膝關(guān)節(jié)常見疾病MR診斷ppt課件.ppt

膝關(guān)節(jié)解剖及常見疾病MRI診斷 MagneticResonanceImagingMRI 1 磁共振機房及控制室 2 圖文報告系統(tǒng) 3 膝關(guān)節(jié)正常解剖 膝關(guān)節(jié)是全身中結(jié)構(gòu)最復(fù)雜 所受的杠桿作用最強 損傷最常見的關(guān)節(jié) 由三個部分組成 股骨下端和脛骨下端構(gòu)成的內(nèi) 外側(cè)脛股關(guān)節(jié) 及由髕骨和股骨髕面構(gòu)成的髕股關(guān)節(jié) 4 膝關(guān)節(jié)冠狀位觀 腓側(cè)副韌帶 脛側(cè)副韌帶 5 前交叉韌帶 外側(cè)半月板 腓側(cè)副韌帶 后交叉韌帶 內(nèi)側(cè)半月板 脛側(cè)副韌帶 半月板上面觀 6 膝關(guān)節(jié)正常MRI 正常外側(cè)半月板 后角 前角 7 前交叉韌帶 后交叉韌帶 髕上囊 正常交叉韌帶 8 正常交叉韌帶 后交叉韌帶 前交叉韌帶 髕上囊 9 外側(cè)半月板 內(nèi)側(cè)半月板 后交叉韌帶 前交叉韌帶 正常膝關(guān)節(jié)冠狀位 10 正常脛 內(nèi) 腓 外 側(cè)副韌帶 脛側(cè)副韌帶 腓側(cè)副韌帶 11 髕韌帶 股四頭肌腱 矢狀位 12 分六個部分 一 半月板 二 交叉韌帶 三 側(cè)副韌帶 四 膝關(guān)節(jié)后外側(cè)區(qū)域解剖 五 膝關(guān)節(jié)后關(guān)節(jié)囊區(qū)正常解剖 六 膝前區(qū)結(jié)構(gòu)解剖 膝關(guān)節(jié)MRI之正常解剖 13 一 半月板 1 內(nèi) 外側(cè)半月板為C形纖維軟骨結(jié)構(gòu) 位于膝關(guān)節(jié)內(nèi) 股骨髁和脛骨平臺之間 2 內(nèi) 外側(cè)半月板覆蓋約60 80 的各自脛骨平臺關(guān)節(jié)面 吸收約50 的軸向應(yīng)力 當膝關(guān)節(jié)屈曲90度時 半月板吸收約85 的軸向應(yīng)力 3 除了吸收能量外 半月板尚有以下功能 a 通過加深股骨髁和脛骨平臺間的接觸面 而增加膝關(guān)節(jié)的穩(wěn)定性 b 關(guān)節(jié)潤滑作用 可能因為通過其表面液體滲出 c 本體感覺 半月板前 后角內(nèi)的神經(jīng)纖維 14 半月板簡圖 15 組織學(xué) 1 半月板主要由排成束的 型膠原纖維組成 2 大多數(shù)纖維環(huán)周狀走向 平行于半月板的長軸 少部分纖維呈放射狀排列 起維持穩(wěn)定的 系纖維 的作用 當關(guān)節(jié)承受軸向壓力時 大多數(shù)環(huán)周分布的膠原束允許半月板變形 通過關(guān)節(jié)面分配壓力 從而保護關(guān)節(jié)軟骨 3 即使僅移除了16 34 的半月板 關(guān)節(jié)軟骨面的接觸力可增加350 這就解釋了為什么損傷后半月板組織切除的數(shù)目和繼發(fā)骨關(guān)節(jié)炎的相關(guān)性 這也說明了半月板的保存是手術(shù)的首要目標 4 半月板的血供來自內(nèi) 外側(cè)膝狀動脈沿著每個半月板的外周形成的毛細血管網(wǎng) 在嬰兒 小血管擴展到整個半月板 但到約10歲 小血管退化 只有半月板的外20 30 有血管分布 5 半月板的外1 3因富血供被稱為紅帶 redzone 而相對的無血管分布的內(nèi)2 3稱為白帶 whitezone 16 半月板被分為前角 體部 后角三部分 RedZone 外周1 3富血管區(qū)域 WhiteZone 內(nèi)2 3相對無血供區(qū)域 17 MRI表現(xiàn)和技術(shù) 1 半月板因為其纖維軟骨結(jié)構(gòu)而在所有MRI脈沖序列上均呈彌漫性低信號強度 2 半月板的病理改變通常在短回波時間 TE 20ms 如T1 質(zhì)子密度和梯度回波圖像上顯示清楚 3 常規(guī)檢查技術(shù) 橫斷位 斜冠狀位 在橫斷位上平行于上髁連線 斜矢狀位 垂直于斜冠狀位 4 常規(guī)掃描技術(shù) FSE質(zhì)子密度像 T1WI FSE抑脂T2WI 18 內(nèi)側(cè)半月板 Medialmeniscus 1 內(nèi)側(cè)半月板前角通常是兩側(cè)半月板各部中最小的部分 在矢狀位圖像上 內(nèi)側(cè)半月板前角通常約后角的1 3 1 2大小 2 在3 4mm層厚的周邊矢狀位圖像上 半月板體部呈蝴蝶結(jié)形結(jié)構(gòu) 3 在冠狀位圖像上 半月板前 后角呈帶狀 而體部略呈等邊三角形 4 內(nèi)側(cè)半月板前角系于內(nèi)側(cè)脛骨突 即前交叉韌帶 ACL 插入部的前方 而后角系于后交叉韌帶 PCL 插入部的后方 明確在矢狀位圖像上內(nèi)側(cè)半月板后角鄰近PCL是重要的 不要將其誤認為半月板撕裂 5 與外側(cè)半月板比較 內(nèi)側(cè)半月板與關(guān)節(jié)囊連接更緊密 少移動 內(nèi)側(cè)半月板通過冠狀韌帶 內(nèi)側(cè)副韌帶的深部纖維 系于股骨內(nèi)側(cè)髁和脛骨平臺 通常在冠狀位圖像上顯示較好 19 內(nèi)側(cè)半月板 矢狀位梯度回波圖像示 A 內(nèi)側(cè)半月板較小的前角和大的后角 簡示銳利的游離緣 前角 后角 20 內(nèi)側(cè)半月板 矢狀位梯度回波圖像示 B 呈蝴蝶結(jié)狀的體部 21 外側(cè)半月板 Lateralmeniscus 1 外側(cè)半月板形成較緊的C形結(jié)構(gòu) 與內(nèi)側(cè)半月板比較 即有文獻描述為O形 其前 后角大小較一致 在矢狀位圖像上表現(xiàn)類似等邊三角形 2 與內(nèi)側(cè)半月板類似 外側(cè)半月板體部在靠邊緣的矢狀位圖像上表現(xiàn)為蝴蝶結(jié)狀結(jié)構(gòu) 在冠狀位圖像上略呈等邊三角形 3 外側(cè)半月板與關(guān)節(jié)囊聯(lián)系較松散 尤其是在其后外側(cè)面 腘肌腱通過其關(guān)節(jié)內(nèi)管道時 在這個區(qū)域 上 下腘 半月板束從半月板外界圍繞腘肌腱系于關(guān)節(jié)囊 22 A 矢狀位梯度回波圖像示呈等邊三角形的外側(cè)半月板前后角 前角 后角 23 板股韌帶 板股韌帶 themeniscofemoralligaments 起自外側(cè)半月板后角 通過PCL的任意一邊 系于內(nèi)側(cè)股骨髁的內(nèi)緣 Humphry韌帶行經(jīng)PCL的前方 而Wrisberg韌帶經(jīng)過PCL的后方 大約70 的膝關(guān)節(jié)可見其中之一 而只有6 兩者均可見 A 矢狀位STIR示W(wǎng)risberg韌帶經(jīng)過PCL的后方 箭 24 B 冠狀位STIR示示板股韌帶 黑箭 自外側(cè)半月板后角 白箭 到股骨內(nèi)側(cè)髁 25 二 交叉韌帶 前交叉韌帶 ACL 1 ACL是膝關(guān)節(jié)重要的穩(wěn)定結(jié)構(gòu) 可防止脛骨的過度前移 ACL自脛骨髁間前區(qū)斜向外后上方 止于股骨外側(cè)髁的內(nèi)側(cè)面后部 ACL為一扇形結(jié)構(gòu) 在股骨附著緣呈較緊密的束狀 而下部散開較寬地附著于脛骨 2 ACL由前內(nèi)束和后外束組成 兩束分別在屈曲和伸展時變緊 其中前內(nèi)束是最重要的生物力學(xué)結(jié)構(gòu) 26 前交叉韌帶 ACL 箭示ACL前內(nèi)側(cè)束 27 前交叉韌帶 ACL 白箭示ACL后外側(cè)束 28 脂肪抑制T2WI 圖C 示ACL后外側(cè)束 白箭 和前內(nèi)束中部纖維 黑箭 的股骨附著緣 29 后交叉韌帶 PCL 1 正常PCL呈一緊密低信號結(jié)構(gòu)而在MRI上極易辨認 PCL自脛骨髁間后區(qū)斜向內(nèi)前上方 止于股骨內(nèi)髁的外側(cè)面 2 PCL由前外側(cè)束和后內(nèi)側(cè)束組成 前外側(cè)束較大 在膝關(guān)節(jié)屈曲時繃緊 而后內(nèi)側(cè)束較細 在伸直時繃緊 3 PCL的功能是防止脛骨向后移位 30 后交叉韌帶 PCL 粗箭示PCL 細箭示ACL 31 三 內(nèi) 外側(cè)副韌帶 內(nèi)側(cè)副韌帶 1 內(nèi)側(cè)副韌帶 MCL 由深 淺兩層組成 淺層是通常所稱的內(nèi)側(cè)副韌帶 由平行的和斜行的纖維所組成 起自股骨內(nèi)側(cè)收肌結(jié)節(jié)之下 止于脛骨的內(nèi)側(cè) 深層為淺層下方的關(guān)節(jié)囊增厚所致 2 MCL的功能主要是防止膝關(guān)節(jié)外翻 32 外側(cè)副韌帶 LCL 1 LCL起自股骨外上髁的上方 止于腓骨頭下方 呈一圓索狀結(jié)構(gòu) 長約5 7cm 在經(jīng)過關(guān)節(jié)間隙時有腘肌腱將其與外側(cè)半月板隔開 2 LCL的功能是防止膝關(guān)節(jié)內(nèi)翻 并與膝后外側(cè)結(jié)構(gòu)一起防止膝關(guān)節(jié)的內(nèi)翻和外旋 33 膝后外側(cè)面 與上圖匹配的矢狀位質(zhì)子密度像示 m 半月板 星號 腘肌腱 關(guān)節(jié)囊 c 和腓腸肌肌腱也顯示 34 膝關(guān)節(jié)矢狀面MRI解剖 可整段顯像髕韌帶 前后交叉 外側(cè)附韌帶結(jié)構(gòu)是診斷半月板撕裂或變性最為關(guān)鍵的斷面顯示關(guān)節(jié)邊緣層次的結(jié)構(gòu)不理想 如髕支持帶和內(nèi)外側(cè)副韌帶等 因容積效應(yīng)作用而顯示不清 35 36 37 38 39 膝關(guān)節(jié)冠狀面MRI解剖 多用于顯示內(nèi)外側(cè)附韌帶 腘肌和拱狀韌帶有無信號和結(jié)構(gòu)改變能顯示交叉韌帶 但非韌帶截面像 也非縱切面像 易造成判斷的錯誤側(cè)重關(guān)節(jié)脛股軟骨的兩邊和半月板的體部矢狀面則側(cè)重的股脛軟骨中部和半月板前后角兩方位相互補充得以取長補短 40 41 42 43 膝關(guān)節(jié)橫斷面MRI解剖 是三維影像首選的方位 也是為了便于MRI與CT比較可準確地展現(xiàn)髕骨內(nèi)外側(cè)關(guān)節(jié)面 44 45 46 47 半月板變性和撕裂表現(xiàn) 正常半月板呈均勻的低信號結(jié)構(gòu)半月板變性和撕裂時 變性和撕裂部位T1WI T2WI和PD像信號升高 半月板內(nèi)MRI高信號影的大小 形態(tài)以及是否延及半月板上下緣等各種變化類型與半月板病理改變密切相關(guān) 48 三級半月板病變的MRI和病理表現(xiàn) 分級MRI表現(xiàn)病理表現(xiàn) 級半月板內(nèi)局限性信號升高局限性早期黏液樣變性 級板內(nèi)出現(xiàn)水平的略高信號線 黏液樣變性范圍較 級大 可從半月板的囊緣直達游離雖無明顯的肉眼可見的裂緣 但不影響到關(guān)節(jié)緣隙 顯微鏡下見纖維斷裂 級板內(nèi)略高信號線累及半月板纖維軟骨撕裂的關(guān)節(jié)緣 49 級改變 半月板 級改變 矢狀面T1WI 圖A 示半月板內(nèi)局限性輕微信號升高 T2WI像 圖B 未見信號改變 50 級改變 半月板 級信號改變 矢狀面T1WI 圖A 見橫行略高信號線 由半月板囊緣向游離源延伸至囊緣 T2WI 圖B 則未見信號升高 51 半月板 級信號改變 矢狀面T1WI 圖A PD 圖B 和T2WI 圖C 均顯示內(nèi)側(cè)半月板內(nèi)信號升高 其PD像清晰顯示高信號線由半月板囊緣延伸下關(guān)節(jié)緣 級改變 52 半月板撕裂分類 53 分類的意義 在進行半月板修補和切除術(shù)中 外科醫(yī)生應(yīng)該盡可能多地保留半月板組織 這有助于減輕隨后的退變 不同類型的撕裂 其治療的措施不一樣 縱向撕裂和斜型撕裂是可以修補的 水平型 放射狀和混合型撕裂是不能修補的 需要部分切除半月板 MR所示的撕裂類型對治療方法的采取是很有幫助的 54 斜行撕裂 MRI示 級的高信號影方向脛骨平臺成一定的角度 除了0及90度 是最常見撕裂類型 55 56 吳國金 男 46歲 左膝內(nèi)側(cè)半月板后角斜行撕裂 鎮(zhèn)江市中醫(yī)院病例 57 冠狀位 鎮(zhèn)江市中醫(yī)院病例 58 矢狀位PD內(nèi)側(cè)板月板后角斜形撕裂 59 脂肪抑制內(nèi)側(cè)半月板后角呈明顯斜形線狀高信號 60 內(nèi)側(cè)板月板后角斜形撕裂 61 半月板縱向水平撕裂 內(nèi)側(cè)半月板后角水平狀撕裂 62 縱向水平撕裂 外側(cè)半月板前角水平狀撕裂 63 膝關(guān)節(jié)冠狀位 外側(cè)半月板水平撕裂 64 矢狀位內(nèi)側(cè)半月板后角水平撕裂 65 STIR內(nèi)側(cè)半月板后角呈線狀高信號 66 縱向垂直撕裂 內(nèi)側(cè)半月板體部后角垂直撕裂 67 郭 男性 74歲 右膝內(nèi)側(cè)半月板前角垂直撕裂 鎮(zhèn)江市中醫(yī)院病例 68 外側(cè)半月板環(huán)狀垂直撕裂 傾向桶柄狀 矢狀面T2 圖A 和關(guān)節(jié)腔Gd DTPA造影T1WI 圖B 揭示半月板分割成三段 桶柄狀撕裂 69 桶柄狀破裂 多見于嚴重外傷的年輕患者發(fā)生在內(nèi)側(cè)半月板是外側(cè)的三倍 70 桶柄狀破裂MRI表現(xiàn) 半月板的寬度減小在冠面狀上未見到與對側(cè)半月板共同形成的蝶形表現(xiàn) 同時可見內(nèi)移的半月板 柄 位于髁間窩 交叉韌帶旁 矢狀面顯示殘余的前角或后角變小或截斷 信號有或無增高 半月板前 后 角增寬雙半月板前 后 角矢狀面上出現(xiàn)雙前或雙后交叉韌帶征 71 半月板前角增寬 雙前角 72 雙后交叉韌帶征 雙后交叉韌帶征 73 盤狀半月板 概念盤狀半月板又稱盤狀軟骨 其形態(tài)呈一個寬的盤狀 臨床表現(xiàn) 主要有彈響 伸屈受限 當合并撕裂時 可出現(xiàn)半月板撕裂的類似癥狀 74 盤狀半月板MRI表現(xiàn) 矢狀面 5mm 連續(xù)3個以上前后角相連矢狀面上后角增厚顯著 形成尖端朝前的楔形改變冠狀面上半月板體部最窄處寬度 14 15mm 約占脛骨平臺寬度的20 以上 75 外側(cè)盤狀半月板伴前角變性 外側(cè)厚板型盤狀半月板在PD像上顯示前角信號升高 但未延及上下關(guān)節(jié)面 盤狀半月板變性 76 半月板囊腫 歸屬于腱鞘囊腫 發(fā)生于半月板內(nèi)及板周邊 分為三型 半月板內(nèi)囊腫半月板旁囊腫滑膜囊腫 77 外側(cè)半月板前角前緣見橢圓形異常信號 T1W呈低信號 T2W及STIR均呈高信號 伴水平撕裂 78 交叉韌帶撕裂 前交叉韌帶損傷較后交叉韌帶損傷多見 按其損傷的程度分為三級1 級損傷韌帶內(nèi)損傷而沒有韌帶長度的改變 2 級損傷韌帶內(nèi)的損傷并有韌帶長度的延長3 級損傷完全韌帶撕裂 79 前交叉韌帶撕裂 生物力學(xué)基礎(chǔ)脛骨相對于股骨的外翻 外旋和前移 這必然會引起脛骨平臺后外側(cè)和股骨髁的撞擊 80 正常ACL前交叉韌帶 81 前交叉韌帶完全撕裂 MRI間接征象接征象前交叉韌帶和脛骨平臺的夾角小于45度 膝關(guān)節(jié)外側(cè)部骨挫傷或骨軟骨骨折 即外側(cè)脛骨平臺和股骨外側(cè)髁的挫傷或骨 軟骨骨折或半月板撕裂 脛骨前移大于7mm 82 交角變小 正常 83 前交叉韌帶部分撕裂 MRI表現(xiàn)韌帶內(nèi)的信號增高但仍然見到有連續(xù)性是完整的纖維束前交叉韌帶變細在某個序列中見前交叉韌帶撕裂的間接征象而在另一個序列中見完整的前交叉韌帶 84 前交叉韌帶損傷 壓脂相前交叉韌帶內(nèi)見條片狀高信號 腘窩囊腫 鎮(zhèn)江市中醫(yī)院病例 吳 男性 65歲 85 后交叉韌帶撕裂 生物力學(xué)基礎(chǔ)脛骨相對于股骨的過伸 外旋和后移 86 后交叉韌帶完全撕裂 MRI表現(xiàn)后交叉韌帶連續(xù)性中斷 殘余的交叉韌帶退縮 扭曲 后交叉韌帶缺如 多見于慢性損傷后吸收 87 后交叉韌帶連續(xù)性中斷 后交叉韌帶向上退縮伴扭曲 88 矢狀位STIR 89 后交叉韌帶連續(xù)性中斷 向上縮短 90 后交叉韌帶中斷 髕骨及脛骨上端骨髓損傷 91 后交叉韌帶部分撕裂的MRI表現(xiàn) 有外傷史 而無完全撕裂的MRI表現(xiàn)后交叉韌帶內(nèi)有信號異常改變MRI示后交叉韌帶部分纖維連續(xù)性中斷而其余部分纖維完整在MRI上區(qū)別部分或完全性撕裂是比較困難的 92 后交叉韌帶部分撕裂 93 冠狀位脛骨平臺骨折 94 膝關(guān)節(jié)副韌帶損傷及撕裂 內(nèi)側(cè)副韌帶損傷及撕裂I級很小韌帶撕裂 無膝關(guān)節(jié)不穩(wěn)定 級韌帶部分撕裂 出現(xiàn)關(guān)節(jié)不穩(wěn)定 級韌帶完全撕裂 出現(xiàn)顯著關(guān)節(jié)不穩(wěn)定 95 側(cè)副韌帶損傷InjuryofTheCollateralLigaments 正常解剖脛側(cè)副韌帶起自股骨內(nèi)側(cè)收肌結(jié)節(jié)之下 止于脛骨的內(nèi)側(cè) 相當于脛骨粗隆水平 長度約11cm 寬度約1 5cm腓側(cè)副韌帶起自股骨外上髁上方 止于腓骨頭下方 呈一個圓索條狀結(jié)構(gòu) 長約5 7cm 96 影像學(xué)表現(xiàn)MRI上正常副韌帶在任何序列均為低信號檢查多采用冠狀面和橫軸面檢查影像學(xué)表現(xiàn)側(cè)副韌帶損傷MRI上表現(xiàn)為韌帶內(nèi)長T2高信號完全斷裂表現(xiàn)為韌帶連續(xù)性中斷或韌帶增粗 腫脹 韌帶內(nèi)彌漫性高信號 97 正常內(nèi)側(cè)副韌帶 98 正常外側(cè)副韌帶 99 女性 59歲 內(nèi)側(cè)副韌帶損傷 壓脂相內(nèi)側(cè)副韌帶見點條狀高信號影 鎮(zhèn)江市中醫(yī)院病例 100 內(nèi)側(cè)副韌帶損傷 壓脂相內(nèi)側(cè)副韌帶腫脹 信號增高 101 內(nèi)側(cè)副韌帶損傷 韌帶中斷 102 內(nèi)側(cè)副韌帶損傷 103 髕韌帶撕裂 根據(jù)撕裂程度可以分為 部分撕裂完全撕裂 104 正常解剖為股四頭肌的延續(xù)部是全身最強大的韌帶之一位于