建設項目職業(yè)病危害放射防護控制效果評價報告表

ZSCDC/DCH01B建設項目職業(yè)病危害放射防護預評價申請表單位名稱法 人地 址郵 編聯(lián)系人電話傳 真項目名稱放射診斷建設項目地 點項目用途X射線影像診斷放射工作人員數(shù)總人數(shù)建設性質新建 改建 擴建持放射工作人員證人數(shù)放射工程設計單位放射工程建設單位涉及的設備臺數(shù)機房間數(shù)控制室間數(shù)項目總投資概算提交資料清單（請在已提交的材料前的內打“”）1.中山市放射衛(wèi)生技術服務委托書2份；2.建設項目職業(yè)病危害放射防護預評價申請表（電子版及紙質版）；3.醫(yī)療機構執(zhí)業(yè)許可證正、副本全頁復印件或“醫(yī)療機構設置批準性文件”復印件；4.放射診療許可證正、副本全頁復印件；5. 建設項目的可行性研究報告（包括放射衛(wèi)生專篇）復印件；6. 機房的放射防護設計方案及施工圖紙（電子版及紙質版）；7.項目圖紙：單位地理位置圖、單位總體平面圖、放射工作場所所在樓層平面圖、場所毗鄰房間平面圖；8.擬新增設備的購貨合同或設備來源證明文件復印件（未購置設備不用提交）；9.放射設備有效期內的醫(yī)療器械產品注冊登記表（未購置設備不用提交）；10.與申報項目相關的放射工作人員資料（需核實原件,留存全頁復印件）；包括：放射人員證、防護培訓證明、放射體檢合格報告、醫(yī)師執(zhí)業(yè)證書、CT工作人員上崗證等。提交資料清單11.擬制定的防護管理相關資料（電子版及紙質版）。包括：放射防護管理人員及職責、輻射監(jiān)測大綱、放射設備安全操作規(guī)程、放射事故應急處理預案、放射工作人員管理制度、放射安全聯(lián)鎖檢查制度、檔案管理制度及其他相關制度。12.擬配置的防護用品相關證明資料。 包括防護涂料、鉛玻璃、防護門、鉛板、鉛衣、鉛帽、鉛圍裙、鉛衣等防護用品的廠家證明。說明提交材料應按以上順序排列，使用明顯的標志區(qū)分，并逐頁加蓋單位公章。提交的文件須材料真實、可靠，復印件與原件一致，提交材料的單位應對申請內容的真實性負責，對提交虛假材料所引起的一切后果承擔法律責任。申請單位（蓋章）：日期：項目概述輻射源概況表1 擬配置的射線裝置參數(shù)裝置名稱型號編號額定參數(shù)生產廠家所在位置 kV/ mA擬采取的防護措施布局表3 診斷裝置平面布置一覽表機房名稱樓層平面位置東西南北上下工作場所分區(qū)擬采取的防護措施擬采取的屏蔽防護設施表4 .1 XX機房屏蔽設計一覽表（普通X射線機及牙片機填寫）機房規(guī)格長： m，寬： m，高： m面積： m2 容積： m3 單管頭200 mA X射線機機房應不小于24 m2，雙管頭的宜不小于36 m2。牙科X射線機應有單獨機房。位置材料折合鉛當量（mmpb）國標要求四周墻東攝影機房有用線束朝向的墻壁應有2 mm鉛當量的防護厚度，其他側墻壁應有1 mm鉛當量的防護厚度。透視機房各側墻壁應有1 mm鉛當量的防護厚度。西南北頂棚多層建筑中的機房，天棚、地板應視為相應側墻壁考慮。地板控制室門機房的門、窗有其所在墻壁相同的防護厚度。機房防護門觀察窗表4.2 XX機房屏蔽設計一覽表（CT機填寫）機房規(guī)格長： m，寬： m，高： m面積： m2 容積： m3 面積要求不低于30 m2位置材料折合鉛當量（mmpb）國標要求四周墻東一般工作量：16cm混凝土（密度2.35t/m3）或24cm磚（密度1.65t/m3）或2mm鉛當量.較大工作量：20cm混凝土（密度2.35t/m3）或37cm磚（密度1.65t/m3）或2.5mm鉛當量。西南北頂棚多層建筑中的機房，天棚、地板應視為相應側墻壁考慮。地板控制室門機房的門、窗有其所在墻壁相同的防護厚度。機房防護門觀察窗注：1.實心紅磚的密度為 g/cm3；鋇水泥密度為 g/cm3；混凝土密度為 g/cm3。（根據(jù)實際采用的屏蔽材料填寫）。 2.四周墻的防護一般有三種方式：紅磚；紅磚+鋇劑水泥；紅磚+混凝土。擬采取的防護措施其他防護設施及安全聯(lián)鎖裝置1.傳片箱：不設置 、設置 ；所用屏蔽材料 ；屏蔽厚度 ；位置： 。2.放射性警告標志牌：不設置 、設置 ；設置個數(shù) ；設置位置：每個機房門外 、工作區(qū)入口處 、其他 。3.工作狀態(tài)指示燈：不設置 、設置 ；設置個數(shù) ；設置位置：機房門外 、控制室門外 工作狀態(tài)指示燈的警示語句：不設置 、設置 ；設置文字內容為： 工作狀態(tài)指示燈連接方式為：控制室門與燈連接 、機房門與燈連接 ；其他連接方式 指示燈的供電線路連接：與X線機的低壓 、高壓供電線路連接；設獨立控制開關 ；與機房內照明燈開關連接 ；其他供電方式 。4.安全連鎖裝置：不設置 、設置 ；（門機連鎖 、控制室與裝置連鎖 、其他連鎖 ）5.裝置故障系統(tǒng)：不設置 、設置 ；（故障自動停機系統(tǒng) 、故障顯示系統(tǒng) 、報警系統(tǒng) ）6.機房與其相應的控制室設有對講裝置：不設置 、設置 。擬配置的個人防護用品表5 擬配置的個人防護用品一覽表工作場所防護用品生產廠家鉛當量（mm）數(shù)量使用者擬采取的通風設施通風措施：中央空調、獨立空調，排氣扇、自然通風。排氣扇的功率 ,額定排風量 立方米/小時，安裝位