特種設(shè)備登記備案表.doc

編號： 十堰市房屋、市政工程建設(shè)特種設(shè)備登記備案表設(shè)備名稱： 使用單位： 備案編號： 備案時(shí)間： 填 表 人： 審 查 人： 批 準(zhǔn) 人： 十堰市建設(shè)工程管理處印刷特種設(shè)備責(zé)任保障體系登記、備案表一、 特種設(shè)備登記、備案人員法定、授權(quán)登記表姓 名職務(wù)年齡性別身份證號授權(quán)書誠實(shí)承諾簽名電 話受理時(shí)間辦結(jié)時(shí)間二特種設(shè)備使用（產(chǎn)權(quán)）單位登記注冊表 （表一）使用（產(chǎn)權(quán)）單位使用單位所在地使用單位法人通訊聯(lián)系使用工程項(xiàng)目工程結(jié)構(gòu)、層高使用單位資質(zhì)通訊聯(lián)系工程項(xiàng)目經(jīng)理操作人員姓名工種初始及近期培訓(xùn)時(shí)間、次數(shù)資格證號發(fā)證機(jī)關(guān)身份證號三、特種設(shè)備安全保證體系登記注冊表（含業(yè)主、施工、監(jiān)理）安全生產(chǎn)領(lǐng)導(dǎo)小組成員姓 名工作單位職務(wù)（工種）職 稱職責(zé)小組長（第一責(zé)任人）副組長成員成員成員成員成員成員成員安全生產(chǎn)規(guī)章管理制度建立情況名 稱有（無）名 稱有（無）職責(zé)、責(zé)任安全技術(shù)操作規(guī)程日常運(yùn)行記錄日常維修記錄安全生產(chǎn)管理制度定期檢測檢驗(yàn)制度保證措施 特種設(shè)備生產(chǎn)制造單位登記備案表 表二生產(chǎn)單位生產(chǎn)單位所在地生產(chǎn)單位法人生產(chǎn)企業(yè)聯(lián)系電話設(shè)備名稱規(guī)格型號設(shè)備注冊代碼產(chǎn)品出廠編號最大起重力矩最大起重量提升高度荷載重量幅度跨度運(yùn)動(dòng)進(jìn)度工作級別設(shè)備附帶許可文件及技術(shù)資料審查許可要件資料名稱發(fā)證日期及有效期發(fā)證機(jī)關(guān)編號產(chǎn)品生產(chǎn)許可證安全認(rèn)可證產(chǎn)品登記備案證產(chǎn)品合格證出廠檢驗(yàn)報(bào)告（自檢）技術(shù)規(guī)范設(shè)計(jì)文件安裝使用說明書設(shè)備監(jiān)督檢驗(yàn)報(bào)告設(shè)備購貨合同設(shè)備購貨發(fā)票設(shè)備購貨價(jià)格 特種設(shè)備安裝（頂升、拆除）單位登記注冊表 表三安裝（頂、拆）企業(yè)企業(yè)所在地企業(yè)法人代表通訊聯(lián)系現(xiàn)場負(fù)責(zé)人通訊聯(lián)系安裝（頂、拆）現(xiàn)場設(shè)備名稱安裝（頂、拆）時(shí)間設(shè)備型號設(shè)備安裝（頂升、拆除）作業(yè)人員基本情況作業(yè)人員姓名工種、職務(wù)初始及近期培訓(xùn)時(shí)間次數(shù)資格證號發(fā)證機(jī)關(guān)設(shè)備安裝（頂升、拆除）許可要件審查（頂升每次報(bào)審）要件名稱發(fā)證日期及有效期資格證號發(fā)證機(jī)關(guān)資質(zhì)證書資格證書安裝（頂、拆）合同安裝（頂、拆）方案書面交底 特種設(shè)備基礎(chǔ)工程登記備案表 表四施工時(shí)間施工地點(diǎn)文件資料編制日期文件編號編制時(shí)間地質(zhì)報(bào)告設(shè)計(jì)文件設(shè)計(jì)審查材料檢測施工單位監(jiān)理單位監(jiān)督單位驗(yàn)收備案特種設(shè)備檢測登記備案表檢測單位資質(zhì)證號檢測人員姓名職稱（職務(wù)）資質(zhì)證書發(fā)證機(jī)關(guān)檢測時(shí)間檢測意見簽發(fā)人意見復(fù)檢意見復(fù)檢簽發(fā)人意見特種設(shè)備安裝、使用、管理責(zé)任單位登記表單 位責(zé)任人職務(wù)職稱身份證持證產(chǎn)權(quán)使用單位（第一責(zé)任人）監(jiān)理單位檢測單位建設(shè)單位基礎(chǔ)設(shè)計(jì)單位基礎(chǔ)設(shè)計(jì)檢測單位基礎(chǔ)監(jiān)督單位監(jiān)督管理單位操作、使用人員司機(jī)姓名職稱持證身份證司索信號指揮 備案申報(bào)表 表五參建責(zé)任主體意見建設(shè)單位年 月 日監(jiān)理單位年 月 日施工單位年 月