腦卒中分期治療.doc

腦卒中分期治療臨床上可將腦卒中分為缺血性和出血性兩種。缺血性卒中又可分為血栓形成、栓塞、腔隙性梗死與一過性缺血性發(fā)作，由此所造成的腦部器質性損傷統(tǒng)稱為腦梗死。腦出血有自發(fā)性實質性腦出血和腦蛛網膜下腔出血兩種，后者因造成的運動殘損(impairment)不多，且病中不宜多動，除非有偏癱并發(fā)癥，否則常不作為康復對象。輕度腦卒中因殘損不多或較輕，一般病人不愿康復或不需康復，經治療后功能即可恢復。過重的病人如有意識障礙或存在其它嚴重影響康復的不利因素時也不適宜康復，故只是中等度到較重度的病人且有明顯運動障礙等時才是康復對象。臨床上將腦卒中分為急性期、恢復期及后遺癥期。急性期持續(xù)約為二周(有人則主張為一周或一個月)，恢復期時間較長，按照世界衛(wèi)生組織規(guī)定8個月后則為后遺癥期。黃如訓、郭玉璞等建議六個月后為后遺癥期，我國現(xiàn)通用的以一年后為后遺癥期。一、缺血性腦卒中(1)急性期(1個月)：主要按分型原則治療，具體實施上基本可分為三個階段。第一階段(發(fā)病24小時或48小時內)在36小時內符合條件者，可用尿激酶、tPA等溶栓。不適于溶栓治療者，依病情病因可酌情應用降纖(克栓酶、降纖酶)、抗凝(低分子肝素)或抗血小板制劑等治療。未行或不溶栓者，應依據臨床病理情況，還可酌情選用影響血壓及血容量少、作用緩和的改善血循環(huán)的治療，如丹參、川芎嗪、三七或銀杏葉制劑、鈣離子拮抗劑(尼莫地平、氟桂嗪)、低分子右旋糖酐等。改善腦營養(yǎng)代謝的藥物或腦保護劑，如能量制劑(ATP、輔酶A)、維生素制劑(C、E)、輔酶Q10、硫酸鎂、胞二磷膽堿、地塞米松、甘露醇等?？鼓X水腫降低顱內壓，重癥患者可提早(24小時)應用甘露醇、速尿、甘油果糖、地塞米松等，伴腦疝危象者，宜手術減壓。加強護理，防治合并癥，有條件者入住中風病房或重癥監(jiān)護室。須輸入液體者，在最初12或24小時內不宜用葡萄糖液，可用706代血漿、林格氏液等。 第二階段(314天)主要是抗腦水腫降低顱內壓，改善腦血循環(huán)、改善腦營養(yǎng)的藥物或腦保護劑及抗腦水腫降低顱內壓等的措施。生命體征穩(wěn)定者，應早期行康復治療。 第三階段(1530天)以改善腦血循環(huán)及營養(yǎng)代謝為主，若無顱內高壓者可停用脫水劑。余同第二分階段的方法，可酌情加用中藥、針灸的治療。 (2)恢復期(26個月)：繼續(xù)及酌情調整改善腦血循環(huán)和腦保護劑的措施，注意適當選用中藥、針灸等，進行規(guī)范化的康復治療，包括認知、語言及肢體等功能和康復。同時防治發(fā)病因素，防復發(fā)。 (3)后遺癥期(6個月以后)：基本上繼續(xù)恢復期的方案，重點在康復，針對病因及發(fā)病因素的措施，防止復發(fā)。二、腦出血 (1)急性期(11.5個月)：由于血腫的位置、大小及繼發(fā)腦損害的差別，治療的主要措施也有不同。血腫小且無明顯顱內壓增高的，基本上是內科的基礎治療。伴發(fā)腦水腫、顱內高壓癥的病人，則需積極而合理的脫水療法。對血腫大、中線結構移位明顯者，須及時手術。事實上，對于重癥腦出血，治療挽救的核心是水腫區(qū)，主要在于減輕缺血水腫的損害，盡可能恢復腦功能。依據血腫的部位、范圍、既往病史、全身狀況、年齡、繼發(fā)性損害，以及技術條件等，而選擇鉆顱引流術、錐顱顱內血腫碎吸術、直切口小骨窗顱內血腫清除術或大骨窗去骨瓣顱內血腫清除術等對病人最有利的手術方式。有時為了搶救重癥患者，則應緊急手術。在發(fā)病6小時內的早期手術，可極大限度減輕繼發(fā)性損害，提高搶救成功率，降低致殘率，因而獲得較好的療效。 (2)恢復期(1.5或26個月)：腦部病變基本穩(wěn)定，腦水腫、顱內高壓的臨床征象消退，受損的腦功能恢復。此期除了原有的內科治療外，重點應在改善腦血循環(huán)和促進營養(yǎng)代謝方面，前者應注意選用擴血管輕、影響血容量少、作用緩和的藥物，開始用低劑量，逐漸增加至治療量。另一重要的措施是康復治療，尤其是偏癱、失語癥等神經功能缺損較重的患者，應盡早開始，且有步驟地進行，才能獲得較好的效果，顯著減少致殘。 (3)后遺癥期(6個月后)：重癥患者多遺留有肢體運動、語言等嚴重的神經功能缺損，主要是進行以功能鍛煉為主的康復治療。只要方法正確，持之以恒，大多可獲得相當?shù)母纳?。此外，必須注意針對病因及防止復發(fā)的治療。三、蛛網膜下腔出血 (1)急性期(1個月內)：在維持生命體征和對癥處理的同時，重要的是防止再出血和顱內壓的管理。絕對臥床時間不少于34周。血壓較高者可緩慢降低血壓，維持在平時血壓的2/3，不可將血壓降得過快、過低。出血量較大或血液進入腦室引起急性阻塞性腦積水，用滲透性脫水劑或利尿劑進行顱壓管理，出現(xiàn)急性阻塞性腦積水應緊急行腦室引流術。腦脊液引流可排出部分血液，降低顱內壓，減輕腦積水。同時盡早預防性用藥，防治腦血管痙攣。在保持充分的鎮(zhèn)靜和血壓管理的情況下，應爭取盡早行腦血管造影檢查以明確出血病因。若擇期手術，最好在3日內給予纖維蛋白酶抑制劑，可以阻止血凝塊被溶解，可防止或減少再出血。同時治療并發(fā)的腦出血和腦梗死。手術方式，目前以顯微手術為最佳;隨著栓塞材料和栓塞技術的迅速更新，對于不少動脈瘤患者，血管內栓塞術可以取代顯微手術方法。 (2)恢復期(23個月)：繼續(xù)血壓管理及對癥治療。某些早期不宜手術者可于此期手術。慢性腦積水者可行暫時性或永久性腦脊液分流。癱瘓肢體可行康復治療。 (3)后遺癥期(3個月后)：少數(shù)患者可能遺留偏癱、精神障礙等，除了注意病因防治外，主要是康復治療。從康復角度，腦卒中可分為三個階段：臥床期(急性期，早期)、離床期和步行期。這三個時期的康復內容是不相同的。臥床期則以體位交換，保持良好肢位，進行被動運動、起坐訓練、床上運動訓練和開始日常生活活動訓練等為主;離床期應進行坐位訓練、平衡訓練、起立訓練、言語訓練、認知功能訓練、日常生活活動訓練，作業(yè)療法(OT)亦應于此時開始.步行期主要是進行步行訓練，是運動能訓練中最重要的一項?？上仍谄叫懈軆扔柧?，作跨步訓練，二點步行與拐杖步行訓練等;如