講稿(卵巢腫瘤).doc

卵 巢 腫 瘤 ovarian tumor 講稿（第7版婦產(chǎn)科學(xué)）廣西醫(yī)科大學(xué) 婦產(chǎn)科科教研室 潘 忠 勉 副教授學(xué)習(xí)目的和要求l 了解卵巢腫瘤的WHO組織學(xué)分類l 熟悉惡性卵巢腫瘤的臨床分期l 熟悉常見的卵巢腫瘤病理特點(diǎn)l 掌握惡性卵巢腫瘤的臨床表現(xiàn)、并發(fā)癥、診斷l(xiāng) 掌握良性與惡性卵巢腫瘤的鑒別診斷l(xiāng) 掌握卵巢腫瘤的治療原則l 了解妊娠合并卵巢腫瘤的處理（自學(xué)）卵巢惡性腫瘤為女性生殖器三大惡性腫瘤之一。上皮性腫瘤好發(fā)于50-60歲婦女，生殖細(xì)胞腫瘤多見于30歲以下婦女。缺乏早期診斷方法。晚期療效差，故死亡率居?jì)D科惡性腫瘤之首。第一節(jié) 卵巢腫瘤概述l 卵巢小，組織復(fù)雜，是腫瘤類型最多的部位。l 組織學(xué)類型多，有良性，交界性及惡性之分。一、組織學(xué)分類WHO(1973)卵巢腫瘤組織學(xué)分類上皮性腫瘤（epithelial ovarian tumors)生殖細(xì)胞腫瘤(germ cell tumors)性索間質(zhì)腫瘤(sex cord stromal tumors)轉(zhuǎn)移性腫瘤(metastatic tumors)一、惡性腫瘤轉(zhuǎn)移途徑1.主要是直接蔓延及腹腔種植； 2.淋巴道也是主要的轉(zhuǎn)移途徑；三、臨床分期I期 腫瘤限于卵巢 Ia 腫瘤限于一側(cè)卵巢，包膜完整，表面無腫瘤；無腹水或腹腔沖洗液未找到癌細(xì)胞 Ib 腫瘤限于兩側(cè)卵巢，包膜完整，表面無腫瘤；無腹水或腹腔沖洗液未找到癌細(xì)胞 Ic Ia或 Ib腫瘤，并伴有以下任何一項(xiàng)：包膜破裂；卵巢表面有腫瘤；腹水或腹腔沖洗液找到癌細(xì)胞II期 一側(cè)或雙側(cè)卵巢腫瘤，伴盆腔內(nèi)擴(kuò)散 IIa 蔓延和（或）轉(zhuǎn)移到子宮和（或）輸卵管；腹水或腹腔沖洗液未找到癌細(xì)胞 IIb 蔓延到其他盆腔器官；腹水或腹腔沖洗液未找到癌細(xì)胞 IIc IIa 或IIb腫瘤，伴腹水或腹腔沖洗液找到癌細(xì)胞III期 一側(cè)或雙側(cè)卵巢腫瘤，并有顯微鏡證實(shí)盆腔外腹膜種植和（或）局域淋巴結(jié)陽性 IIIa 顯微鏡證實(shí)的盆腔外腹膜轉(zhuǎn)移 IIIb 肉眼盆腔外腹膜轉(zhuǎn)移灶最大徑線 2cm， IIIc肉眼盆腔外腹膜轉(zhuǎn)移灶最大徑線2cm，和（或）局部淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移IV期 超出盆腔外的遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移四、臨床表現(xiàn)1.良性腫瘤：發(fā)展緩慢(1)早期腫瘤小，多無癥狀，婦檢時(shí)偶爾發(fā)現(xiàn)。(2)中等大：腹脹或在腹部觸及，腫塊邊清，活動(dòng)；(3)大或巨大：占滿腹盆腔，有壓迫癥狀。叩診中央為濁音，兩側(cè)為鼓音， 無移動(dòng)性濁音。2.惡性腫瘤：（1）早期常無癥狀，有癥狀已晚期。短期內(nèi)有腹脹，腹塊，消化道癥狀，腫瘤向周圍組織浸潤時(shí)則有腹痛，下肢腫脹;晚期表現(xiàn)消瘦，貧血等惡病質(zhì)現(xiàn)象。（2）檢查：盆腔腫物多為雙側(cè)，直腸窩有不平、散在硬節(jié)，固定。腹水，體表淋巴結(jié)腫大。五、并發(fā)癥1.蒂扭轉(zhuǎn)：最常見好發(fā)于瘤蒂長、中等大、活動(dòng)、重心偏癥狀：下腹劇痛，惡心，嘔吐體征：患側(cè)肌緊張，壓痛，瘤體增大處理：確診后及時(shí)手術(shù)2.破裂 自發(fā)性、外傷性癥狀：腹痛，惡心，嘔吐，體征：腹肌緊張，壓痛，原腫物瘤縮小或消失，腹水處理：確診后及時(shí)手術(shù)3.感染：扭轉(zhuǎn)或破裂后，與腸管粘連，繼發(fā)感染。癥狀：腹痛，發(fā)熱，胃腸癥狀體征：腹肌緊，壓痛，體溫及WBC升高。處理：先抗炎、后手術(shù)切除腫塊。 4.惡變：腫塊短期內(nèi)增大，出現(xiàn)腹水處理：盡快手術(shù)。六、診斷根據(jù)病史、體征、輔助檢查初步確定是否為卵巢腫瘤、估計(jì)良惡性、病理類型和臨床分期1.影像學(xué)檢查B超：部位、大小、形態(tài)、 性質(zhì)、提示良惡性，鑒別卵巢腫瘤、腹水、結(jié)核性腹膜炎，符合率90%。直徑小于1厘米者不易測出。腹部平片： 畸胎瘤: 牙齒 骨頭 CT MRI PET 顯示有無腫瘤,良惡性,有無轉(zhuǎn)移,與周圍關(guān)系，腹水良性畸胎瘤CT2.腫瘤標(biāo)記物： CA125：80%卵巢上皮癌高于正常。漿液性囊腺癌更具有特異性。AFP：內(nèi)胚竇瘤有特異性。未成熟畸胎瘤，混合性無性細(xì)胞瘤中含有卵黃囊成分，協(xié)助診斷意義。 HCG：原發(fā)性卵巢絨癌雌激素：顆粒細(xì)胞瘤、卵泡膜細(xì)胞瘤3. 腹腔鏡檢查：能對盆腹腔觀察，直視有無腫瘤，橫膈、肝表面有無結(jié)節(jié)，但巨大腫塊或粘連性腫塊忌用。4. 細(xì)胞學(xué)檢查： 腹水、腹腔沖洗液的細(xì)胞學(xué)檢查對臨床分期有意義七、鑒別診斷1.卵巢良惡性腫瘤的鑒別：良性 惡性 病史：病程長，逐漸增大 病程短，迅速增大體征：單側(cè)多，活動(dòng)， 雙側(cè)多，固定， 表面光滑 實(shí)性或半實(shí)半囊， 無腹水 表面結(jié)節(jié)狀不平， 常伴腹水，多為血性， 可找到癌細(xì)胞一般情況：良好 逐漸出現(xiàn)惡病質(zhì)B超檢查：液性暗區(qū)， 液性暗區(qū)內(nèi)有雜亂 可有光帶間隔， 光團(tuán)，腫塊界限不清 邊界清2.良性卵巢腫瘤的鑒別診斷：卵巢瘤樣病變ovarian tumor like condition：以濾泡囊腫、黃體囊腫多見，單側(cè)，直徑5cm。輸卵管卵巢囊腫：炎癥囊塊，邊界不清，常有不孕或盆腔炎史。子宮肌瘤：漿膜下肌瘤或肌瘤變性，易與實(shí)性或囊性卵巢腫瘤混淆。2.良性卵巢腫瘤的鑒別診斷：妊娠子宮：早、中期子宮增大變軟。B超,HCG有助鑒別.腹水：肝病或心臟病大量腹水應(yīng)與巨大卵巢腫瘤鑒別。3.惡性卵巢腫瘤的鑒別診斷：(1)子宮內(nèi)膜異位癥： 盆腔病變使直腸窩有質(zhì)硬、不平結(jié)節(jié)。多有痛經(jīng)、經(jīng)多、不孕、孕激素治療好轉(zhuǎn)。 B超和腹腔鏡檢查，助診。3.惡性卵巢腫瘤的鑒別診斷：(2)結(jié)核性腹膜炎： 常合并腹水、盆腔內(nèi)粘連性腫塊，多發(fā)生于年輕、不孕婦女，多有肺結(jié)核病史及癥狀， 低熱，盜汗。 特點(diǎn)：腫物位置高，不規(guī)則，邊界不清，固定，叩診鼓音與濁音分界不清，壓之有揉面感?？菇Y(jié)核抗體，TBDNAPCR，剖腹探查或腹腔鏡檢有助診斷。3.惡性卵巢腫瘤的鑒別診斷：（3）轉(zhuǎn)移性卵巢腫瘤： 消化道癌、乳癌（4 ）生殖道以外的腫瘤： 腹膜后腫瘤、直腸癌、乙狀結(jié)腸癌八、惡性腫瘤預(yù)后l 與臨床分期、病理類型和分級、年齡、術(shù)后殘留病灶等有關(guān)。l 期局限于包膜者5年生存期90% 。 總的5年生存率很低，僅2530九、隨訪及監(jiān)測l 易復(fù)發(fā)，長期隨訪及監(jiān)測。系統(tǒng)治療后第1年內(nèi)，每3個(gè)月1次；第2年后，每4-6各月1次；第5年后，每年1次。l 內(nèi)容：癥狀、體征、全身及盆腔檢查，影像學(xué)和血清腫瘤標(biāo)志物。十、預(yù)防l 1、衛(wèi)生宣教： 避免高膽固醇飲食。高危婦女可服避孕藥。l 2、開展普查普治： 30歲以上，B超，Ca125l 3、早期發(fā)現(xiàn)及處理： 卵巢增大或囊腫有下列情況者，應(yīng)該手術(shù)- 卵巢實(shí)性腫塊，卵巢囊腫大于8cm， 青春期前和絕經(jīng)后期，生育年齡在服避孕 藥者，囊腫持續(xù)存在超過2個(gè)月l 4、嚴(yán)密隨訪高危人群：有乳腺癌，直腸癌者第二節(jié) 卵巢上皮性腫瘤l 1、卵巢上皮性腫瘤最常見，分良性、惡性、交界性。l 2、交界性腫瘤：是一種低度潛在惡性腫瘤，上皮細(xì)胞增生活躍，細(xì)胞層數(shù)增多，核異型和核分裂相增多，但無間質(zhì)受潤。生長緩慢，轉(zhuǎn)移率低，復(fù)發(fā)遲。一、病因l 1、危險(xiǎn)因素：未產(chǎn)、不孕、初潮早、絕經(jīng)延遲。持續(xù)排卵假說：使卵巢上皮不斷損傷與修復(fù)，細(xì)胞突變的可能性增加。l 2、遺傳因素：10%卵巢惡性腫瘤患者具有遺傳異常。BRCA1基因突變。二、病理組織學(xué)分G1、G2、G3，分級對預(yù)后的影響較組織學(xué)類型更重要。下面介紹幾種常見腫瘤的病理特點(diǎn)漿液性囊腺瘤 serous cystadenoma1.多為單側(cè)表面光滑囊性壁薄2.囊壁：纖維結(jié)締組織，內(nèi)襯單層柱狀上皮細(xì)胞3.囊液：漿液性，淡黃或無色4.乳頭型惡變率50%漿液性囊腺癌 serous cystadenocarcinoma1.大，表面不平，囊實(shí)性。2.內(nèi)容物：質(zhì)脆、乳頭狀，伴出血壞死漿液性囊腺癌(左卵巢菜花樣腫物)漿液性囊腺癌3.鏡下：上皮明顯增生4層，細(xì)胞異型顯著，間質(zhì)有浸潤。 4.預(yù)后較差粘液性囊腺瘤 mucinous cystadenoma 1.多為單側(cè)、圓形、大、表面光滑，囊性粘液性囊腺瘤體積可巨大粘液性囊腺瘤2.囊壁：纖維結(jié)締組織，內(nèi)襯單層高柱狀上皮3.囊液：膠凍樣粘液4.腹膜粘液瘤:Myxoma peritonei粘液性上皮細(xì)胞種植腹膜上繼續(xù)生長，分泌粘液5.惡變率5-10%交界性粘液性囊腺瘤borderline mucinous cystadenoma l 1、較大，單側(cè)多見，乳頭小。l 2、鏡下：上皮復(fù)層不超過3層、核輕度易型、核大、深染、無間質(zhì)浸潤。粘液性囊腺癌mucinous cystadenocarcinoma1.多為不規(guī)則，表面不平，囊實(shí)性2.內(nèi)容物：質(zhì)脆、乳頭狀，伴出血壞死3.鏡下：囊壁粘液性上皮明顯增生4層，細(xì)胞異型顯著，間質(zhì)有浸潤。 4.預(yù)后較差，但較漿液性好。三、治療 首選手術(shù)1、卵巢良性腫瘤治療原則：根據(jù)年齡、生育要求、對側(cè)卵巢情況決定手術(shù)范圍。年輕：盡量作一側(cè)或雙側(cè)卵巢腫瘤剔除絕經(jīng)前后：全宮+雙附件必要時(shí)術(shù)中冷凍病理切片2、交界性卵巢腫瘤l （1）全面的手術(shù)分期或腫瘤細(xì)胞減滅術(shù)。l （2）年輕的期患者可保留生育功能。l （3）化療：有殘留病灶和復(fù)發(fā)患者。3、惡性腫瘤治療原則：手術(shù)為主，輔以化療、放療的綜合治療。（1）手術(shù)：手術(shù)起關(guān)鍵作用，首次手術(shù)更重要。l 早期（、期）：全面確定分期的手術(shù)。l 步驟：腹水或腹腔沖洗液送細(xì)胞學(xué)；后全面探查；對可疑病灶或易轉(zhuǎn)移的部位多處取材做組織學(xué)檢查；全子宮和雙附件切除；盡可能切除所有明顯的轉(zhuǎn)移病灶；大網(wǎng)膜、盆腔及腹主動(dòng)脈旁淋巴結(jié)切除。晚期卵巢癌： 切除原發(fā)病灶，盡可能切除轉(zhuǎn)移病灶，必要時(shí)切除部分腸管、膀胱和脾等。 對于手術(shù)不能切除者，可先行1-2療程化療后再手術(shù)。手術(shù)中放棄一個(gè)舊觀點(diǎn)l 舊觀點(diǎn)：晚期病人僅做剖腹探查及活檢。l 新觀點(diǎn)：盡量爭取腫瘤細(xì)胞減滅術(shù)。l 上皮性卵巢癌保留生育功能條件：l 1、年輕，渴望生育。l 2、a期。l 3、細(xì)胞分化好（G1）。l 4、對側(cè)卵巢正常。（外觀？284頁）l 5、有隨訪條件。（2）化療 主要的輔助治療，卵巢上皮性癌對化療較敏感 切除滿意預(yù)防復(fù)發(fā) 切不凈暫時(shí)緩解，延長壽命 無法切除使腫瘤縮小，創(chuàng)造手術(shù)機(jī)會(huì) 可以不需化療者：G1的a，b期?；煼桨笍?qiáng)調(diào)規(guī)范化療1、上皮性一線方案： 鉑類聯(lián)合紫杉醇 TAXOL（紫杉醇）DDP（或卡鉑）2、早期患者3-6療程，間隔4周3、晚期患者6-8療程，間隔3周4、老年患者：可以考慮單藥化療5、復(fù)發(fā)和難治患者：鉑類敏感？二線藥？放 射 治 療治療價(jià)值有限，對于局部病灶可考慮。卵巢上皮癌的其他治療免疫治療和激素治療正在研究中。第三節(jié) 卵巢非上皮性腫瘤包括生殖細(xì)胞腫瘤、性索間質(zhì)腫瘤、轉(zhuǎn)移性腫瘤。一、卵巢生殖細(xì)胞腫瘤 ovarian germ cell tumor（一）、病理畸胎瘤 teratoma成熟畸胎瘤（皮樣囊腫）1.良性腫瘤，20-40歲多見；2.多為單側(cè)、圓形，壁光滑、囊實(shí)性；3.常有“頭節(jié)”，內(nèi)層為復(fù)層扁平上皮，內(nèi)含皮脂、毛發(fā)，牙齒、軟骨等。4.惡變率2-4%， “頭節(jié)”易惡變。未成熟畸胎瘤1、惡性，年輕多見，表面不平，實(shí)性或混合性。2、鏡下：2-3層的未成熟胚胎組織，主要為原始神經(jīng)組織。3、轉(zhuǎn)移及復(fù)發(fā)率高，但有未成熟腫瘤組織向成熟轉(zhuǎn)化的特點(diǎn)，即惡性逆轉(zhuǎn)現(xiàn)象。無性細(xì)胞瘤 dysgerminoma1、惡性，好發(fā)青春期及生育期；2、單側(cè)多見，實(shí)性，圓或橢圓形，表面光滑或分葉狀；3、鏡下為圓形或多角形大細(xì)胞；4、對放療特別敏感，5年存活率達(dá)90%。卵黃囊瘤 yolk sac tumor又名內(nèi)胚竇瘤 endodermal sinus tumor1.罕見，高度惡性，好發(fā)兒童和年輕者；2.多為單側(cè)，實(shí)性或混合性；質(zhì)脆易出血3.鏡下為疏松網(wǎng)狀和內(nèi)皮竇樣結(jié)構(gòu)，產(chǎn)生AFP，是診斷及治療監(jiān)測的重要標(biāo)記物。(二)、治療1、良性腫瘤：參照良性上皮性腫瘤治療 方法。2、惡性生殖細(xì)胞腫瘤（1）手術(shù)治療：保留生育功能？條件？ （2）化療：a期、分化級者不需化 療。 PEB（DDP、VP-16、BLM） PVB ( DDP、VCR、BLM）3、放療：無性細(xì)胞瘤敏感。二、卵巢性索間質(zhì)腫瘤 ovarian sex cord stromal tumor顆粒細(xì)胞瘤 granulose cell tumor1.低度惡性；2.瘤細(xì)胞可產(chǎn)生雌激素，有女性化作用；3.實(shí)性或囊實(shí)性，瘤組織質(zhì)脆、軟，伴壞死出血；4.Call-Exner小體5.預(yù)后較好。卵泡膜細(xì)胞瘤 theca cell tumor 1.多為良性腫瘤，惡性少見；2.多為單側(cè)，切面實(shí)性，灰白色；瘤細(xì)胞可產(chǎn)生雌激素；3.鏡下見瘤細(xì)胞為短梭形，富含脂質(zhì)。4、惡性者預(yù)后比上皮癌好。纖維瘤 fibroma1.良性，單側(cè)多見，圓或卵圓形，實(shí)性，表面光滑，質(zhì)堅(jiān)硬，2. 如伴有腹水或胸水，稱梅格斯綜合征(Meigs syndrome)，手術(shù)切除腫瘤后，胸腹水自行消失。卵巢性索間質(zhì)腫瘤的治療1、良性腫瘤：參照良性上皮性腫瘤的治療。2、惡性腫瘤：手術(shù)參照上皮癌的治療方法。常用化療方案為PAC，EBP，PVB。復(fù)發(fā)者仍主張積極手術(shù)。三、轉(zhuǎn)移瘤庫肯勃瘤 (Krukenberg tumor）1.是一種特殊的轉(zhuǎn)移性腺癌，原發(fā)部位在胃腸道。2.雙側(cè)，實(shí)性，腎形。3.鏡下:典型的印戒細(xì)胞癌，能產(chǎn)生粘液。4.治療原則是緩解和控制癥狀。手術(shù)、化療和放療。5.預(yù)后差。小 結(jié)卵巢腫瘤轉(zhuǎn)移以直接蔓延和種植轉(zhuǎn)移為主，早期也可以有淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，血行轉(zhuǎn)移較少。臨床分期分四期，I期局限在卵巢，II期局限在盆腔，III期轉(zhuǎn)移到腹腔、腹膜后淋巴結(jié)，肝表面轉(zhuǎn)移屬III期，IV期有遠(yuǎn)處、肝實(shí)質(zhì)轉(zhuǎn)移，胸水有癌細(xì)胞。卵巢位于盆腔深處，部位隱蔽，無論良惡性早期均沒有明顯癥狀，隨著腫瘤的增大，可以出現(xiàn)壓迫癥狀，如腹脹、腹塊，惡性可以出現(xiàn)腹水、腹痛，出現(xiàn)消瘦、貧血等惡病質(zhì)