重癥急性胰腺炎階段性營(yíng)養(yǎng)支持策略PPT課件.ppt

重癥急性胰腺炎的階段性營(yíng)養(yǎng)支持策略 1 重癥急性胰腺炎 SAP 早期主要表現(xiàn)SIRS 20 死于這一階段MODS病程第二階段 40 70 胰腺壞死病人發(fā)生感染感染性壞死的病死率30 以上 感染相關(guān)的MOF是最主要的危及生命的并發(fā)證 病死率20 50 80 的重癥胰腺炎死亡都是由于廣泛感染并發(fā)癥 2 重癥急性胰腺炎胃腸道功障礙 胃腸動(dòng)力 腹脹 腹腔高壓屏障功能 內(nèi)毒素 細(xì)菌易位 3 近年來(lái)認(rèn)識(shí)到急性胰腺炎病人腸道細(xì)菌易位到胰腺壞死組織中 是發(fā)生感染及其后一系列改變的原因 保證腸黏膜的血供 氧供與腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)是預(yù)防腸屏障功能損害的主要措施 4 對(duì)臨床治療的提示 早期液體復(fù)蘇腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)選擇性腸道去污 5 營(yíng)養(yǎng)支持策略 一 SAP病人的代謝高代謝高血脂高分解低蛋白血癥高血糖低鈣低鎂血癥SAP病人能量消耗的增高突出 在沒(méi)有感染SAP通常增高20 30 伴感染的增高約50 6 二 營(yíng)養(yǎng)支持的意義 1 減少胰液分泌 防止胰周炎癥的繼續(xù)發(fā)展 2 SAP能量消耗增加 補(bǔ)充足夠營(yíng)養(yǎng) 避免營(yíng)養(yǎng)物質(zhì)攝入不足 引起額外的分解 3 SAP異常的營(yíng)養(yǎng)物代謝 如高血糖 低蛋白血癥 低鈣 低鎂等 需要通過(guò)恰當(dāng)?shù)臓I(yíng)養(yǎng)支持給予糾正 4 幾乎所有SAP病人都有不同程度的腸麻痹 胃腸功能需要相當(dāng)長(zhǎng)的時(shí)間才能逐漸恢復(fù) 營(yíng)養(yǎng)物質(zhì)必須通過(guò)恰當(dāng)?shù)耐緩窖a(bǔ)充 5 近年來(lái)發(fā)現(xiàn)SAP病人早期EN有助改善腸黏膜屏障 降低感染等并發(fā)癥 7 三 營(yíng)養(yǎng)支持策略病程轉(zhuǎn)歸 急性反應(yīng)期 恢復(fù)期 康復(fù) 全身感染期 殘余感染期 康復(fù) 10 20 需要手術(shù) 8 急性反應(yīng)期 發(fā)生在2周左右 常有MODS和血流動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定 主要矛盾SIRS MODS 治療的重點(diǎn)是重癥監(jiān)護(hù)下 早期液體復(fù)蘇 臟器支持 以及ACS等嚴(yán)重并發(fā)癥的處理 同時(shí)抑制胰液的分泌 9 代謝特點(diǎn) 1 必須清楚認(rèn)識(shí)到此時(shí)高代謝 高分解幾乎是不可避的 最突出的矛盾是高血糖 高血脂及迅速出現(xiàn)的低蛋白血癥 2 因代謝激素的混亂及炎癥介質(zhì)的作用 對(duì)外源營(yíng)養(yǎng)物質(zhì)耐受不良 3 SAP病人往往原先營(yíng)養(yǎng)狀態(tài)良好 營(yíng)養(yǎng)物攝入不足的矛盾不突出 10 營(yíng)養(yǎng)支持策略 1 營(yíng)養(yǎng)支持的目標(biāo)是糾正代謝的紊亂 盡可能將蛋白質(zhì)的丟失減少到合理水平 既不因?yàn)闋I(yíng)養(yǎng)物質(zhì)攝入不足 引起額外的分解 也不因?yàn)椴缓侠淼臓I(yíng)養(yǎng)支持給呼吸循環(huán)及肝臟增加不恰當(dāng)?shù)呢?fù)荷 2 營(yíng)養(yǎng)途徑以PN為主 熱卡攝入量在1 0 1 1倍REE或20Kcal kg d左右 對(duì)無(wú)高脂血癥的患者可應(yīng)用脂肪乳 脂肪廓清良好 糖 脂可達(dá)5 5 更低氮量0 2g Kg d 補(bǔ)充足夠的維生素及微量元素 3 一周后胃腸功能逐步恢復(fù) 腹脹減輕 逐漸開(kāi)始EN 11 時(shí)機(jī) 血流動(dòng)力學(xué)及內(nèi)環(huán)境穩(wěn)定后 SAP早期 2周之內(nèi) 胃腸功能有恢復(fù) 經(jīng)鼻空腸管行EN支持 意義 1 不增加胰液分泌 2 降低炎癥反應(yīng) 3 減少TNA時(shí)間 4 減少胰周組織壞死 12 全身感染期 2周 2個(gè)月左右 主要表現(xiàn)為胰周及腹膜后廣泛的細(xì)菌 真菌感染 SEPSIS及MODS 治療的重點(diǎn)是抗感染及胰周 腹膜后的引流 代謝特點(diǎn) 1 依然存在嚴(yán)重的代謝混亂 最突出的特點(diǎn)是高代謝 高分解 持續(xù)負(fù)氮平衡 肌肉脂肪嚴(yán)重消耗 低蛋白血癥更嚴(yán)重 2 高血糖 高血脂比之前通常要輕 3 同時(shí)有不同程度的臟器功能不全 13 營(yíng)養(yǎng)支持策略 1 總熱量攝入在1 2倍REE 或25 30Kcal Kg d左右 氮量0 2 0 24 KG D 若脂肪廓清良好 糖 脂比例可達(dá)5 5 2 經(jīng)鼻空腸管行EN為主 14 康復(fù)期 2 3個(gè)月以后 主要臨床表現(xiàn)為后腹膜或腹腔內(nèi)殘余膿腔 常引流不暢 竇道經(jīng)久不愈 但感染控制良好 代謝特點(diǎn) 營(yíng)養(yǎng)不良 但逐步恢復(fù)到氮平衡 機(jī)體對(duì)外源營(yíng)養(yǎng)物耐受良好 15 營(yíng)養(yǎng)支持策略 1 患者各器官系統(tǒng)功能的恢復(fù)與營(yíng)養(yǎng)狀況的恢復(fù)息息相關(guān) 提供的營(yíng)養(yǎng)物質(zhì)必須超過(guò)機(jī)體消耗的營(yíng)養(yǎng)物質(zhì) 2 總熱量攝入在1 2 1 5倍REE 或30 35Kcal Kg d左右 氮量0 24 0 48g Kg d 糖 脂比例可達(dá)6 4 3 以EN 經(jīng)鼻空腸管 為主 逐步過(guò)度經(jīng)口飲食 16 SAP營(yíng)養(yǎng)支持的特殊問(wèn)題 高血脂性胰腺炎病人 需特別糾正高脂血癥 使甘油三脂 TG 低于5 65mmol L 措施 1 停用引起高血脂的藥物2 禁用脂肪乳劑3 必要時(shí)血獎(jiǎng)置換或血脂分離當(dāng)TG 4 4Mmol L 脂肪輸注后6h還不能廓清 禁止輸入脂肪乳劑 17 研究證明 1 十二指腸內(nèi)注入脂肪有明顯刺激胰液分泌 但靜脈輸注脂肪乳劑并不增加胰液的分泌 2 脂肪乳劑作為混合能源在SAP中應(yīng)用 未發(fā)現(xiàn)明顯的不良后果 其熱卡密度高 提供必需脂肪酸 且滲透壓低 對(duì)于合并ARDS或高血糖SAP病人 可由其提供30 50 的非蛋白熱卡 3 將脂肪乳劑加入TNA中使用 可避免脂肪乳劑的不良效應(yīng) 18 SAP病人的胃腸功能損害與腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng) 近年觀察表明 在SAP起病48小時(shí)內(nèi) 在內(nèi)鏡引導(dǎo)下放置鼻腸管到Treitz韌帶下方 輸注腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng) 患者也能很好耐受 并未發(fā)現(xiàn)有不良的臨床反應(yīng) 不恰當(dāng)EN導(dǎo)致病情反復(fù) 主要原因 1 營(yíng)養(yǎng)管位于胃內(nèi)或十二指腸內(nèi) 2 胃腸功能未恢復(fù) 或伴有腸梗阻 3 輸注速度過(guò)快過(guò)多 胃腸不耐受 4 合并腹內(nèi)高壓