采用體外膜肺氧合（ECMO），等待呼吸功能恢復。（五）血液稀釋、糾正水鹽電解質(zhì)紊亂、恢復正常代謝體外循環(huán)的血液稀釋可改善微循環(huán)的灌注，隨時調(diào)節(jié)血液的酸堿平衡、電解質(zhì)平衡，排出體內(nèi)的有害物質(zhì)，減輕腎臟負擔，恢復內(nèi)環(huán)境的穩(wěn)態(tài)。例如對中毒的病人，通過體外循環(huán)進行呼吸循環(huán)支持的同時，適宜的血液稀釋可有效地降低體內(nèi)毒物的濃度，并利用換血、利尿等方法可盡快排出體內(nèi)毒物，提高搶救的成功率。（六）根據(jù)需要控制體溫根據(jù)不同的病情，通過體外循環(huán)降溫、保溫、復溫的作用，起到降低組織代謝或恢復機體功能的作用。例如對于被冰凍、水淹而體溫驟降的病人，體外循環(huán)的特殊功效是可以恢復病人的體溫。二、急癥體外循環(huán)的適應癥和禁忌癥（一）急癥體外循環(huán)的適應癥1、心臟術前或術后病情惡化、心功能衰竭。1）、急性心肌梗塞、巨大室壁瘤合并心源性休克。2）、心臟腫瘤堵塞瓣口。3）、心臟內(nèi)血栓脫落。4）、主動脈竇瘤破裂。5）、主動脈瘤、假性動脈瘤破裂。6）、嚴重二尖瓣狹窄者致急性心功能衰竭。7）、心臟術后心功能不全、出血、畸形矯治不滿意。8）、換瓣術后瓣失靈、瓣周漏等。9）、診斷或介入治療意外，如心導管檢查導管卡在肺動脈內(nèi)、心導管堵塞治療動脈導管未閉失敗、PTCA后室顫等。2、非體外循環(huán)手術致心臟、大血管損傷。1）、動脈導管未閉結扎術致導管破裂出血。2）、二尖瓣閉式擴張術致左房后壁損傷出血。3）、胸部再次手術分離粘連致大出血。3、胸部外傷致大出血、心跳停止。1）、心臟破裂。2）、主動脈破裂。3）、主動脈食管瘺。4、極度缺氧、急性呼吸功能衰竭。1）、氣管外傷。2）、氣管、縱隔腫物壓迫氣道。3）、肺葉切除后支氣管瘺。4）、新生兒膈疝、羊水誤吸等致呼吸功能衰竭。5）、成人呼吸窘迫綜合征（ARDS）。5、中毒致呼吸循環(huán)衰竭。1）、毒蛇咬傷。2）、農(nóng)藥中毒。3）、嚴重溶血，重度黃疸。4）、嚴重敗血癥。6、冰凍、水淹至呼吸循環(huán)停止、體溫驟降。（二）、急癥體外循環(huán)的禁忌癥1、嚴重的中樞神經(jīng)損傷2、晚期惡性腫瘤3、感染性疾病4、估計重要臟器如心、腦、肺、腎為不可逆性損傷三、急癥體外循環(huán)的基本方法（一）、急癥體外循環(huán)人員和設備1、人員配備 應配備專門人員隨時準備進行急癥體外循環(huán)。體外循環(huán)醫(yī)師應熟練掌握急癥體外循環(huán)的技術，做到快而不亂。2、設備配備。1）、配備性能良好的體外循環(huán)機。2）、選用優(yōu)質(zhì)氧合器，在緊急情況下，一般采用鼓泡式氧合器，安裝方便，如需延長體外循環(huán)時間，可考慮更換成膜式氧合器。3）、常備體外循環(huán)急診包 包括已裝備好的體外循環(huán)管路、動脈濾器、各種管徑的插管等，已消毒好備用。4）、特殊裝備，如離心泵、經(jīng)皮動靜脈插管等。（二）、急癥體外循環(huán)的轉(zhuǎn)流路徑1、升主動脈灌注腔靜脈或右房引流：此為最常用的方法。2、股動脈灌注腔靜脈或右房引流：在主動脈畸變或損傷無法插管灌注時，可經(jīng)股動脈插管供血。3、股動脈灌注股靜脈或髂靜脈引流：在開胸前就需要并行循環(huán)或防止開胸過程中引起意外時，可采用此路徑灌注。4、股動脈灌注鎖骨下靜脈引流：常用于不用開胸的體外循環(huán)過程，如ECMO、中毒病人的解毒等。5、主動脈或股動脈灌注左房引流：用于左心輔助。6、頸動脈、無名動脈灌注，主要用于全身停循環(huán)腦正灌注。7、上腔靜脈灌注，用于全身停循環(huán)選擇性腦逆灌注。（三）、急癥體外循環(huán)的轉(zhuǎn)流方式1、淺低溫、中低溫體外循環(huán) 多采用該方法，體外循環(huán)血液降溫至鼻咽溫2530進行心內(nèi)手術。2、深低溫低流量體外循環(huán) 根據(jù)手術需要將鼻咽溫降至20，利用深低溫的保護作用，低流量可創(chuàng)造良好的手術視野。3、深低溫停循環(huán)體外循環(huán) 深低溫停循環(huán)可創(chuàng)造無血、無插管的手術視野。體外循環(huán)將鼻咽溫降至15可停循環(huán)60分鐘。為了更好地預防中樞神經(jīng)系統(tǒng)的損傷，在停循環(huán)期間，可采用頸動脈、無名動脈插管進行腦灌注，或經(jīng)上腔靜脈進行腦逆灌。4、部分體外循環(huán) 重癥患者、巨大血管瘤或血管瘤破裂者在未開胸前先經(jīng)股動脈、股靜脈插管并行循環(huán)，待開胸后再轉(zhuǎn)入全身體外循環(huán)；重癥病人手術后由于心功能不全不能脫離體外循環(huán)，可延用體外循環(huán)機進行并行循環(huán)，或行左房插管引流、升主動脈灌注進行左心轉(zhuǎn)流，以待心功能的恢復。（四）、急癥體外循環(huán)的工作要點1、重視急癥體外循環(huán)工作，提高體外循環(huán)醫(yī)師的應急能力。2、常備體外循環(huán)急診包和物品，縮短裝機時間，為搶救病人贏得時間。3、某些疾病應按急癥手術對待，在某些緊急情況下，應當機立斷，不應猶豫、觀察等待，以免失去搶救的機會。4、急癥體外循環(huán)是不得以而采取的行動，最好從預防入手，減少其發(fā)生率。對由于手術后效果不佳而再次急診體外循環(huán)搶救者，應提高診斷及外科技術水平。5、呼吸內(nèi)科、外科、麻醉科、灌注科，ICU等單位密切配合，采用多種先進的診療技術和監(jiān)測手段，如球囊反搏、心臟起搏、輔助循環(huán)、ECMO等，提高急癥體外循環(huán)的成功率。6、進行急癥體外循環(huán)者多為重癥患者，術中應加強重要臟器如心、腦、腎、肺的保護，在爭取挽救患者生命的同時，盡量減少術后的并發(fā)癥。第三節(jié) 搏動灌注搏動灌注是八十年代興起的灌注方法，目前仍是研究廣泛、爭論較多的一個課題。一、搏動灌注的理論基礎（一）能量理論搏動灌注的產(chǎn)生不在于它的壓力變化，而是能量變化。用等能壓力公式來描述，eep=dtP/dtF，其中P為壓力，F(xiàn)為血流量，dt為瞬時間變化量。通過此公式測算出同樣的壓力和流量的灌注中，搏動灌注的耗能是平流灌注耗能的23倍。搏動血流所具有的高能量有利于微循環(huán)的灌注，改善細胞代謝，增加組織的淋巴回流。（二）毛細血管的臨界閉合壓理論動脈壓在心臟射血末期已開始下降，但血流仍然向前運動，這是因為搏動射血的一部分動能維持血液流動，一部分勢能（血管壓力能量）保持舒張期的血液流動。而這個壓力一定要高于毛細血管臨界壓，血流才能在微循環(huán)中流動。血管張力正常時，毛細血管的臨界壓范圍是1.33.3kPa（1025mmHg）。平流灌注使血液產(chǎn)生很大的動能向前流動，而搏動灌注在此基礎上增加勢能成份，使灌注壓力高于毛細血管的臨界閉合壓。（三）神經(jīng)反射理論頸動脈壓力感受器對維持血壓有非常重要的作用。搏動灌注至平流灌注的演變過程中頸動脈壓力感受器的神經(jīng)沖動明顯增加，沖動傳至大腦血壓調(diào)節(jié)中樞，反射性地使全身縮血管物質(zhì)增加（如兒茶酚胺、血管緊張素、血管加壓素），使微循環(huán)灌注產(chǎn)生障礙。搏動灌注的諧波效應可緩解頸動脈壓力感受器神經(jīng)沖動的發(fā)放。二、搏動灌注的方法（一）同步搏動灌注同步搏動灌注在體外循環(huán)中應用很少。因為它需要穩(wěn)定的心率和良好QRS波來觸發(fā)。心臟復跳后，心率不穩(wěn)定使同步搏動難以執(zhí)行。（二）手控搏動灌注手控搏動灌注不與心率同步，可在阻斷升主動脈、無自主心率時應用。三、滾壓式搏動灌注體外循環(huán)中搏動灌注主要有滾壓式搏動灌注和泵管助波式搏動灌注，以前者應用最為普遍。（一）原理滾壓式搏動灌注主要是由泵頭的高速旋轉(zhuǎn)和低速旋轉(zhuǎn)擠壓泵管而成。在一周期內(nèi)高速旋轉(zhuǎn)為搏動射血期，低速旋轉(zhuǎn)保證平流射血（圖2-3-1）。（二）調(diào)節(jié)因素1、搏動周期 表示每分鐘高速旋轉(zhuǎn)和低速旋轉(zhuǎn)的變化次數(shù)。2、總流量 動脈壓形成的基礎。3、脈寬 指高速旋轉(zhuǎn)在一搏動周期中所占的百分比。4、基線 指低速旋轉(zhuǎn)在一搏動周期中所占的百分比。（三）影響因素1、搏動灌注效果和總流量呈正比，和脈寬、基線呈反比。具體操作應根據(jù)動脈壓力波形調(diào)節(jié)。2、搏動灌注效果與體外循環(huán)管路阻力呈反比，動脈濾器和泵后型膜肺對搏動波有明顯衰減作用，使用鼓泡式氧合器的搏動灌注效果較好。3、血管緊張度對搏動效果有明顯影響。血管緊張度低，搏動灌注效果不佳，需增加流量或減少脈寬和基線水平來補償，血管緊張度高搏動灌注效果較好。四、搏動灌注對機體的影響（一）血管活性物質(zhì)平流灌注時交感神經(jīng)受體明顯興奮，周圍血管阻力增高。搏動灌注對體外循環(huán)中腎素、血管緊張素、醛固酮、腎上腺素、去甲腎上腺素的增加有明顯的緩解作用。（二）腦搏動灌注明顯改善停循環(huán)和低流量灌注時腦組織的pH、PO2，對深低溫停循環(huán)后腦血流恢復有明顯促進作用，而在中等流量灌注中則難以體現(xiàn)這一優(yōu)勢。（三）腎臟體外循環(huán)術后腎衰的發(fā)生率為1.213%。有報道，搏動灌注后的肌酐清除率明顯改善，但不能改善尿素氮的增高。（四）消化系統(tǒng)體外循環(huán)對消化器官的影響主要是因為血流重新分布，腹腔血流量減少，臟器缺血所致。搏動灌注可增加胰臟血流，使血清淀粉酶明顯降低；可保持體外循環(huán)中的肝臟血流不變，而平流灌注時肝臟血流下降50；可增加胰島素的分泌，減少體外循環(huán)血糖增加。（五）炎性介質(zhì)體外循環(huán)中炎性介質(zhì)大量釋放，補體、激肽、組胺激活，血小板和白細胞激活，大量生物活性物質(zhì)釋放入血。改善體外循環(huán)異物表面的生物相容性是減輕炎性反應的主要途徑，而搏動灌注對此影響很小。（六）其它搏動灌注可增加體外循環(huán)的降溫和復溫速度。五、搏動灌注難以普及的原因（一）心臟射血是在全身精密的反饋調(diào)節(jié)下進行，搏動灌注是人為被動調(diào)節(jié)。（二）各種實驗缺乏統(tǒng)一的搏動標準，如搏動波形、搏動參數(shù)等。（三）影響搏動效果的因素很多難以控制，如動脈濾器、管道長短、插管口徑、管路的順應性、泵后膜肺等。（四）患者情況差異很大，如病種、體外循環(huán)時間、血管緊張度等。第四節(jié) 心室輔助心臟外科輔助循環(huán)方式可分為人工泵類、反搏類、骨骼肌類、異體心臟移植和心室直接機械循環(huán)輔助。本節(jié)重點介紹的是通過人工泵裝置對心室直接進行的機械輔助循環(huán)左心輔助。一、心功能不全的病理生理心功能不全（心力衰竭）是指由于心肌收縮性減弱，以致在靜息或一般體力活動情況下，不能有效地將靜脈回流的血液等量地搏出，從而使心輸出量絕對或相對地減少，不能滿足組織代謝需要的一種全身性病理過程。（一）心臟手術心功能不全的病因1、術前心功能 術前的心衰是術后發(fā)生泵功能衰竭的基礎。2、術中麻醉 大量麻醉藥、肌松藥、血管活性藥的應用以及麻醉方法均可不同程度地對心肌功能產(chǎn)生影響。3、外科手術操作 心肌停搏時缺血缺氧、機械損傷、心內(nèi)結構的破壞、冠狀動脈氣栓和血栓等都可能影響心肌的功能，甚至導致泵衰，盡管采取許多保護措施，仍不能完全防止這些不良影響。4、缺血再灌注損傷 在大多數(shù)體外循環(huán)中無法避免的再灌注可使心功能更趨下降。5、體外循環(huán) 使機體處于一種非生理性的休克狀態(tài)。1）灌注過程中血液與大量人工材料表面接觸，產(chǎn)生一系列的病理生理改變，對心臟功能均會產(chǎn)生一定損壞。2）體外循環(huán)過程左心引流不充分，尤其在主動脈瓣關閉不全時，血液倒流入左心室，造成心肌過度負荷。3）各種因素如體外循環(huán)微氣栓、血栓、血管活性物質(zhì)釋放，導致末梢循環(huán)阻力增高，心肌射血阻力增加，心肌后負荷增加。4）灌注不足導致心肌缺血缺氧，能量代謝障礙。6、術后的缺氧、液體失衡、酸堿失衡、電解質(zhì)紊亂，也嚴重影響心臟功能。（二）急性心功能不全診斷及處理1、診斷1）收縮壓小于10.7kpa(80mmHg)。2）心臟指數(shù)2.7kpa(20mmHg)。6）右心衰 右房壓（RAP）升高。7）全心衰 PAP及LAP均升高。2、處理 在藥物治療無效或一些特殊情況下采用直接輔助循環(huán)的方法，輔助循環(huán)的形式如下：1）主動脈內(nèi)球囊反搏（IABP）。2）左心室輔助（LVAD）。3）右心室輔助（RVAD）。4）雙心室輔助（BOVAD）。5）體外膜肺支持（ECMO）。6）骨骼肌泵。7）異體心臟移植。二、心室輔助概述（一）輔助原理1、減輕心臟負荷。2、減少心臟做功保障基本的血流，減少或停止升壓藥的應用，改善組織灌注。3、輔助循環(huán)使左室舒張末壓降低，左房壓力、肺毛細血管楔入壓下降，減輕肺瘀血，改善氣體交換。4、部分或全部代替心臟做功，增加冠狀動脈灌注壓，使衰竭的心臟得到休息，以利于自身心功能逐漸恢復正?；蜈A得時間等待心臟移植挽救生命。5、輔助循環(huán)同時同步反搏，可以進一步增加冠狀動脈供血。（二）心室輔助的適應癥和應用指征：1、心室輔助的分類 左心室輔助、右心室輔助、雙心室輔助（圖2-4-1）。2、適應癥1）病人進行成功的心臟手術后不能脫離體外循環(huán)，用常規(guī)方法（改善容量負荷、正性肌力藥或血管活性藥治療、主動脈球囊反搏）處理無效者。2）心臟手術后72小時內(nèi)，發(fā)展為低心排綜合征，用常規(guī)方法無效的患者。3）在手術室或ICU用常規(guī)方法不能糾正的反復發(fā)作的惡性心律失?；颊?，排除下列影響因素：血氣或電解質(zhì)紊亂、低血容量、高血容量、低氧血癥、外科出血等。4）心肌梗塞后的心源性休克，嚴重動脈粥樣硬化不能應用主動脈球囊反搏者。5）心臟移植后心衰的輔助。3、應用指征1）PCWP2.7kpa(20mmHg)（先心病），3.3kpa(25mmHg)（瓣膜病）或右房壓力25mmHg；2）主動脈收縮壓12.0kpa(90mmHg)。3）心臟指數(shù)2100dyne/scm5。5）尿量20ml/h。（三）心室輔助的禁忌癥1、年齡大于70歲。2、先天性心臟病，手術中畸形不能滿意糾正。3、感染性心內(nèi)膜炎，不可控制的敗血癥。4、典型腦血管疾病，急性腦損傷。5、急性阻塞性肺疾病。6、血液系統(tǒng)疾病。7、嚴重肝功能衰竭。8、急性腎衰，尿量100mg，肌酐5mg。9、合并有惡性腫瘤。（四）影響心室輔助成功與否的因素，關鍵在于心室輔助時機的選擇。1、心室輔助的最佳時機：MAP在9.312.0kpa(7090mmHg)，LAP在1.32.0(1015mmHg)，CI在2.5L/minm2，體血管阻力（SVR）1500dyne/scm5。2、輔助循環(huán)失敗的常見原因。1）輔助過晚。2）選擇左心輔助或右心輔助方法不當。3）輔助時間不足，撤除輔助時機不當（過早或過晚）。4）輔助過程合并其他臟器的并發(fā)癥。三、心室輔助裝置（一）人工泵常用的兩類1、滾壓泵1）操作簡單。2）經(jīng)濟負擔小。3）可進行同步搏動灌注。缺點：1）對血液破壞明顯。2）要求完全肝素化，因而出血并發(fā)癥發(fā)生率高。3）不能進行長期輔助，易發(fā)生機械障礙。2、離心泵優(yōu)點：1）非阻閉型設計、組織相容性良好，對血液破壞損壞較輕。2）可以明顯減少肝素使用量。3）操作移動方便。缺點：1）不能同步搏動。2）在一定時期內(nèi)需更換泵頭。3）價格昂貴。（二）連接系統(tǒng)1、管路系統(tǒng) 普通塑料管道及表面涂抹肝素的管路，采用表面涂抹肝素的管路可以不用肝素化，減少出血等并發(fā)癥，但價格昂貴。2、插管 不開胸的心室輔助需準備有特制的、較長的動靜脈插管。四、左心室輔助病人的管理（一）輔助系統(tǒng)的準備1、連接輔助泵及管路系統(tǒng)，預充液循環(huán)排氣。2、連接方式。1）左房主動脈 左房插管可經(jīng)左心耳、右上肺靜脈及左房頂?shù)炔课?，血液從左房引出，泵入主動脈，心臟損傷小，臨床效果好，左房壓力通過靜脈回流控制。2）左心室腹主動脈：血液從左心尖引出，泵入腹主動脈，機體創(chuàng)傷大，臨床效果差。3）左房二尖瓣左室主動脈：血液引流管從左房插入，通過二尖瓣進入左室，血液引出后泵入主動脈，臨床少用。（二）輔助過程管理1、輔助指標及監(jiān)測 心電圖及動脈壓力波形、主動脈血壓（收縮壓、舒張壓、平均壓）、中心靜脈壓、右房壓力、左房壓力、心排血量、肺毛細血管楔入壓、尿量及性狀。2、實驗室檢查 血氣、血紅蛋白、血球壓積、血小板計數(shù)、紅細胞計數(shù)、白細胞計數(shù)、纖維蛋白原量、纖維蛋白裂解產(chǎn)物、凝血酶原時間、凝血酶原活動度、激活全血凝固時間、電解質(zhì)：鉀、鈉、鈣、氯等、尿素氮、肌酐、血漿膠體滲透壓、游離血紅蛋白、血糖、總蛋白。3、輔助時間 一般情況下輔助時間在24小時以上。有研究表明輔助時間至少在1932小時以上，因為頓抑的心臟要完全恢復有相當長的時間，往往在開放循環(huán)67小時之后，嚴重的還可達數(shù)日之久。更為嚴格的依據(jù)是按照逐漸減低流量后測定血液動力學指標為準。4、抗凝1）輔助循環(huán)的第一個24小時應持續(xù)肝素點滴，ACT維持200秒左右。2）當輔助流量減少到1L/min時，ACT應增加到200250秒，隨著流量降低，相應增加ACT時間。3）停止輔助時，根據(jù)監(jiān)測的ACT時間決定魚精蛋白中和劑量，通常不用中和。4）如采用肝素涂沫表面的管道和離心泵，則無需肝素化。5、其它注意事項1）注意保溫，鼻溫3638之間，床墊應安放變溫毯。2）輔助過程中通過容量負荷調(diào)節(jié)，LAP仍1ml/Kg/h。5）注意維持膠體滲透壓在2.0kpa(15mmHg)以上。6）輔助時間過長者，注意補充新鮮血漿、凝血因子及血小板。7）使用強效抗生素。8）手術中適當使用止血類藥，如抑肽酶，以減少術后出血及輸血量。9）注意傷口無菌術，及時更換敷料，防止感染并發(fā)癥。10）如切口滲血多，仔細止血外可將心包引流管直接接到儲血槽，再次輸入以免丟失過多及心包填塞。（三）心室輔助中止1、輔助一段時間，結合自身心功能恢復情況，可試逐漸減低流量，增加心臟負荷，并監(jiān)測左、右心壓力。此過程是在維持“輔助流量自身心輸出量2.2L/min/m2”的基礎上逐步完成的。2、中止輔助 輔助流量逐漸減低至500ml/min/m2時，達到下列指標可立即停機。1）EF40。2）血液動力學指標：LAP2.2L/minm2，SP100mmHg。3）SVO265，末梢血氧飽和度50。3、拔除插管：停機后觀察30分鐘左右，確認自身心功能已基本恢復，足已維持必須的心輸出量時，可在嚴格的無菌術下拔除插管。五、心室輔助的并發(fā)癥（一）滲血最常見的并發(fā)癥。輔助中應盡可能減少血液破壞環(huán)節(jié)，適量補充參與凝血的成份。如果大量滲血通過胸腔引流管不能控制，不能保證有效的循環(huán)血容量和適當?shù)墓嘧⒘髁繒r，則須果斷開胸止血。（二）血栓、氣栓栓塞長時間輔助循環(huán)，導致大量血液成份破壞，或抗凝不充分均可導致大量血栓形成，造成栓塞。（三）感染是許多病人輔助后的并發(fā)癥。應注意各環(huán)節(jié)嚴格無菌操作并應用大劑量抗生素。（四）輔助系統(tǒng)驅(qū)動泵失靈。（五）繼發(fā)于左心輔助后的右心衰竭。第五節(jié) 主動脈內(nèi)球囊反搏一、IABP的原理（一）心衰時氧供需失調(diào)1、心衰時氧供降低1）由于心肌收縮無力，使心室內(nèi)血液不能有效射出，且射血分數(shù)降低，舒張期室壁壓力增加，心內(nèi)膜小血管受壓，血供明顯減少。2）由于心臟射血減少，主動脈壓降低，冠脈供血減少。2、心衰時氧耗增加1）由于代償，心率加快，心內(nèi)膜血流自動調(diào)節(jié)壓力低限上調(diào)，增加心肌能耗，使心室壁舒張期縮短，減少心肌休息時間。2）血管活性藥的應用，增加血管壁張力，提高后負荷，加重心肌能耗，且正性肌力藥的應用在加強心肌收縮的同時，亦增加心肌能耗。（二）IABP的原理和作用1、IABP原理 將一氣囊管置于降主動脈上段。心臟舒張主動脈瓣關閉時，氣囊充盈，使主動脈的血液擠入冠脈、腦血管、腹腔臟器。心臟收縮時，主動脈瓣開放，氣囊管吸癟，主動脈腔空虛，產(chǎn)生一相對負壓，利于心腔內(nèi)血液射出（圖2-5-1）。2、IABP實現(xiàn)1）氣囊導管 為一次性使用，有雙囊和單囊之分；雙囊主要增加冠脈和腦部血流。單囊同時增加上半身和下半身重要臟器的血流；氣囊的容積有4、9、10、15、23、35、37、40ml等，根據(jù)患者體重具體選用。2）反搏機器（1）氣體驅(qū)動部分 由真空泵和氣體壓縮機組成，所用氣體為二氧化碳或氦氣。（2）監(jiān)測部分 主要有動脈壓力，心電圖，氣囊，氦氣等監(jiān)測系統(tǒng)。（3）調(diào)控部分 主要由反搏頻率，反搏強調(diào)，充氣始點，抽氣始點等部分組成。3）IABP與心臟搏動同步反向搏動 利用R波觸發(fā)，經(jīng)過一段時間延遲，在心電圖T波之后充盈氣囊，在P波前或第一動脈波開始時，吸癟氣囊。3、IABP的作用1）增加心肌供血 舒張期是心肌血供的主要時期，此時氣囊擴張，將主動脈內(nèi)的血液擠出，增加舒張期的灌注壓力，可使冠狀血流增加100。2）減少心臟作功 收縮時由于動脈空虛，心肌在同等收縮易將血液從心腔內(nèi)血液射出，使心肌收縮的后負荷降低，并降低心室充盈壓。4、IABP優(yōu)點1）由于心臟功能改善，減少血管活性藥和正性肌力藥的應用，心肌得到充分休息，并有較多能量儲備。2）長期左心輔助，對血液破壞較微。3）操作簡便，易于管理，只需動脈穿刺一項有創(chuàng)性操作。4）在血壓較低的條件下，亦能保證冠狀動脈的血流灌注。二、IABP的適應癥（一）冠心病患者在術前或氣囊擴張前，心功能級，射血分數(shù)（EF）0.3者。（二）術中、心泵衰竭、脫離體外循環(huán)機困難者。（三）藥物治療無效的心肌缺血。（四）嚴重的頑固性心律失常。（五）有以上適應癥并存在以下指征時，即考慮應用IABP1、心排血指數(shù)2.7kpa(20mmHg)。4、尿量25毫升/小時，或0.5mlkg-1h-1。5、混合靜脈血氧分壓20cmH20。7、末梢循環(huán)差。8、精神不振，四肢冰涼。9、多巴胺用量20gkg-1min，仍為低血壓。三、IABP的禁忌癥（一）絕對禁忌癥較重的主動脈瓣關閉不全，主動脈竇瘤破裂，主動脈夾層動脈瘤、腦出血。（二）相對禁忌癥不可逆的腦損傷，心臟畸形糾正不滿意，轉(zhuǎn)移性腫瘤。四、IABP的常見并發(fā)癥（一）下肢缺血最常見，應用直徑大的導管發(fā)生率較高；存在髂動脈狹窄的病人也容易發(fā)生，時間越長，發(fā)生率越高。（二）插管部位出血多與使用抗凝劑有關，拔管時壓迫的力度和時間不夠亦可發(fā)生。（三）氣囊漏氣因過度充氣所致，或主動脈壁鈣化斑塊或操作時金屬銳器劃傷。（四）血栓栓塞由于抗凝不足，血栓形成。（五）感染可因皮膚消毒不徹底、敷料更換不勤或空氣污染所致。（六）血小板減少常在應用IABP57天后發(fā)生，應經(jīng)常檢查血小板計數(shù)，當血小板減少時，須與彌漫性血管內(nèi)凝血（DIC）相鑒別。（七）升主動脈夾層動脈瘤由于主動脈壁嚴重撕裂穿孔所致，當病人主訴背部或肩胛骨之間有劇痛時，應疑及此種并發(fā)癥而進行檢查。（八）下肢水腫因?qū)Ч艽碳ぱ鼙冢饾B透性增加，產(chǎn)生組織水腫。五、IABP的管理（一）抗凝術后心包縱隔引流管未拔時多不用抗凝，如滲血少可每46小時給肝素0.51mg/kg。（二）導管的選擇標準是氣囊充氣后，阻塞主動脈管腔的9095%；氣囊容積應大于每搏心排出量的50，成年男性選擇40ml,女性多為35ml。（三）導管的置入有股動脈切開置入和經(jīng)皮穿刺兩種方法。現(xiàn)在后者最為多見。置入導管時動作要輕柔，以患者胸骨角到切口距離作為插入氣囊的預計深度，使氣囊頂端正好位于左鎖骨下動脈開口處。（四）調(diào)節(jié)IABP1、選擇R波高尖、T波低平的心電圖導聯(lián)觸發(fā)反搏；2、根據(jù)壓力波形調(diào)整反搏時相：充氣過早，阻礙心室排空，增加心室負擔，充氣過晚，排氣過早，達不到最佳反搏效果。3、根據(jù)心率和血流動力學參數(shù)調(diào)節(jié)反搏頻率，最佳的反搏效果表現(xiàn)在心室張力指數(shù)降低，左房壓降低，心室舒張壓力、時間指數(shù)降低，心率降低。（五）提高IABP效果的其它措施1、保持合適的前負荷。2、糾正電解質(zhì)和酸堿平衡紊亂。3、盡量維持正常的心率、律，心率、律過快或不齊影響反搏效果。4、在保持適當血流動力學前提下、逐漸穩(wěn)妥減少正性肌力藥。5、一旦出現(xiàn)IABP的適應癥和指征應及時應用：長時間低血壓，易造成多臟器衰竭，直接影響IABP的成功。（六）停機指征1、多巴胺2.0L/minm2、平均壓9.3kpa(70mmHg)。3、尿量1ml/Kgh、末梢循環(huán)好。4、自主呼吸時，血氣、電解質(zhì)結果正常。（七）IABP的撤除逐漸將心跳/反搏比例減至2:1乃至3:1，生命指征平穩(wěn)后，即可拔管，創(chuàng)口局部壓迫30分鐘，加壓包扎24小時。第六節(jié) 體外循環(huán)膜肺氧合（ECMO）ECMO是指通過長時間的體外循環(huán)，對一些呼吸或循環(huán)衰竭患者進行有效支持，使心肺得以充分地休息，為心功能和肺功能的恢復贏得寶貴的時間。 一、ECMO原理ECMO是將血液從體內(nèi)引到體外，經(jīng)膜肺氧合再灌注入體內(nèi)，用于長時間的心肺支持治療。至今有長達35天ECMO治療的報道。ECMO常用于急性呼吸窘迫綜合癥(ARDS)、新生兒頑固性肺動脈高壓(PPHN)和急性心功能衰竭的治療。（一）ARDS的常規(guī)治療1、ARDS的病理生理ARDS指多種疾病或直接肺損傷所致的彌漫性肺損傷。臨床表現(xiàn)為肺順應性下降，氣體交換障礙和肺動脈高壓。按臨床和病生理變化可分四期。1）第一期 呼吸急促、困難，PaO2基本正常，因過度通氣可產(chǎn)生呼吸性堿中毒。肺部體檢和X線檢查無明顯異常，無特異性病理改變。2）第二期 呼吸困難加重，低氧血癥。胸片可見斑狀陰影。病理顯示急性炎性反應，肺泡毛細血管膜受損、通透性增加，微血管纖維素、血小板聚積物栓塞，肺間質(zhì)大量白細胞浸潤。若能逆轉(zhuǎn)始動因子，此期可在45天內(nèi)消退。3）第三期 進行性呼吸衰竭，機械通氣高濃度氧（FiO2）仍難以提高PaO2。病理特點為肺血流重新分配，血管阻塞加重，型細胞明顯增殖，毛細血管面積減少。若治療適當，病情仍可恢復。4）第四期 臨床表現(xiàn)為氣體交換障礙、肺動脈高壓。病理為肺纖維化和復發(fā)性肺炎，肺的順應性下降，為不可逆的器質(zhì)性改變。2、ARDS的基本治療1）最基本的治療是機械呼吸治療，其中呼氣終末正壓呼吸(PEEP)為改善呼吸衰竭發(fā)揮了積極作用。PEEP作用包括逆轉(zhuǎn)進行性肺泡萎陷，阻止液體向肺泡滲出，減輕肺間質(zhì)水腫，改善肺泡氣體交換。2）PEEP難以解決血液氧合這一根本問題，原因有（1）PEEP不能解決ARDS肺內(nèi)分流問題。（2）長期高FiO2的PEEP治療可導致氧中毒，造成肺泡透明膜形成，使氣體彌散障礙。3）PEEP治療為胸腔正壓，影響靜脈回流，不利于血流動力學的穩(wěn)定。4）急性呼吸衰竭者肺順應性低，氣道阻力大，PEEP易造成肺氣壓傷。（二）心力衰竭的常規(guī)治療1、心力衰竭的病理生理 心力衰竭是指由于心輸出量絕對或相對不足而導致的以循環(huán)功能障礙為主的綜合癥。特點是體（肺）循環(huán)瘀血和組織血液灌注不足。原因有1）原發(fā)心肌收縮力受損。2）心室壓力或容量負荷過度。3）心臟舒張充盈受限。2、心力衰竭的常規(guī)治療1）治療原則為改善心臟舒縮功能，調(diào)整合適的心率，減輕心臟前后負荷，提高心排血量。主要靠藥物來進行。2）對于頑固性的心力衰竭，上述常規(guī)辦法效果有限。3）主動脈球囊反搏（IABP） IABP對提高心排量、改善心肌氧的供需平衡有積極意義。其原理：心室舒張期主動脈內(nèi)球囊擴張，增加冠脈和腦組織的射血；心室收縮期球囊吸癟, 降低壓力負荷, 減少心臟做功。IABP的局限性（1）主動脈瓣關閉不全和主動脈瘤患者不能使用。（2）不能降低心臟的前負荷。（3）對于心射血能力極差的患者無能為力。（4）嚴重心律失常者效果不佳。（5）對嬰幼兒患者缺乏大小合適的導管。（6）IABP輔助循環(huán)主要針對左心系統(tǒng)，對右心衰竭作用有限。（三）PPHN的常規(guī)治療1、PPHN病因是新生兒的體循環(huán)血液通過動脈導管或卵圓孔進入肺循環(huán)，使肺動脈壓力持續(xù)增高，臨床特征是全身紫紺。2、PPHN的常規(guī)治療方法包括人工呼吸、血液堿化、擴張血管、降低肺血管阻力。機械通氣產(chǎn)生呼吸性堿中毒，可明顯降低肺動脈壓力, 增進肺的氣體交換。只是新生兒肺部疾患嚴重，這種治療方法可因過度通氣而產(chǎn)生嚴重的氣道壓傷。3、妥拉唑啉為抗腎上腺素能藥物，并有組織胺效應，可廣泛用于PPHN的治療。但它可引起血壓的明顯下降，長期應用可導致胃腸出血。對新生兒應用此藥的藥代動力學也知之甚少。（四）ECMO原理1、ECMO原理 ECMO治療期間, 心臟和肺得到充分的休息,全身氧供和血流動力學處在相對穩(wěn)定的狀態(tài)。膜肺可進行有效的二氧化碳排除和氧的攝取, 體外循環(huán)機使血液周而復始地在機體內(nèi)流動。2、ECMO呼吸和心臟支持的優(yōu)越性1）有效地改善低氧血癥。氧合器能將靜脈血氧合為動脈血，每分鐘流量可達16L。在ARDS急性期氣體彌散障礙，肺小動靜脈分流時，ECMO可滿足機體氧供, 排出二氧化碳，為肺功能恢復贏得時間。2）膜肺仿生肺的呼吸模式，氧合過程中血液損傷輕，材料生物相容性的改進，使ECMO可進行相當長的時間。3）有效地支持循環(huán)。ECMO治療期間可進行右心輔助、左心輔助或全心輔助，并可通過調(diào)節(jié)靜脈回流，降低心臟前負荷。在沒有或較少的正性肌力藥物條件下，心肌可獲得充分休息。4）給空氣時膜肺就可達到正常肺的氧合效果，避免長期吸入高濃度氧所致的氧中毒。5）ECMO治療期間，機械通氣的目的是為了避免肺泡萎縮, 不需要很高的壓力，避免機械通氣所致的氣道損傷。6）ECMO治療中可用人工腎對機體內(nèi)環(huán)境進行調(diào)節(jié)，安全度高，效果好。二、ECMO的適應癥和禁忌癥在ECMO治療中，心肺損傷的可修復性是ECMO的成功關鍵。一旦指征明確應盡快行ECMO。（一）適應癥1、ECMO呼吸支持指征1）肺氧合功能障礙，PaO282.7kPa(620mmHg)。2）急性肺損傷PaO25.3kPa(40mmHg)、pH小于7.3達2小時。3）人工呼吸3小時后，PaO27.3kPa(55mmHg)、pH小于7.4。4）人工呼吸出現(xiàn)氣道壓傷。2、ECMO的循環(huán)支持應用沒有呼吸支持普遍。1）對IABP和藥物的治療效果不佳的急性頑固性心力衰竭者，ECMO的治療關鍵是心臟功能的可復性。ECMO前的超聲波檢查可幫助判斷。2）部分ECMO循環(huán)支持是為了等待合適的心臟供體進行心臟移植。3）心臟術后ECMO循環(huán)支持的關鍵是排除其他心臟畸形的存在，保證原有畸形矯正良好。（二）禁忌癥1、體重小于2000g，或胎齡不足32周的新生兒在ECMO肝素化后易發(fā)生顱內(nèi)出血，死亡率高達94%。2、機械呼吸治療長達7天為相對禁忌癥，長達10天為絕對禁忌癥。長時間的人工呼吸可導致肺組織纖維化和嚴重的氣壓傷等不可逆改變。ECMO不能治愈肺的不可逆損傷。3、對嚴重的先天性肺發(fā)育不全、膈肌發(fā)育不全患兒用ECMO難以糾正其先天發(fā)育不全。4、合并其它重要畸形，如主動脈弓中斷、心臟間隔缺損、一側腎缺如、馬蹄腎等。5、合并其它重要臟器的嚴重損傷 ，如中樞神經(jīng)損傷、腦出血、腎功能不全、肝功能不全。三、循環(huán)途徑（一）靜脈動脈轉(zhuǎn)流1、周圍靜脈動脈轉(zhuǎn)流1）將靜脈插管從股靜脈置入, 插管向上延伸至右房, 引出的靜脈血在氧合器中氧合, 經(jīng)泵從股動脈注入體內(nèi)?？蓪?0%回心血引流至氧合器, 降低肺動脈壓和心臟前負荷。2）缺點（1）股動脈低部位灌注使上半身的冠狀動脈和腦組織得不到充分的灌注。有人將動脈插管延伸至主動脈根部以緩解這一難題, 但增加了血栓形成的危險, 并有可能造成動脈的機械性損傷。（2）肺循環(huán)血流驟然減少, 使肺的血液淤滯, 增加了肺部炎癥和血栓形成的危險性。目前認為在ECMO治療中維持一定的肺血流和肺動脈壓力, 有利于肺功能和結構的恢復。2、中心靜脈動脈轉(zhuǎn)流1）這是目前最常用的方法(圖 )。由于右頸部血管對插管有很強的耐受力，一般通過頸內(nèi)靜脈插管，經(jīng)右房將血液引流至氧合器，氧合血通過頸動脈插管至主動脈弓輸入體內(nèi)。2）主要優(yōu)點是可降低肺動脈壓力，依賴人工呼吸的成分少，適用于嚴重的呼吸衰竭者。3）不足之處（1）非搏動灌注成分多，血流動力學不穩(wěn)定。（2）插管拔