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微血管減壓術 MVD 治療顱神經疾患 一 背景 1 顱神經功能異?？哼M綜合癥2 微血管減壓術 MVD 顱神經功能異?？哼M綜合癥1 病因不十分清楚 神經通路上某些部位受到病理性刺激如 神經受壓 產生異常神經沖動的結果 2 包括三叉神經痛 面肌痙攣 舌咽神經痛 迷走神經痛 神經源性高血壓 微血管減壓術 MVD 1 近幾年廣泛應用 相關文獻報道多2 療效肯定 并發(fā)癥少 是一種功能神經外科手術 MVD適應癥 原發(fā)性三叉神經痛經藥物治療或其它外科治療無者 原發(fā)性面肌痙攣經藥物治療無效者 原發(fā)性舌咽神經痛經藥物治療無效者 不明原因的高血壓 收縮壓 160mmHg 舒張壓 95mmHg 正規(guī)聯(lián)合用藥降壓效果不好 影像學檢查證實存在延髓腹外側神經血管壓迫者 以上患者行微血管減壓術后復發(fā)者 MVD禁忌癥 存在重要器官功能障礙的患者 嚴重出血傾向不適合行開顱手術的患者注 對于身體條件良好的高齡患者 經過術前完善的評估 沒有其他手術禁忌 其行MVD的指征應放寬 MVD手術原則 尋找全部 責任血管 徹底減壓受壓神經 責任血管受壓神經 AICA40 SCA60 AICA或PICA75 面 聽神經 三叉神經 舌咽 迷走神經 延髓腹外側 PICA VA25 VA PICA 壓迫 二 CPA區(qū)應用解剖 神經 三叉神經 面神經 舌咽神經 迷走神經動脈 小腦上動脈 SCA 基底動脈 BA 小腦下前動脈 AICA 小腦下后動脈 PICA 靜脈 巖上靜脈其他 延髓腹外側段 神經根入腦處 三 術前檢查 病史采集體格檢查實驗室檢查影像學檢查三維時間飛躍法磁共振血管成像3D TOFMRA磁化傳遞增強法MTC運用現(xiàn)代化的影像學技術能夠在術前證實血管對神經的壓迫 3D TOFMRA 時間飛越 在流動的血液中 在某一時間被射頻脈沖激發(fā) 而其信號在另一時間被檢出 在激發(fā)和檢出之間的血流位置已有改變 故稱TOF 其基礎是縱向馳豫作用 具有成像時間短 空間分辨率高 無需使用對比劑等特點 臨床上應用價值已經得到肯定 由于血液流入性增強效應 血管表現(xiàn)為高信號 周圍靜止組織表現(xiàn)為較低信號 神經顯示為中等信號 同時清楚顯示神經與顱內外血管 3D TOFMRAVS普通MRA 更好的顯示神經 更好的顯示一些小的分支血管 三維重建后顯示血管與神經的關系 MRT 磁化傳遞 利用檢測溶液中分子的化學交換的飽和傳遞法 計算機體組織內自由水的氫原子核和高分子的氫原子核的磁化交換 原理 利用MT射頻脈沖照射 相對地減少來自高分子較多的腦組織的信號強度 達到與血管內血液之間產生強對比 從而顯示出更細的血管 克服了常規(guī)方法由于質子飽和效應顯示緩慢流動血液能力差而不能顯示細小動脈的缺點 MRTVS普通MRA 可以更好的顯示細小的血管 發(fā)現(xiàn)血管神經壓迫 對圖像進行三維重建 以神經為中心 包括周邊的血管 四 手術技巧 病人的體位麻醉方式徹底解除血管對神經的壓迫 病人體位 麻醉 局麻 反應輕 避免全麻風險及一些并發(fā)癥 術中患者清醒 便于術中找到責任血管 如分離責任血管時 可引起疼痛或痙攣發(fā)作 而非責任血管分離時不會引起痙攣發(fā)作 檢驗微血管減壓是否有效 面肌痙攣者 術中放置滌綸片減壓后 囑患者反復做誘發(fā)試驗 觀察痙攣是否消失 三叉神經痛或舌咽神經痛者 可以通過觸發(fā)扳機點引發(fā)疼痛來評估減壓是否徹底 全麻 較常用 徹底解除血管對神經的壓迫 操作精細 Teflon搓的很細小術前3D MRI 明確責任血管手術中有神經監(jiān)測仰臥頭偏側體位如果患者合并有高血壓 則一并行迷走神經微血管減壓手術常規(guī)PEEP后 無出血再關顱骨水泥修補后顱窩顱骨 血管神經壓迫 動脈壓迫靜脈壓迫 Case1 右側三叉神經痛MRI平掃 增強 未見明顯異常MRI三維重建 發(fā)現(xiàn)三叉神經入腦處SCA血管壓迫 MRI三維重建 1 A B C E為MRI三維重建各方位圖像 三叉神經入腦處小腦上動脈和靜脈壓迫 但是無法判斷壓迫的血管除了動脈外還有沒有靜脈2 D為術中所見 證實術前診斷 Case2 右側面肌痙攣MRI平掃 增強 未見明顯異常MRI三維重建 發(fā)現(xiàn)AICA壓迫面神經和聽神經 1 A B C G H為MRI三維重建各方位圖像 AICA壓迫 面神經和聽神經 2 D E為術中所見 證實MRI診斷 F為手術墊入TEFLON后 上圖 顯示右側AICA一支血管襻壓迫面神經 右側出現(xiàn)面肌痙攣癥狀 下圖 左側無癥狀 左側AICA與面神經相接不發(fā)生壓迫 AICA壓迫面神經 AICA壓迫面神經 Case3 合并舌咽神經痛的神經源性高血壓 1 藍色背景 MRI三維重建 顯示PICA的一支血管襻壓迫腦干和舌咽 迷走神經 2 右側為術中所見 證實存在血管神經壓迫 PICA 舌咽神經 墊入Teflon 解除壓迫 Case4 合并舌咽神經痛的神經源性高血壓 顯示PICA血管襻壓迫延髓腹外側及舌咽 迷走神經入腦處 圖 牽開PICA血管襻顯露受壓的延髓腹外側及舌咽 迷走神經入腦處 在PICA血管襻和延髓腹外側及舌咽 迷走神經入腦處之間墊入Teflon棉片 Case5 三叉神經痛 減壓充分 Case6 復發(fā)的舌咽神經痛患者 PICA 舌咽神經 PICA 舌咽神經 減壓充分 Case7 面肌痙攣合并高血壓1 PICAvs面神經2 梳理后組顱神經 游離PICA 解除PICA對面神經的壓迫 梳理后組顱神經 Case8 三叉神經痛 巖靜脈 三叉神經 減壓前 巖靜脈 三叉神經 充分減壓后 五 療效 三叉神經痛報道治愈率80 以上 術后復發(fā)率 10 面肌痙攣治愈率約在85 以上術后部分病人的癥狀緩解是逐步發(fā)生的舌咽神經痛報道治愈率超過95 神經源性高血壓 1 伴神經壓迫癥狀的高血壓RaminNaraghi等對11例合并舌咽神經痛或迷走神經痛的神經源性高血壓患者施行MVD后 全部患者神經壓迫癥狀緩解 80 的患者血壓得到長期緩解 30 的患者需要進一步的藥物治療 2 不伴神經壓迫癥狀的單純高血壓Levy等報道了12例沒有神經壓迫癥狀的單純高血壓 術中發(fā)現(xiàn)每例患者均有血管壓迫延髓左側腹外側喙端 在充分減壓后 4例患者術后血壓無變化 8例術后血壓下降 其中5例長期隨訪中血壓維持正常 2例患者血壓沒有改變 1例在隨訪期中惡化 六 復發(fā) 原因 1 責任血管錯認 漏認 2 減壓材料選擇 放置不當 早期復發(fā)3 新生的責任血管重新壓迫 4 減壓后的炎性反應 晚期復發(fā) 六 復發(fā) 預防 1 減少對腦組織的牽拉和對血管的損傷 最大限度減少側支循環(huán)和新生血管的生成 同時也能減少炎癥反應 2 減壓材料應盡量避免使用肌肉 筋膜等自體組織 減少術后粘連的發(fā)生 七 并發(fā)癥 聽力喪失 術中使用腦干誘發(fā)反應 BSER 監(jiān)測面癱腦脊液漏 嚴密縫合硬腦膜 封閉乳突氣房其他 眩暈 聲音嘶啞 復視 為滑車神經損傷所致 等 術后死亡病例報道極少 八 展望 綜上所述 對于顱神經疾病的治療首先考慮MVD 只要不斷總結手術經驗 注意并發(fā)癥的預防 MVD的手術效果會越來越令人滿意 神經內鏡在MVD中的應用 優(yōu)勢 可顯示術野的中心部位而不受其大小和深度的限制 可以從不同角度顯示重要解剖結構甚至其結構后方 而顯微鏡則不能