醫(yī)療質量管理體系方案.doc

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質量控制體系方案為了加強醫(yī)院整體質量的管理，充分發(fā)揮各個質量管理職能部門的作用，保證我院醫(yī)療質量的協(xié)調運行。經研究決定，醫(yī)院成立院、科兩級質量管理體系，負責對醫(yī)院質量的組織、協(xié)調、監(jiān)督、檢查、反饋等工作，確保醫(yī)療質量得以持續(xù)的改進和提高。一、院科兩級質量管理機構及其主要職責（一）院級質量管理（院級質控）由院級質量管理機構負責。院級質量管理機構是在院長直接領導下醫(yī)院質量管理委員會，負責全院的整體醫(yī)療質量管理，辦公室設于醫(yī)院質量控制辦公室。院級質量管理機構的主要職責：1、院級質量管理機構負責對全院進行質量教育和培訓工作；負責制定質量管理方案，協(xié)助各職能部門制定質量管理標準、質量考核獎懲辦法等事宜。2、院級質量管理機構負責對每月的醫(yī)院質量管理進行總結、分析，將結果形成文字，以醫(yī)院政務通報的形式發(fā)至全院。同時，院級質控組織每月組織醫(yī)院質量管理會議,各相關職能部門匯報醫(yī)院各質量目標檢查結果、整改措施；同時，將醫(yī)院整體質量的檢查情況形成報告，交院長辦公會研究討論，制定改進措施并落實。3、院級質量管理機構每季度負責組織一次多部門進行醫(yī)院質量管理聯(lián)合檢查，將聯(lián)合檢查結果匯總、分析，并形成報告，交院長辦公會，為每季度開展的專題醫(yī)療質量和安全工作提供翔實的資料，并制監(jiān)督、協(xié)助相關職能部門提出整改措施。4、院級質量管理機構每年一次對本年度內的醫(yī)院質量與安全檢查進行一次全面的總結分析，為“全院醫(yī)療質量與安全管理”專題會議提供詳實的資料。5、負責對科級質控組織開展的工作情況進行督促、指導，做好全面質量評價工作。（二）科級質量管理由科級質量管理機構負責，重大問題可在上級的指導下進行。科級質控小組組長由科主任擔任，質控員由護士長、及主治醫(yī)師以上職稱的人員擔任。質控小組組長的主要職責：1、編制本科室的質量工作計劃和年度目標并組織實施。2、制定和修訂本科的質量指標和管理標準。3、加強對科內的質量環(huán)節(jié)控制和質量水平評價。4、開展經常性的檢查督促活動，做到質量管理有計劃、有重點、有記錄、有成效，定期對本科室的工作進行考核和控制。5、定期分析科室在醫(yī)療、護理、院感、服務質量等方面存在的問題，并制定改進措施。質控小組成員的主要職責：1、對崗位質量進行檢查、監(jiān)督和反饋。2、掌握本專業(yè)領域內的各種規(guī)章制度、操作規(guī)程，以指導和規(guī)范醫(yī)療行為。3、做好質量管理知識的宣傳和教育工作。二、各級質控人員名單（一）三級質控人員名單： 組 長： 副組長： 成 員：（二）科級質控組織 （后附各科質控小組成員名單）三、 院科兩級質控網絡1、各級質量管理機構應努力做好自己的本職工作。兩級質量管理機構中，院級質量管理機構統(tǒng)抓全院的質量問題，科級質量管理機構主抓本科室的質量問題。2、院級質量管理機構要協(xié)調和指導各職能科室的質量工作，共同做好質量管理的教育、監(jiān)督、檢查、分析和評價等工作，研究和制定新的質控方案，優(yōu)化管理。3、上級質量管理機構要經常詢問和了解下級質量管理機構的工作執(zhí)行情況，并及時指導下級質量管理機構的質量控制工作。下級質量管理機構應將質量管理情況定期、及時的反饋給上級質量管理機構，以便對質量管理實施控制。4、兩級質量管理機構在進行質量管理與控制時，應嚴格按照有關的法律、法規(guī)、規(guī)章、制度、方案及措施等的規(guī)定，實行醫(yī)療質量的制度化、規(guī)范化、合理化管理。院科兩級質控網絡是我院一個從上至下的一套完整、嚴密的質量管理組織。它對醫(yī)院整體質量建設直到了良好的保障作用，對促進醫(yī)院的良性發(fā)展有著十分重要的意義。一、醫(yī)院質控領導小組（質控科） （一）負責各職能科室處罰通報材料的匯總、通報； （二）每季度對全院醫(yī)療服務質量進行一次評估，寫出報告，同時對評估中發(fā)現(xiàn)的缺陷提出處罰建議與改進方法供院領導決策。具體評估內容如下： 1、臨床科室醫(yī)療流程質量 2、醫(yī)技科流程質量 3，住院病歷終末質量 4、門(急)診病歷質量 5、門(急)診處方質量 6、門(急)診合理用藥 7、臨床科室合理用藥 8、月份評估報告 （三）每年至少召開2次全院質量研討會，提出至少2項質量改進措施：二、黨辦、院辦公室1、每月對各科室的醫(yī)德醫(yī)風、勞動紀律、環(huán)境衛(wèi)生等進行檢查。2、將每月質控查出的缺陷、扣分情況及整改建議整理后于下月8日前以書面形式上報院質控辦。三、醫(yī)務科 負責落實醫(yī)療事故處理條例及其配套文件、處方管理辦法、病歷書寫基本規(guī)范實施細則（試行）、基本醫(yī)療管理制度、常見疾病基本診療規(guī)范、綜合目標考核細則、醫(yī)療質量核心制度等的有關規(guī)定，并進行質控。具體內容如下： 1、負責重點學科建設，對重點學科追蹤國內外先進技術的水平；負責科研、教學。 2、按醫(yī)院分級管理標準要求發(fā)展醫(yī)院技術水平，嚴格執(zhí)行技術項目審批制度； 3、各臨床科室三級醫(yī)師結構的合理安排； 4、落實基本醫(yī)療管理制度，如：緊急情況、重大醫(yī)療事件報告制度、危重病人搶救報告制度、會診制度、手術分級管理制度、三級醫(yī)師查房制度、交接班制度、輸血管理制度等。 5、制定各臨床及醫(yī)技科專科工作制度，血液管理制度、手術分級管理條例、各專科常見病手術的圍術期控制方案(手術科室)。 6、加強查處并杜絕冒執(zhí)業(yè)醫(yī)師簽名，嚴格執(zhí)行人員、技術準入制度。 7、不定期抽查各臨床科室登記本按規(guī)定及時記錄的情況。 8、嚴格醫(yī)療證明管理。 9、負責每年的三基考核、急救技術操作考核。10、統(tǒng)計相關指標：三基考核合格率(年度)、有效投訴率(季度)、事故發(fā)生率(季度)。11、負責本院職工繼續(xù)醫(yī)學教育，繼續(xù)醫(yī)學教育對象達標率95。12、組織并協(xié)調各科室院長查房的實施。13、每月至少一次對全院各科室的醫(yī)療質量、運行病歷、終末病歷進行檢查。14、將每月質控查出的缺陷、扣分情況及整改建議整理后于下月8日前以書面形式上報院質控辦。 三、護理部 負責落實基本醫(yī)療管理制度、醫(yī)院護理工作管理規(guī)范、護理常規(guī)、綜合目標考核細則等的有關規(guī)定，并進行質控。具體內容如下： 1、每月至少一次護理檢查，檢查護理記錄書寫，護理操作，消毒隔離制度的落實等； 2、負責每季度組織一次全院醫(yī)療服務質量評估，寫出報告交院領導，同時對評估中發(fā)現(xiàn)的缺陷提出處罰建議與改進方法供院領導決策；具體評估內容如下： 對護理流程質量評估并處罰通報。 對護理終末質量評估并處罰通報。 對各臨床科室護理進行評分、排名。 3、負責護理操作技能、三基知識的考核(每年2次)。 4、加強查處并杜絕假冒執(zhí)業(yè)護士簽名，嚴格執(zhí)行人員、技術準入制度。 5、不定期抽查各臨床科室登記本按規(guī)定及時記錄的情況。 6、將每月查出的質量缺陷、扣分情況及整改建議整理后于下月8日前以書面形式上報院質控辦。 四、醫(yī)院感染管理科（護理部） 按醫(yī)院感染管理規(guī)范(試行)、消毒技術規(guī)范、綜合目標考核細則等標準進行質控。具體評估內容如下 1、安排醫(yī)院感染培訓每人每年不少于6小時； 2、每月進行環(huán)境衛(wèi)生、消毒效果監(jiān)測； 3、每季度對全院各科的醫(yī)院感染進行流程質量評估及終末質量評估，并分科評分。 4、每季度有醫(yī)院感染控制分析報告以及改進措施； 6、將以上24項查出的質量缺陷、扣分情況及整改建議整理后于下月8日前以書面形式上報院質控科。 7、統(tǒng)計指標：醫(yī)院感染率、漏報率、消毒合格率。 五、后勤總務科 1、設備配置與醫(yī)院功能要求相適應。 2、有與重點?？葡噙m應的設備。 3、后勤設備配套。 4、有設備準入制度、設備管理程序并嚴格執(zhí)行。5、每季度寫出全院設備準入、使用及完好率評估報告交院質控科。6、每月對各科的物品、一次性耗材的帳務進行檢查。6、每月對科室的用水、用電、非醫(yī)療安全生產等問題進行檢查，對查出的質量缺陷、扣分情況及整改建議整理后于下月8日前以書面形式上報院質控辦。 六、病案室case n. 情況；病例；案例 1、病案室負責住院病歷終末質控，發(fā)現(xiàn)有關問題發(fā)出整改建議，對不按規(guī)定整改的住院病歷，統(tǒng)計各項缺陷于下個月8日前上報質控科； 2、病案室負責統(tǒng)計每月病案歸檔情況并報院領導及質控科。 七、財務科 l、每季度由財務科協(xié)同藥劑科對處方計價進行抽查、發(fā)現(xiàn)中、西藥計價誤差1.0元，對責任人每張?zhí)幏搅P款5元；此外，對少收費者，按損失款的3倍給予罰款； 2、每季度由財務科組織抽查門診收費處、住院收費處的各種收費，凡不按規(guī)定項目收費，擅自改變收費范圍或收費標準，造成違規(guī)重復收費、錯誤收費以及記錯帳、漏收費等導致多收費、少收費者，按實際發(fā)生金額的3倍罰款，落實到責任入或科室；3、每月公布醫(yī)師的門診處方人均費用及藥品費用比例，違規(guī)者按規(guī)定處罰(由財務科提供具體數(shù)據，并按有關規(guī)定落實處罰)；4、每月對各科室的收費、記賬等情況進行檢查。 5、每月將上述3項查到的缺陷、扣分情況及整改措施整理后，在下個月8日前報質控科。 八、藥劑科 1、每月按照處方管理辦法的要求對各科處方進行抽查； 2、每月至少一次對藥房人員調配藥品情況進行抽查：處方簽名(或蓋章)，藥袋注明病人姓名及藥物、用法，有無發(fā)錯藥品，少發(fā)、多發(fā)藥品等； 3、每月由藥劑科統(tǒng)計并公布抗菌素和其他臨床用藥使用前20名的藥品，并對使用量連續(xù)兩個月異常增長的藥品提交藥事委員會討論是否停止使用。 4、負責抗菌素合理使用的培訓，每月對臨床抗菌素的合理使用進行檢查并通報； 5、每月將上述4項查到的缺陷、扣分情況及整改措施整理后，在下個月8日前報質控科。 九、門診部 1、由門診部主任負責每月抽查二次門診病歷及處方書寫質量和合理用藥，將結果報質控科備案，并通報相關臨床科室； 2、檢查各專科出診和專家出診的情況，協(xié)調維護門診掛號、收費、取藥秩序，候診時間、就診時間的控制，發(fā)現(xiàn)問題及時處理。 3、不定期抽查門診登記本、治療操作登記按規(guī)定及時記錄的情況； 4、門診患者投訴及醫(yī)患糾紛的處理。5、針對科室存在的問題，每月召開1次科室質控小組會議并記錄，提出書面整改意見并及時糾正。6、每月將上述1-4項查到的缺陷、扣分情況及整改措施整理后，在下個月8日前報院質控科。 十、急救中心 1、由急診科主任負責每月抽查二次急診病歷及處方書寫質量和合理用藥，將結果報質控科備案，并通報相關臨床科室； 2、貫徹落實急診管理制度，每月抽查急診病歷并記錄缺陷和改進措施； 3、不定期抽查急診各種登記本(995急救管理記錄，急診出診記錄等)按規(guī)定及時記錄的情況； 4、負責急救技術操作的培訓、考核(每季度1次)。5、針對科室存在的問題，每月召開1次科室質控小組會議并記錄，提出書面整改意見并及時糾正。6、每月將上述1-4項查到的缺陷、扣分情況及整改措施整理后，在下個月8日前報院質控科。 十一、臨床科室 1、每月組織本科質控人員對流程質量、終末質量進行評估，并將檢查結果及整改建議于下月8日前報