建設(shè)項(xiàng)目職業(yè)病危害放射防護(hù)控制效果評(píng)價(jià)報(bào)告表

ZSCDC/DCH01B建設(shè)項(xiàng)目職業(yè)病危害放射防護(hù)預(yù)評(píng)價(jià)申請(qǐng)表單位名稱法 人地 址郵 編聯(lián)系人電話傳 真項(xiàng)目名稱放射診斷建設(shè)項(xiàng)目地 點(diǎn)項(xiàng)目用途X射線影像診斷放射工作人員數(shù)總?cè)藬?shù)建設(shè)性質(zhì)新建 改建 擴(kuò)建持放射工作人員證人數(shù)放射工程設(shè)計(jì)單位放射工程建設(shè)單位涉及的設(shè)備臺(tái)數(shù)機(jī)房間數(shù)控制室間數(shù)項(xiàng)目總投資概算提交資料清單（請(qǐng)?jiān)谝烟峤坏牟牧锨暗膬?nèi)打“”）1.中山市放射衛(wèi)生技術(shù)服務(wù)委托書2份；2.建設(shè)項(xiàng)目職業(yè)病危害放射防護(hù)預(yù)評(píng)價(jià)申請(qǐng)表（電子版及紙質(zhì)版）；3.醫(yī)療機(jī)構(gòu)執(zhí)業(yè)許可證正、副本全頁(yè)復(fù)印件或“醫(yī)療機(jī)構(gòu)設(shè)置批準(zhǔn)性文件”復(fù)印件；4.放射診療許可證正、副本全頁(yè)復(fù)印件；5. 建設(shè)項(xiàng)目的可行性研究報(bào)告（包括放射衛(wèi)生專篇）復(fù)印件；6. 機(jī)房的放射防護(hù)設(shè)計(jì)方案及施工圖紙（電子版及紙質(zhì)版）；7.項(xiàng)目圖紙：?jiǎn)挝坏乩砦恢脠D、單位總體平面圖、放射工作場(chǎng)所所在樓層平面圖、場(chǎng)所毗鄰房間平面圖；8.擬新增設(shè)備的購(gòu)貨合同或設(shè)備來(lái)源證明文件復(fù)印件（未購(gòu)置設(shè)備不用提交）；9.放射設(shè)備有效期內(nèi)的醫(yī)療器械產(chǎn)品注冊(cè)登記表（未購(gòu)置設(shè)備不用提交）；10.與申報(bào)項(xiàng)目相關(guān)的放射工作人員資料（需核實(shí)原件,留存全頁(yè)復(fù)印件）；包括：放射人員證、防護(hù)培訓(xùn)證明、放射體檢合格報(bào)告、醫(yī)師執(zhí)業(yè)證書、CT工作人員上崗證等。提交資料清單11.擬制定的防護(hù)管理相關(guān)資料（電子版及紙質(zhì)版）。包括：放射防護(hù)管理人員及職責(zé)、輻射監(jiān)測(cè)大綱、放射設(shè)備安全操作規(guī)程、放射事故應(yīng)急處理預(yù)案、放射工作人員管理制度、放射安全聯(lián)鎖檢查制度、檔案管理制度及其他相關(guān)制度。12.擬配置的防護(hù)用品相關(guān)證明資料。 包括防護(hù)涂料、鉛玻璃、防護(hù)門、鉛板、鉛衣、鉛帽、鉛圍裙、鉛衣等防護(hù)用品的廠家證明。說明提交材料應(yīng)按以上順序排列，使用明顯的標(biāo)志區(qū)分，并逐頁(yè)加蓋單位公章。提交的文件須材料真實(shí)、可靠，復(fù)印件與原件一致，提交材料的單位應(yīng)對(duì)申請(qǐng)內(nèi)容的真實(shí)性負(fù)責(zé)，對(duì)提交虛假材料所引起的一切后果承擔(dān)法律責(zé)任。申請(qǐng)單位（蓋章）：日期：項(xiàng)目概述輻射源概況表1 擬配置的射線裝置參數(shù)裝置名稱型號(hào)編號(hào)額定參數(shù)生產(chǎn)廠家所在位置 kV/ mA擬采取的防護(hù)措施布局表3 診斷裝置平面布置一覽表機(jī)房名稱樓層平面位置東西南北上下工作場(chǎng)所分區(qū)擬采取的防護(hù)措施擬采取的屏蔽防護(hù)設(shè)施表4 .1 XX機(jī)房屏蔽設(shè)計(jì)一覽表（普通X射線機(jī)及牙片機(jī)填寫）機(jī)房規(guī)格長(zhǎng)： m，寬： m，高： m面積： m2 容積： m3 單管頭200 mA X射線機(jī)機(jī)房應(yīng)不小于24 m2，雙管頭的宜不小于36 m2。牙科X射線機(jī)應(yīng)有單獨(dú)機(jī)房。位置材料折合鉛當(dāng)量（mmpb）國(guó)標(biāo)要求四周墻東攝影機(jī)房有用線束朝向的墻壁應(yīng)有2 mm鉛當(dāng)量的防護(hù)厚度，其他側(cè)墻壁應(yīng)有1 mm鉛當(dāng)量的防護(hù)厚度。透視機(jī)房各側(cè)墻壁應(yīng)有1 mm鉛當(dāng)量的防護(hù)厚度。西南北頂棚多層建筑中的機(jī)房，天棚、地板應(yīng)視為相應(yīng)側(cè)墻壁考慮。地板控制室門機(jī)房的門、窗有其所在墻壁相同的防護(hù)厚度。機(jī)房防護(hù)門觀察窗表4.2 XX機(jī)房屏蔽設(shè)計(jì)一覽表（CT機(jī)填寫）機(jī)房規(guī)格長(zhǎng)： m，寬： m，高： m面積： m2 容積： m3 面積要求不低于30 m2位置材料折合鉛當(dāng)量（mmpb）國(guó)標(biāo)要求四周墻東一般工作量：16cm混凝土（密度2.35t/m3）或24cm磚（密度1.65t/m3）或2mm鉛當(dāng)量.較大工作量：20cm混凝土（密度2.35t/m3）或37cm磚（密度1.65t/m3）或2.5mm鉛當(dāng)量。西南北頂棚多層建筑中的機(jī)房，天棚、地板應(yīng)視為相應(yīng)側(cè)墻壁考慮。地板控制室門機(jī)房的門、窗有其所在墻壁相同的防護(hù)厚度。機(jī)房防護(hù)門觀察窗注：1.實(shí)心紅磚的密度為 g/cm3；鋇水泥密度為 g/cm3；混凝土密度為 g/cm3。（根據(jù)實(shí)際采用的屏蔽材料填寫）。 2.四周墻的防護(hù)一般有三種方式：紅磚；紅磚+鋇劑水泥；紅磚+混凝土。擬采取的防護(hù)措施其他防護(hù)設(shè)施及安全聯(lián)鎖裝置1.傳片箱：不設(shè)置 、設(shè)置 ；所用屏蔽材料 ；屏蔽厚度 ；位置： 。2.放射性警告標(biāo)志牌：不設(shè)置 、設(shè)置 ；設(shè)置個(gè)數(shù) ；設(shè)置位置：每個(gè)機(jī)房門外 、工作區(qū)入口處 、其他 。3.工作狀態(tài)指示燈：不設(shè)置 、設(shè)置 ；設(shè)置個(gè)數(shù) ；設(shè)置位置：機(jī)房門外 、控制室門外 工作狀態(tài)指示燈的警示語(yǔ)句：不設(shè)置 、設(shè)置 ；設(shè)置文字內(nèi)容為： 工作狀態(tài)指示燈連接方式為：控制室門與燈連接 、機(jī)房門與燈連接 ；其他連接方式 指示燈的供電線路連接：與X線機(jī)的低壓 、高壓供電線路連接；設(shè)獨(dú)立控制開關(guān) ；與機(jī)房?jī)?nèi)照明燈開關(guān)連接 ；其他供電方式 。4.安全連鎖裝置：不設(shè)置 、設(shè)置 ；（門機(jī)連鎖 、控制室與裝置連鎖 、其他連鎖 ）5.裝置故障系統(tǒng)：不設(shè)置 、設(shè)置 ；（故障自動(dòng)停機(jī)系統(tǒng) 、故障顯示系統(tǒng) 、報(bào)警系統(tǒng) ）6.機(jī)房與其相應(yīng)的控制室設(shè)有對(duì)講裝置：不設(shè)置 、設(shè)置 。擬配置的個(gè)人防護(hù)用品表5 擬配置的個(gè)人防護(hù)用品一覽表工作場(chǎng)所防護(hù)用品生產(chǎn)廠家鉛當(dāng)量（mm）數(shù)量使用者擬采取的通風(fēng)設(shè)施通風(fēng)措施：中央空調(diào)、獨(dú)立空調(diào)，排氣扇、自然通風(fēng)。排氣扇的功率 ,額定排風(fēng)量 立方米/小時(shí)，安裝位