常見疾病診療指南.doc

常見病臨床診療手冊臨港區(qū)晨陽醫(yī)院目 錄急性上呼吸道感染- 2 -急性氣管一支氣管炎- 7 -慢性支氣管炎- 10 -社區(qū)獲得性肺炎- 13 -慢性阻塞性肺疾病- 19 -急性胃炎- 25 -慢性胃炎- 27 -糖 尿 病- 30 -慢性膽囊炎、膽囊結(jié)石- 34 -盆腔炎- 35 -、急性盆腔炎- 35 -、慢性盆腔炎- 38 -下尿路感染- 40 -一、急性細(xì)菌性膀胱炎- 40 -二、慢性細(xì)菌性膀胱炎- 41 -三、急性尿道炎- 42 -急性扁桃體炎- 43 -風(fēng) 濕 熱- 44 -軟組織損傷康復(fù)- 50 -腦梗死- 52 -原發(fā)性高血壓- 58 -腎結(jié)石- 61 -頸 椎 病- 64 -腰椎間盤突出癥- 66 -急性上呼吸道感染【概述】急性上呼吸道感染是指鼻腔、咽或喉部急性炎癥的概稱?；颊卟环帜挲g、性別、職業(yè)和地區(qū)。全年皆可發(fā)病，冬春季節(jié)多發(fā)，可通過含有病毒的飛沫或被污染的用具傳播，多數(shù)為散發(fā)性，但常在氣候突變時流行。由于病毒的類型較多，人體對各種病病毒感染后產(chǎn)生的免疫力較弱且短暫，并且無交叉免疫，同時在健康人群中有病毒攜帶者，故一個人一年可有多次發(fā)病。 急性上呼吸道感染約7080由病毒引起。主要有流感病毒(甲型、乙型、丙型)、副流感病毒、呼吸道合胞病毒、腺病毒、鼻病毒、埃可病毒、柯薩奇病毒、麻疹病毒、風(fēng)疹病毒等。細(xì)菌感染可直接或繼病毒感染之后發(fā)生，以溶血性鏈球菌為多見。其次為流感嗜血桿菌、肺炎鏈球菌和葡萄球菌等。偶見革蘭陰性桿菌。其感染的主要表現(xiàn)為鼻炎、咽喉炎或扁桃體炎。 當(dāng)有受涼、淋雨、過度疲勞等誘發(fā)因素，使全身或呼吸道局部防御功能降低時，原已存在于上呼吸道或從外界侵入的病毒或細(xì)菌可迅速繁殖，引起本病，尤其是老幼體弱或有慢性呼吸道疾病如鼻竇炎、扁桃體炎、慢性阻阻塞性肺疾病者，更易罹患。本病不僅具有較強的傳染性，而且可引起嚴(yán)重并發(fā)癥，應(yīng)積極防治?！九R床表現(xiàn)】 根據(jù)病因不同，臨床表現(xiàn)可有不同的類型。 1普通感冒 俗稱“傷風(fēng)”，又稱急性鼻炎或上呼吸道卡他，以鼻咽部卡他癥狀為主要表現(xiàn)。成人多為鼻病毒引起，次為副流感病毒、呼吸道合胞病毒、埃可病毒、柯薩奇病毒等。起病較急，初期有咽干、咽癢或燒灼感，發(fā)病同時或數(shù)小時后，可有噴嚏、鼻塞、流清水樣鼻涕，23天后變稠。可伴咽痛，有時由于耳咽管炎使聽力減退也可出現(xiàn)流淚、味覺遲鈍、呼吸不暢、聲嘶、少量咳嗽等。一般無發(fā)熱及全身癥狀，或僅有低熱、不適、輕度畏寒和頭痛。檢查可見鼻腔黏膜充血水腫、有分泌物，咽部輕度充血。如無并發(fā)癥，一般57天后痊愈。 2流行性感冒(influenza) 簡稱流感。是由流感性感冒病毒引起。潛伏期12日，最短數(shù)小時，最長3天。起病多急驟，癥狀變化很多，主要以全身中毒癥狀為主，呼吸道癥狀輕微或不明顯。臨床表現(xiàn)和輕重程度差異頗大。 (1)單純型：最為常見，先有畏寒或寒戰(zhàn)，發(fā)熱，繼之全身不適，腰背發(fā)酸、四肢疼痛，頭昏、頭痛。部分患者可出現(xiàn)食欲不振、惡心、便秘等消化道癥狀。發(fā)熱可高達3940，一般持續(xù)23天漸降。大部分患者有輕重不同的噴嚏、鼻塞、流涕、咽痛、干咳或伴有少量黏液痰，有時有胸骨后燒灼感、緊壓感或疼痛。年老體弱的患者，癥狀消失后體力恢復(fù)慢，常感軟弱無力、多汗，咳嗽可持續(xù)12周或更長。體格檢查：患者可呈重病容，衰弱無力，面部潮紅，皮膚上偶有類似麻疹、猩紅熱、蕁麻疹樣皮疹，軟腭上有時有點狀紅斑，鼻咽部充血水腫。本型中較輕者，全身和呼吸道癥狀均不顯著，病程僅12天，頗似一般感冒，單從臨床表現(xiàn)，頗難確診。 (2)肺炎型：本型常發(fā)生在兩歲以下的小兒，或原有慢性基礎(chǔ)疾患，如二尖瓣狹窄、肺心病、免疫力低下、以及孕婦、年老體弱者。其特點是：在發(fā)病后24小時內(nèi)可出現(xiàn)高熱、煩躁、呼吸困難、咳血痰和明顯發(fā)紺。全肺可有呼吸音減弱、濕啰音或哮嗚音，但無肺實變體征。X線胸片可見雙肺廣泛小結(jié)節(jié)性浸潤，近肺門較多，肺周圍較少。上述癥狀可進行性加重，抗菌藥物無效。病程一周至一月余，大部分患者可逐漸恢復(fù)，也可因呼吸循環(huán)衰竭在510天內(nèi)死亡。 (3)中毒型：較少見。肺部體征不明顯，具有全身血管系統(tǒng)和神經(jīng)系統(tǒng)損害，有時可有腦炎或腦膜炎表現(xiàn)。臨床表現(xiàn)為高熱不退，神志不清，成人常有譫妄，兒童可發(fā)生抽搐。少數(shù)患者由于血管神經(jīng)系統(tǒng)紊亂或腎上腺出血，導(dǎo)致血壓下降或休克。 (4)胃腸型：主要表現(xiàn)為惡心、嘔吐和嚴(yán)重腹瀉，病程約23天，恢復(fù)迅速。 3以咽炎為主要表現(xiàn)的感染 (1)病毒性咽炎和喉炎：由鼻病毒、腺病毒、流感病毒、副流感病毒以及腸病毒、呼吸道合胞病毒等引起。臨床特征為咽部發(fā)癢和灼熱感，疼痛不持久，也不突出。當(dāng)有吞咽疼痛時，常提示有鏈球菌感染，咳嗽少見。急性喉炎多為流感病毒、副流感病毒及腺病毒等引起，臨床特征為聲嘶、講話困難、咳嗽時疼痛，常有發(fā)熱、咽炎或咳嗽。體檢可見喉部水腫、充血，局部淋巴結(jié)輕度腫大和觸痛，可聞及喘鳴音。 (2)皰疹性咽峽炎：常由柯薩奇病毒A引起，表現(xiàn)為明顯咽痛、發(fā)熱，病程約為一周。檢查可見咽充血，軟腭、腭垂、咽及扁桃體表面有灰白色皰疹及淺表潰瘍，周圍有紅暈。多于夏季發(fā)病，多見于兒童，偶見于成人。(3)咽結(jié)膜熱：主要由腺病毒、柯薩奇病毒等引起。臨床表現(xiàn)有發(fā)熱、咽痛、畏光、流淚、咽及結(jié)合膜明顯充血。病程46天，常發(fā)生于夏季，游泳中傳播。兒童多見。 (4)細(xì)菌性咽扁桃體炎：多由溶血性鏈球菌引起，次為流感嗜血桿菌、肺炎鏈球菌、葡萄球菌等引起。起病急，明顯咽痛、畏寒、發(fā)熱、體溫可達39以上。檢查可見咽部明顯充血，扁桃體腫大、充血，表面有黃色點狀滲出物，頜下淋巴結(jié)腫大、壓痛，肺部無異常體征。 【診斷要點】 根據(jù)病史、流行情況、鼻咽部發(fā)生的癥狀和體征，結(jié)合周圍血象和胸部X線檢查可作出臨床診斷。進行細(xì)菌培養(yǎng)和病毒分離，或病毒血清學(xué)檢查、免疫熒光法、酶聯(lián)免疫吸附法、血凝抑制試驗等，可能確定病因診斷。 1血象病毒性感染，白細(xì)胞計數(shù)多為正?；蚱?，淋巴細(xì)胞比例升高。細(xì)菌感染有白細(xì)胞計數(shù)和中性粒細(xì)胞增多以及核左移現(xiàn)象。2病毒和病毒抗原的測定 視需要可用免疫熒光法、酶聯(lián)免疫吸附法、血清學(xué)診斷和病毒分離鑒定，以判斷病毒的類型，區(qū)別病毒和細(xì)菌感染。細(xì)菌培養(yǎng)可判斷細(xì)菌類型和進行藥物敏感試驗。 主要與以下情況鑒別： 1過敏性鼻炎臨床上很像“傷風(fēng)”，所不同者起病急驟、鼻腔發(fā)癢、頻繁噴嚏、流清水樣鼻涕，發(fā)作與環(huán)境或氣溫突變有關(guān)，有時異常氣味亦可引起發(fā)作，數(shù)分鐘或12小時內(nèi)緩解。檢查：鼻黏膜蒼白、水腫，鼻分泌物可見嗜酸性粒細(xì)胞增多。 2急性傳染病前驅(qū)癥狀如麻疹、脊髓灰質(zhì)炎、腦炎、嚴(yán)重急性呼吸綜合征(SARS)等在患病初期也可有上呼吸道癥狀，在這些病的流行季節(jié)或流行區(qū)應(yīng)密切觀察，并進行必要的實驗室檢查，以資區(qū)別。 【治療原則和方案】 上呼吸道病毒感染目前尚無特殊抗病毒藥物，通常以對癥處理、休息、忌煙、多飲水、保持室內(nèi)空氣流通、防治繼發(fā)細(xì)菌感染為主。 1對癥治療可選用含有解熱鎮(zhèn)痛、減少鼻咽充血和分泌物、鎮(zhèn)咳的抗感冒復(fù)合劑或中成藥，如對乙酰氨基酚、雙酚偽麻片、美撲偽麻片、銀翹解毒片等。兒童忌用阿司匹林或含阿司匹林藥物以及其他水楊酸制劑，因為此類藥物與流感的肝臟和神經(jīng)系統(tǒng)并發(fā)癥(Reye綜合征)相關(guān)，偶可致死。 2支持治療休息、多飲水、注意營養(yǎng)，飲食要易于消化，特別在兒童和老年患者更應(yīng)重視。密切觀察和監(jiān)測并發(fā)癥，抗菌藥物僅在明確或有充分證據(jù)提示繼發(fā)細(xì)菌感染時有應(yīng)用指征。3抗流感病毒藥物治療 現(xiàn)有抗流感病毒藥物有兩類：即離子通道M2阻滯劑和神經(jīng)氨酸酶抑制劑。其中M2阻滯劑只對甲型流感病毒有效，治療患者中約有30可分離到耐藥毒株，而神經(jīng)氨酸酶抑制劑對甲、乙型流感病毒均有很好作用，耐藥發(fā)生率低。 (1)離子通道M2阻滯劑：金剛烷胺(amantadine)和金剛乙胺(rimantadine)：用法和劑量：見表11。不良反應(yīng)：金剛烷胺和金剛乙胺可引起中樞神經(jīng)系統(tǒng)和胃腸副反應(yīng)。中樞神經(jīng)系統(tǒng)副作用有神經(jīng)質(zhì)、焦慮、注意力不集中和輕微頭痛等，其中金剛烷胺較金剛乙胺的發(fā)生率高。胃腸道反應(yīng)主要表現(xiàn)為惡心和嘔吐，這些副作用一般較輕，停藥后大多可迅速消失。腎功能不全患者的劑量調(diào)整：金剛烷胺的劑量在肌酐清除率50mlmin時酌情減少，并密切觀察其副反應(yīng)，必要時可停藥，血透對金剛烷胺清除的影響不大。肌酐清除率40奧司他韋30 45 60 75劑量均為每次吸入10mg，2次日，連用5天，應(yīng)在癥狀出現(xiàn)2天內(nèi)開始用藥。6歲以下兒童不推薦作用。不良反應(yīng)：奧司他韋不良反應(yīng)少，一般為惡心、嘔吐等消化道癥狀，也有腹痛、頭痛、頭暈、失眠、咳嗽、乏力等不良反應(yīng)的報道。扎那米韋吸入后最常見的不良反應(yīng)有頭痛、惡心、咽部不適、眩暈、鼻出血等。個別哮喘和慢性阻塞性肺疾病(COPD)患者使用后可出現(xiàn)支氣管痙攣和肺功能惡化。腎功能不全的患者無需調(diào)整扎那米韋的吸入劑量。對肌酐清除率10109L，中性粒細(xì)胞百分比增高，伴或不伴核左移； (5)X線上新出現(xiàn)或進展性肺部浸潤性病變。 +中任何1條。 1注意事項老年人和免疫低下患者應(yīng)用上述診斷標(biāo)準(zhǔn)時應(yīng)注意，前者罹患CAP其發(fā)熱和呼吸道癥狀可以不明顯，而突出表現(xiàn)為神志或精神狀態(tài)以及心血管系統(tǒng)的方面改變，應(yīng)及時行X線檢查；后者并發(fā)CAP時發(fā)熱可以是唯一表現(xiàn)，應(yīng)嚴(yán)密動態(tài)觀察，及早作影像學(xué)和動脈血氣檢查。 2傳統(tǒng)非典型肺炎(肺炎支原體、肺炎衣原體和軍團菌所致肺炎)無特異性表現(xiàn)，單純依據(jù)臨床和X線表現(xiàn)不足以診斷。但綜合癥狀、體征和實驗室檢查可以作出臨床診斷，并進行經(jīng)驗性抗菌治療和進一步選擇實驗室檢查。 (1)肺炎支原體肺炎和肺炎衣原體肺炎：年齡7mmolL、呼吸頻率(respiration，R)30次分、血壓(bloOd pressure，P)65歲)5項指標(biāo)，每項1分。凡2分的患者均需住院治療。簡化評分法可不測定尿素(CI出一65)，更適合基層醫(yī)療機構(gòu)。此法簡便適用，對估計預(yù)后很有幫助。 2病原學(xué)診斷確定診斷的同時或其后應(yīng)盡可能明確病原學(xué)診斷以便指導(dǎo)治療，具體方法及注意事項可參考臨床技術(shù)操作規(guī)范一書。 【治療原則及方案】 一、治療原則 1及時經(jīng)驗性抗菌治療 在完成基本檢查以及病情評估后應(yīng)盡快給予經(jīng)驗性抗菌治療。藥物選擇的依據(jù)：CAP病原譜的流行學(xué)分布和當(dāng)?shù)丶?xì)菌耐藥監(jiān)測資料、臨床病情評價、抗菌藥物理論與實踐知識(抗菌譜、抗菌活性、藥動學(xué)藥效學(xué)、劑量和用法、不良反應(yīng)、藥物經(jīng)濟學(xué))和治療指南等。宿主的特定狀態(tài)可能增加對某些病原體的易感性(表81)，而某些細(xì)菌亦有各自特定易感危險因素(表82)，這些都是經(jīng)驗性抗菌治療選擇藥物的重要參考。抗菌治療時應(yīng)考慮我國各地社會經(jīng)濟發(fā)展水平等多種因素。在獲得可靠的病原學(xué)診斷后應(yīng)及時調(diào)整治療方案。表81 宿主特定狀態(tài)下CAP患者易感染的病原體_狀態(tài)或并發(fā)癥 易感染的特定病原體_酗酒 肺炎鏈球菌（包括耐藥的肺炎鏈球菌）、厭氧菌、腸道革蘭陰性桿菌、軍團菌屬、COPD/吸煙者 肺炎鏈球菌、流感嗜血桿菌、卡他莫拉菌居住在養(yǎng)老院 肺炎鏈球菌、腸道革蘭陰性桿菌、流感嗜血桿菌、金黃色葡萄球菌、厭氧菌、肺炎衣原體、結(jié)核分枝桿菌患流感 金黃色葡萄球菌、肺炎鏈球菌、流感嗜血桿菌接觸鳥類 鸚鵡熱衣原體、新型隱球菌疑有吸入因素 厭氧菌結(jié)構(gòu)性肺病（支氣 銅綠假單胞菌、洋蔥伯克霍爾德菌、金黃色葡萄球菌管擴張、肺囊性纖維化、彌漫性泛細(xì)支氣管炎等）近期應(yīng)用抗生素 耐藥的肺炎鏈球菌、腸道革蘭陰性桿菌、銅綠假單胞菌_表8-2 某些細(xì)菌易感的危險因素_特定細(xì)菌 危險因素耐藥的肺炎鏈球菌 年齡大于65歲；近3個月內(nèi)應(yīng)用過p內(nèi)酰胺類抗生素治療；酗酒；多種臨床并發(fā)癥；免疫抑制性疾病(包括應(yīng)用糖皮質(zhì)激素治療)；接觸日托中心的兒童軍團菌屬 吸煙；細(xì)胞免疫缺陷：如移植患者；腎衰竭或肝功能衰竭；糖尿??；惡性腫瘤腸道革蘭陰性桿菌 居住在養(yǎng)老院；心、肺基礎(chǔ)??；多種臨床并發(fā)癥；近期應(yīng)用過抗生素銅綠假單胞菌 結(jié)構(gòu)性肺疾?。ㄈ缰夤軘U張、肺囊性纖維化、彌漫彌漫性泛細(xì)支氣管炎等)；糖皮質(zhì)激素應(yīng)用(潑尼松10mgd)；過去1個月中廣譜抗生素應(yīng)用7天；營養(yǎng)不良；外周血中性粒細(xì)胞計數(shù)1109/L。_2.重視病情評估和病原學(xué)檢查 應(yīng)力爭在初始經(jīng)驗性治療4872小時后進行病情評價。有效治療反應(yīng)首先表現(xiàn)為體溫下降，呼吸道癥狀有所改善，白細(xì)胞計數(shù)恢復(fù)和X線胸片病灶吸收一般出現(xiàn)較遲。如癥狀明顯改善，可維持原有治療。如經(jīng)過通常有效的抗菌治療4872小時或更長時間，臨床或影像生仍無明顯改善，應(yīng)注意分析其原因： 其原因包括：治療不足，治療方案未覆蓋重要病原體(如金黃色葡萄球菌、假單胞菌)或細(xì)菌耐藥；少見病原體(結(jié)核桿菌、真菌、肺孢子菌、肺吸蟲等)；出現(xiàn)并發(fā)癥(感染性或非感染性)；非感染性疾病。如果經(jīng)過評估認(rèn)為治療不足可能性較大時，可以更改抗菌治療方案再作經(jīng)驗性治療，倘若經(jīng)過一次更換方案仍無效，則應(yīng)進一步拓展思路尋找原因并選擇相關(guān)檢查，如CT、侵入性采樣、免疫學(xué)或分子生物學(xué)檢查，或進行非感染性疾病的有關(guān)檢查以及肺活檢等。3初始經(jīng)驗性治療要求覆蓋CAP最常見病原體推薦內(nèi)酰胺類聯(lián)合大環(huán)內(nèi)酯類或單用喹諾酮類(左氧氟沙星、莫西沙星)。4輕中度CAP提倡門診治療，某些需要住院者應(yīng)在臨床病情改善后將靜脈抗生素治療轉(zhuǎn)為口服治療，并早期出院。5抗菌治療療程視病原體決定肺炎鏈球菌和其他細(xì)菌肺炎一般療程710)天，短程治療可縮短為5天。肺炎支原體和肺炎衣原體肺炎1014天；免疫健全宿主軍團菌病1014天，免疫抑制宿主則應(yīng)適當(dāng)延長療程。決定療程要參考基礎(chǔ)疾病、藥敏及臨床病情嚴(yán)重程度等綜合考慮。6支持治療 重癥CAP時維持正常的呼吸循環(huán)以及營養(yǎng)支持均十分重要。必須保持呼吸道通暢。二、治 療1初始經(jīng)驗性抗菌治療推薦藥物見表83。表83不同人群CAP的初始經(jīng)驗性治療的推薦_ 常見病原體 初始經(jīng)驗性治療的抗菌藥物選擇_青壯年、 肺炎鏈球菌、肺炎支 青霉素類(青霉素G、阿莫西林等)；多西環(huán)素(強力霉無基礎(chǔ)疾 原體、流感嗜血桿菌、 素)； 大環(huán)內(nèi)酯類；第一代或第二代頭孢菌素；喹病患者 肺炎衣原體 諾酮類(如左氧氟沙星、莫西沙星等)老年人 肺炎鏈球菌、流感嗜血 第二代頭孢菌素(頭孢呋辛、頭孢丙烯、頭孢克羅或有基礎(chǔ) 需氧革蘭陰性桿菌、金 等)單用或聯(lián)合大環(huán)內(nèi)酯類；內(nèi)酰胺類/內(nèi)酰疾病患者 黃色葡萄球菌、卡他莫 胺酶抑制劑(如阿莫西林/克拉維酸、氨芐西林/舒巴拉菌等 坦)單用或聯(lián)合大環(huán)內(nèi)酯類；喹諾酮類需入院 肺炎鏈球菌、 靜脈注射第二代頭孢菌素單用或聯(lián)合注治療、但 流感嗜血桿 靜脈射大環(huán)內(nèi)酯類；靜脈注射呼吸喹諾酮不必收住 菌、混合感 類；靜脈注射內(nèi)酰胺類/內(nèi)酰胺酶抑制劑疾病患者 黃色葡萄球菌、 (如阿莫西林克拉維酸、氨芐西林/舒巴坦)ICU的患者 (包括厭氧菌) 單用或聯(lián)合靜脈注射大環(huán)內(nèi)酯類；頭孢 需氧革蘭陰性 噻肟、頭孢曲松單用或聯(lián)合靜脈注射大環(huán)桿菌、金黃色 內(nèi)酯類葡萄球菌、肺炎支原體、肺炎衣原體、呼吸道病毒等_入住ICU的患者_A組：無 肺炎鏈球菌、需氧革蘭 頭孢曲松或頭孢噻肟聯(lián)合靜脈注銅綠假 陰性桿菌、嗜肺軍團 射大環(huán)內(nèi)酯類；靜流感脈注射喹單胞菌 菌、肺炎支原體、流感 諾酮類聯(lián)合氨基糖苷類；靜脈注感染危 嗜血桿菌、金黃色葡萄 射內(nèi)酰胺類/內(nèi)酰胺酶抑制劑(如阿險因素 球菌等 莫西林克拉維酸、氨芐西林/舒巴坦) 聯(lián)合靜脈注射大環(huán)內(nèi)酯類；厄他培南聯(lián)合靜脈注射大環(huán)內(nèi)酯類B組： A組常見病原體+銅綠 具有抗假單胞菌活性的B內(nèi)酰胺有銅綠 假單胞菌 類抗生素(如頭孢他啶、頭孢吡肟、假單胞 哌拉西林他唑巴坦、頭孢哌酮/舒菌感染 巴坦、亞胺培南、美羅培南等) 聯(lián) 危險因素 合靜脈注射大環(huán)內(nèi)酯類，必要時還可同時聯(lián)用氨基糖苷類；具有抗假單胞菌活性的B內(nèi)酰胺類抗生素聯(lián)合靜脈注射喹諾酮類；靜脈注射環(huán)丙沙星或左氧氟沙星聯(lián)合氨基糖苷類_2對癥治療 包括退熱、止咳、化痰，缺氧者吸入氧氣。3并發(fā)癥的處理合并胸腔積液者如積液量較多，癥狀明顯者可抽液治療。慢性阻塞性肺疾病 【概述】 慢性阻塞性肺疾病(COPD)是一種具有氣流受限特征的疾病，氣流受限不完全可逆，呈進行性發(fā)展，與肺部對香煙煙霧等有害氣體或有害顆粒的異常炎癥反應(yīng)有關(guān)。COPD主要累及肺部，但也可引起全身癥狀。COPD與慢性支氣管炎和肺氣腫密切相關(guān)。當(dāng)慢性支氣管炎、肺氣腫患者肺功能檢查出現(xiàn)氣流受限，并且不能完全可逆時，則應(yīng)診斷為COPD。如患者只有慢性支氣管炎和肺氣腫而無氣流受限則不能診斷為COPD。慢性阻塞性肺疾病是一常見病，患病人數(shù)多，病死率高。近期流行病學(xué)調(diào)查，我國40歲以上人群COPD約占8.2。 【臨床表現(xiàn)】一、癥 狀緩慢起病、病程長。主要癥狀： 1慢性咳嗽 通常為首發(fā)癥狀。常晨間咳嗽明顯，睡眠時有陣咳或排痰。 2咳痰 一般為白色黏液或漿液性泡沫性痰，偶可帶血絲，清晨排痰較多。 3氣短或呼吸困難是COPD標(biāo)志性癥狀，早期在勞力時出現(xiàn)，后逐漸加重，以致在日?；顒由踔列菹r也感到氣短。 4喘息和胸悶部分病人特別是重度患者可出現(xiàn)。 5其他晚期病人有體重下降，肌肉萎縮、無力，食欲減退等。 二、體 征 早期體征不明顯。隨疾病進展出現(xiàn)以下體征。 1視診及觸診胸廓前后徑增大，劍突下胸骨下角增寬桶狀胸。有些患者呼吸變淺，頻率增快，縮唇呼吸等； 2叩診心界縮小，肝濁音界下降，肺部過清音。 3聽診兩肺呼吸音減弱，呼氣延長，有些患者可聞干性啰音和(或)濕性啰音。 此外，患者常有吸煙史，有的有粉塵、煙霧或有害氣體接觸史。 【實驗室檢查及特殊檢查】 一、肺功能檢查是判斷氣流受限的主要客觀指標(biāo)，對COPD診斷，嚴(yán)重程度評價，疾病進展有重要意義，有條件者應(yīng)當(dāng)進行。 1一秒鐘用力呼氣容積占用力肺活量百分比(FEV1FVC)是評價氣流受限的一項敏感指標(biāo)。 一秒鐘用力呼氣容積占預(yù)計值百分比(FEVl預(yù)計值)，是評估COPD嚴(yán)重程度的良好指標(biāo)，其變異性較小，易于操作。吸入支氣管擴張劑后FEV1FVC70者，可確定為不能完全可逆的氣流受限。 2肺總量(TLC)、功能殘氣量(FRC)和殘氣量(RV)增高，肺活量(VC)降低，表明肺過度充氣，有參考價值。 由于TLC增加不及RV增高程度大，故RVTLC增高。 3深吸氣量(IC)降低，ICTLC下降，是反映肺過度膨脹的指標(biāo)，與呼吸困難程度甚至COPD生存率有關(guān)。 4一氧化碳彌散量(DLCO)及DLCO與肺泡通氣量(VA)比值(DLCOVA)下降，該項指標(biāo)供診斷參考。二、胸部X線檢查COPD早期胸片可無變化，以后可出現(xiàn)肺紋理增粗，紊亂等非特異性改變，也可出現(xiàn)肺氣腫改變。 X線胸片改變對COPD診斷意義不很大，主要作為確定肺部并發(fā)癥及與其他肺疾病鑒別之用。 三、胸部CT檢查CT檢查不應(yīng)作為COPD的常規(guī)檢查。高分辨率CT，對有疑問病例的鑒別診斷有一定意義。 四、血氣檢查確定發(fā)生低氧血癥、高碳酸血癥及酸堿平衡紊亂，因此僅適用于COPD合并呼吸衰竭者。 五、其 他COPD合并細(xì)菌感染時，血白細(xì)胞增高，中性粒細(xì)胞核左移；痰細(xì)菌培養(yǎng)可能檢出病原菌；常見病原菌為肺炎鏈球菌、流感嗜血桿菌、卡他莫拉菌、肺炎克雷白桿菌等。 【診斷與嚴(yán)重程度分級】 主要根據(jù)臨床癥狀、體征、吸煙等高危因素史以及肺功能檢查等綜合分析確定。不完全可逆的氣流受限是COPD)診斷的必備條件。即吸入支氣管舒張劑后FEV1FVC70可確定為不完全可逆性氣流受限。凡具有吸煙史和(或)環(huán)境職業(yè)污染接觸史、有咳嗽、咳痰或呼吸困難癥狀者均應(yīng)行肺功能檢查。 有少數(shù)患者并無咳嗽、咳痰癥狀，僅在肺功能檢查時FEV1FVC70及或FEV180預(yù)計值，對這些病人在除外其他疾病后，亦可考慮診斷為COPD。 根據(jù)吸入支氣管舒張劑后FEVlFVC及FEVl預(yù)計值結(jié)果，可作COPD肺功能分級(表31)。表31 COPD肺功能分級I級 FEVlFVC70(輕度) FEVl80預(yù)計值級 FEVlFVC7O(中度) 50FEVl80預(yù)計值級 FEVlFVC70 (重度) 30FEVl50預(yù)計值 級 FEVlFVC70 (極重度) FEVl30預(yù)計值或FEV150預(yù)計值伴呼吸衰竭根據(jù)肺功能分級，結(jié)合臨床表現(xiàn)，估計COPD患者的臨床嚴(yán)重程度：I級(輕度COPD)，除有I級肺功能異常外，通?？砂橛谢虿话橛锌人浴⒖忍?。此時，患者可能還沒認(rèn)識到自己的肺功能是異常的。 級(中度COPD)，有級肺功能異常。癥狀進展，有氣短癥狀，主要是運動后氣短加重?；颊叱Ｒ虼司驮\。 級(重度COPD)，具有級肺功能異常。氣短癥狀加劇，并反復(fù)出現(xiàn)急性加重，影響生活質(zhì)量。 級(極重度COPD)，肺功能嚴(yán)重受損(級)，患者生活質(zhì)量明顯下降，如果發(fā)生急性加重，可危及生命。此外，患者體重指數(shù)(BMI)，6分鐘步行距離(6 MD)以及生活質(zhì)量評估(如圣喬治呼吸問卷)亦可作為估計COPD病情嚴(yán)重程度的指征。 COPD病程分期：急性加重期(慢性阻塞性肺疾病急性加重)指患者出現(xiàn)超越日常狀況的持續(xù)惡化，并需改變基礎(chǔ)唧常規(guī)用藥者；通常在疾病過程中，短期內(nèi)咳嗽、咳痰、氣短和(或)喘息加重、痰量增多，呈膿性或黏液膿性，可伴發(fā)熱等癥狀。穩(wěn)定期則指患者咳嗽、咳痰、氣短等癥狀穩(wěn)定或癥狀輕微。 【鑒別診斷】 一、支氣管哮喘多在兒童或青少年期起病，以發(fā)作性哮喘為特征，發(fā)作時兩肺布滿哮鳴音，緩解后癥狀消失，常有家庭或個人過敏史。哮喘的氣流受限多為可逆性，其支氣管舒張試驗陽性。二、支氣管擴張有反復(fù)發(fā)作咳嗽、咳痰以及咯血癥狀。合并感染時有多量膿性痰。有肺部濕性啰音、杵狀指。部分胸部X片顯示肺紋理粗亂或呈卷發(fā)狀，高分辨C2、可見支氣管擴張改變。三、肺 結(jié) 核可有低熱、乏力、盜汗等結(jié)核中毒癥狀，痰檢可發(fā)現(xiàn)結(jié)核分枝桿菌、胸部X線片檢查可發(fā)現(xiàn)結(jié)核病灶。 四、肺 癌有慢性咳嗽、咳痰，近期痰中可帶血，并反復(fù)發(fā)生，胸部X線片及C2、可發(fā)現(xiàn)占位病變或阻塞性肺不張或肺炎。痰細(xì)胞學(xué)檢查、可屈支氣管鏡檢查以至肺部病變活檢，可有助于明確診斷。五、其 他如較少見的閉塞性細(xì)支氣管炎，彌漫性泛細(xì)支氣管炎亦需注意鑒別。【并發(fā)癥】 一、慢性呼吸衰竭常在重癥COPD急性加重時發(fā)生，COPD癥狀明顯加重，發(fā)生低氧血癥和(或)高碳酸血癥，具有缺氧和二氧化碳潴留的臨床表現(xiàn)。 二、慢性肺源性心臟病由于COPD肺病變引起肺血管床減少及缺氧致肺動脈痙攣，導(dǎo)致肺動脈高壓、右心室擴大和肥大，最終發(fā)生右心功能不全。 【治療】一、穩(wěn)定期治療1教育和勸導(dǎo)患者戒煙；因職業(yè)或環(huán)境粉塵、刺激性氣體所致者，應(yīng)脫離污染的環(huán)境。 2支氣管舒張劑 包括短期按需應(yīng)用以暫時緩解癥狀及長期規(guī)則應(yīng)用以預(yù)防和減輕癥狀兩類。 短效2受體激動劑：主要有沙丁氨醇?xì)忪F劑，每次1002 00ug(12噴)，霧化吸入，療效持續(xù)45小時，每24小時不超過81 2噴。特布他林(terbutaline，)氣霧劑亦有同樣作用。 短效抗膽堿藥：是慢性阻塞性肺疾病常用的制劑，主要品種為異丙托溴銨(ipratropine)氣霧劑，霧化吸入，起效較沙丁氨醇慢，持續(xù)68小時，每次4080ug(每噴20ug)，34次日。 茶堿類：緩釋茶堿，每次0.2 g，早、晚各一次；或氨茶堿0.1g，3次日。除以上支氣管擴張劑外，長效2受體激動劑尚有沙美特羅、福莫特羅等制劑，但目前較少單獨使用。 噻托溴銨為長效抗膽堿藥，具有較好作用。 不同品種的支氣管舒張劑聯(lián)合應(yīng)用可增強支氣管舒張作用，減少不良反應(yīng)。 3吸入糖皮質(zhì)激素 長期規(guī)律吸入糖皮質(zhì)激素僅適用于FEVl50預(yù)計值(級、級)，有臨床癥狀，并反復(fù)急性加重的COPD患者，糖皮質(zhì)激素和長效2受體激動劑聯(lián)合制劑吸入比各自單用效果好。 4祛痰藥 對痰不易咳出者可應(yīng)用。常用藥物有鹽酸氨溴索，每次3 0mg，3次日；或羧甲司坦，每次0.5g，3次日；或N一乙酰半胱氨酸等。二、急性加重期治療1確定急性加重期的原因及病情嚴(yán)重程度。最多見的急性加重原因是細(xì)菌感染或病毒感染。 2根據(jù)病情嚴(yán)重程度決定門診或住院治療。 3支氣管舒張劑 藥物同穩(wěn)定期有嚴(yán)重喘息癥狀者可給予較大劑量霧化吸入治療，如應(yīng)用沙丁氨醇2500ug或異丙托溴銨500ug、或沙丁氨醇1 000ug加異丙托溴銨250500ug通過小型噴霧吸入器給病人吸入治療以緩解癥狀。 4控制性吸氧 發(fā)生低氧血癥者可鼻導(dǎo)管吸氧，或通過Venturi面罩吸氧。FiO2=21+ 4氧流量(Lmin)，公式對估計吸入氧濃度有參考價值。一般吸入氧濃度應(yīng)為2 830，避免