委托、被委托藥品儲(chǔ).doc

BJDA-D-(FW)(SC)W-4-0 編號(hào)：委托、被委托藥品儲(chǔ)存、配送業(yè)務(wù)申請(qǐng)書申請(qǐng)單位：（加蓋公章）填報(bào)日期：接收部門：接收日期：表一 企業(yè)基本情況表（委托藥品儲(chǔ)存、配送的藥品經(jīng)營(yíng)企業(yè)填寫）申請(qǐng)單位： （蓋章） 填報(bào)日期： 年 月 日企業(yè)名稱注冊(cè)地址開(kāi)辦時(shí)間 年 月 日上年度藥品銷售額（萬(wàn)元）藥品經(jīng)營(yíng)許可證編號(hào)發(fā)證日期 年 月 日有效期 年 月 日藥品經(jīng)營(yíng)質(zhì)量管理規(guī)范認(rèn)證證書編號(hào)發(fā)證日期 年 月 日有效期 年 月 日法定代表人企業(yè)負(fù)責(zé)人質(zhì)量負(fù)責(zé)人質(zhì)量管理機(jī)構(gòu)負(fù)責(zé)人經(jīng)營(yíng)方式經(jīng)營(yíng)范圍倉(cāng)庫(kù)地址倉(cāng)庫(kù)面積申請(qǐng)委托范圍被委托企業(yè)名稱許可證或營(yíng)業(yè)執(zhí)照編號(hào)被委托企業(yè)注冊(cè)地址（住所）聯(lián)系人聯(lián)系電話表二申報(bào)材料目錄（委托藥品儲(chǔ)存、配送的藥品經(jīng)營(yíng)企業(yè)）編號(hào)材料內(nèi)容備注1藥品經(jīng)營(yíng)許可證復(fù)印件（包括分支機(jī)構(gòu)）2藥品經(jīng)營(yíng)質(zhì)量管理規(guī)范認(rèn)證證書復(fù)印件3企業(yè)情況簡(jiǎn)介4企業(yè)人員情況（包括質(zhì)量管理、驗(yàn)收、養(yǎng)護(hù)人員職稱/學(xué)歷情況）5信息化管理情況（網(wǎng)絡(luò)及單據(jù)處理、與被委托方建立信息平臺(tái)情況）6委托合同7質(zhì)量保證協(xié)議書8質(zhì)量管理制度、記錄目錄注：以上材料均需加蓋企業(yè)公章表三企業(yè)基本情況表（被委托藥品經(jīng)營(yíng)企業(yè)填寫）申請(qǐng)單位： （蓋章） 填報(bào)日期： 年 月 日企業(yè)名稱注冊(cè)地址開(kāi)辦時(shí)間 年 月 日注冊(cè)資金（萬(wàn)元） 上年度藥品銷售額（萬(wàn)元）藥品經(jīng)營(yíng)許可證編號(hào)發(fā)證日期 年 月 日有效期 年 月 日藥品經(jīng)營(yíng)質(zhì)量管理規(guī)范認(rèn)證證書編號(hào)發(fā)證日期 年 月 日有效期 年 月 日法定代表人企業(yè)負(fù)責(zé)人質(zhì)量負(fù)責(zé)人質(zhì)量管理機(jī)構(gòu)負(fù)責(zé)人經(jīng)營(yíng)方式經(jīng)營(yíng)范圍倉(cāng)庫(kù)地址倉(cāng)庫(kù)面積自有/租用運(yùn)輸車數(shù)量其中冷藏車數(shù)量委托企業(yè)名稱經(jīng)營(yíng)許可證編號(hào)委托企業(yè)注冊(cè)地址聯(lián)系人聯(lián)系電話表四申報(bào)材料目錄（被委托藥品經(jīng)營(yíng)企業(yè)填寫）編號(hào)材料內(nèi)容備注1藥品經(jīng)營(yíng)許可證復(fù)印件（包括分支機(jī)構(gòu)）2藥品經(jīng)營(yíng)質(zhì)量管理規(guī)范認(rèn)證證書復(fù)印件3企業(yè)情況簡(jiǎn)介4企業(yè)人員情況（包括質(zhì)量管理、驗(yàn)收、養(yǎng)護(hù)人員職稱/學(xué)歷情況）5各倉(cāng)庫(kù)平面圖及功能分區(qū)（注明倉(cāng)庫(kù)總面積，常溫、陰涼、冷庫(kù)面積）6倉(cāng)庫(kù)產(chǎn)權(quán)證明或租賃合同7物流倉(cāng)儲(chǔ)設(shè)施、設(shè)備情況8運(yùn)輸設(shè)備（各類型車輛和冷藏設(shè)備）明細(xì)9計(jì)算機(jī)信息化管理情況11質(zhì)量承諾書注：以上材料均需加蓋企業(yè)公章5表五 確認(rèn)意見(jiàn)表（用于委托藥品儲(chǔ)存、配送的藥品經(jīng)營(yíng)企業(yè)和被委托的藥品經(jīng)營(yíng)企業(yè)）委托企業(yè)情況企業(yè)名稱注冊(cè)地址藥品經(jīng)營(yíng)許可證編號(hào)發(fā)證日期年 月 日有效期年 月 日法定代表人企業(yè)負(fù)責(zé)人質(zhì)量負(fù)責(zé)人質(zhì)量管理機(jī)構(gòu)負(fù)責(zé)人經(jīng)營(yíng)方式經(jīng)營(yíng)范圍有無(wú)倉(cāng)庫(kù)倉(cāng)庫(kù)地址申請(qǐng)委托范圍被委托企業(yè)情況企業(yè)名稱注冊(cè)地址藥品經(jīng)營(yíng)許可證編號(hào)發(fā)證日期年 月 日有效期年 月 日法定代表人企業(yè)負(fù)責(zé)人質(zhì)量負(fù)責(zé)人質(zhì)量管理機(jī)構(gòu)負(fù)責(zé)人經(jīng)營(yíng)方式經(jīng)營(yíng)范圍倉(cāng)庫(kù)地址倉(cāng)庫(kù)面積自有/租用運(yùn)輸車數(shù)量其中冷藏車數(shù)量確認(rèn)被委托藥品范圍 被委托企業(yè)現(xiàn)場(chǎng)檢查情況 審查人意見(jiàn)簽字： 年 月 日確認(rèn)意見(jiàn)復(fù)核意見(jiàn)：同意審查人員意見(jiàn)不同意審查人員意見(jiàn)簽字： 年 月 日審定意見(jiàn)：同意復(fù)核人員意見(jiàn)不同意復(fù)核人員意見(jiàn) 簽字： 年 月 日委托、被委托藥品儲(chǔ)存、配送業(yè)