「嚴重膿毒癥膿毒性休克指南20zz推薦意見52條」.doc

中國嚴重膿毒癥/膿毒性休克治療指南2014推薦意見精簡版目錄l 定義l 診斷標準l 初始復蘇l 液體與液體反應性l 碳酸氫鈉l 血制品l 縮血管藥物l 正性肌力藥物l 受體阻滯劑l 感染l 機械通氣l 鎮(zhèn)靜與肌松l 免疫調理l DVT預防l 營養(yǎng)支持l 血糖管理l CRRTl 糖皮質激素l 應激性潰瘍l 中醫(yī)中藥治療初始復蘇1 推薦對于膿毒癥導致組織低灌注（經過最初的液體沖擊后持續(xù)低血壓或血乳酸4mmol/L）的患者采取早期目標導向的液體復蘇。在最初的6小時內，下述復蘇目標可以作為規(guī)范化治療的一部分：（1）CVP8-12mmHg,(2)MAP65mmHg,(3)尿量0.5ml/kg/h;(4)、腔靜脈血氧飽和度70%或混合靜脈血氧飽和度65%（IB）現有循證醫(yī)學證據支持EGDT可降低膿毒癥患者的短期死亡率（院內死亡率、ICU病死率或28d死亡率）。尚無證據顯示EGDT增加膿毒癥患者的遠期（60d或90d）病死率。因此推薦，對膿毒癥誘發(fā)組織低灌注的患者可采用EGDT進行液體復蘇2 推薦在嚴重膿毒癥和膿毒性休克患者液體復蘇過程中，乳酸和乳酸清除率可作為判斷預后的指標（ID）血清乳酸水平是嚴重膿毒癥和膿毒性休克患者預后的獨立影響因素之一，復蘇6h內乳酸清除率10%可能預示膿毒癥患者的較低病死率。液體與液體反應性3 推薦晶體液作為嚴重膿毒癥和膿毒性休克的首選復蘇液體（IB）薈萃分析顯示，晶體液（生理鹽水、乳酸林格液）與膠體液（6%或10%羥乙基淀粉或其他膠體液）作為初始復蘇液體，兩組膿毒癥患者的90d病死率無顯著差異。鑒于膠體液價格較貴且無肯定優(yōu)勢，故作此推薦。4 不建議羥乙基淀粉進行嚴重膿毒癥和膿毒性休克的液體復蘇（2B）多項RCT試驗meta分析顯示，與晶體液相比，羥乙基淀粉可增加膿毒癥患者的AKI發(fā)生率及腎臟替代治療需求。5 嚴重膿毒癥和膿毒性休克患者液體復蘇時可考慮應用白蛋白（2B）薈萃分析顯示，白蛋白單用或聯合應用晶體液復蘇有可能減少液體需求量，不增加患者病死率。腦外傷者除外6 液體復蘇時可考慮使用限氯晶體液復蘇（UG）非隨機對照研究顯示，大量使用生理鹽水或以其為溶媒的液體進行液體復蘇將導致稀釋性高氯性酸中毒的發(fā)生。氯離子超負荷可能與病死率增加有關。7 對于無自助呼吸和心律失常、非小潮氣量通氣的患者，可選用脈壓變異率（PPV）、每博量變異（SVV）作為膿毒癥患者液體反應性的判斷指標（UG）對于無自助呼吸和心律失常、潮氣量8ml/kg的機械通氣患者，選用PPV、SVV作為膿毒癥患者補液反應的判斷指標。但由于臨床個體差異及單一指標的局限性，可應用一種以上血流動力學指標指導液體復蘇治療。8 機械通氣、自助呼吸或心律失常時，可選用被動抬腿試驗（PLR）預測膿毒癥患者的液體反應性（UG）PLR后SV或CO增加10%以上可作為膿毒性休克患者預測液體反應性陽性的指標。但在腹內壓增高的患者，PLR的預測容量反應性價值較低。碳酸氫鈉9 對低灌注導致的高乳酸血癥患者，檔PH7.15時，不建議使用碳酸氫鈉來改善血流動力學狀態(tài)或減少血管活性藥物使用（2B）僅有兩項RCT試驗對等當量生理鹽水和碳酸氫鈉治療乳酸血癥的效果進行比較，結果示此兩種方法在改善血流動力學狀態(tài)和血管活性藥物需求方面無任何差異。因PH7.15的患者數量較少，無明確結論。血制品10 建議對于無組織灌注不足，且無心肌缺血、重度低氧血癥或急性出血的患者，可在Hb70g/L時輸注紅細胞，使Hb維持在70-90g/L（2B）基于病理生理學理論的認識，作此推薦。但不推薦維持更高水平的Hb水平，因為Hb70-90g/L與Hb100-120g/L的患者病死率無顯著性差異。11 對無出血或無計劃進行有創(chuàng)操作的膿毒癥患者，不建議預防性輸注FFP（2D）兩項包含80項RCT的系統(tǒng)性綜述均未發(fā)現，預防或治療性應用FFP有顯著益處。12 當嚴重膿毒癥患者PLT10*109/L且不存在明顯出血風險，以及當PLT10*109/L并有明顯出血風險時，建議預防性輸注輸注血小板。存在活動性出血或需要進行手術、有床操作的患者PLT50*109/L（2D）基于專家共識意見，無循證醫(yī)學證據支持縮血管藥物13 推薦縮血管藥物的初始目標是MAP達到65mmHg（1C）最佳MAP需根據患者個體化情況決定，有高血壓基礎者可能需要維持較高水平的MAP。14 推薦去甲腎上腺素作為首選縮血管藥物（1B）去甲腎上腺素與多巴胺相比，28-30d病死率無顯著差別，但前者能更有效改善膿毒性休克患者的低血壓狀態(tài)，心律失常發(fā)生率顯著減少。15 建議對于快速性心律失常風險低或心動過緩的患者，可用多巴胺作為去甲腎上腺素的替代縮血管藥物（2C）多巴胺通過提高膿毒性休克患者的SV和心率，從而提高CO和MAP，可能對心功能低下者更有效。但應小心其較高的致心律失常發(fā)生率。16 當需要使用更多的縮血管藥物來維持足夠的血壓時，建議選用腎上腺素（加用或替代去甲腎上腺素）（2B）腎上腺素有可能導致內臟缺血而引起高乳酸血癥，但這些作用短暫可逆。多項RCT研究顯示，腎上腺素和去甲腎在膿毒癥中使用無論是血流動力學指標達標時間還是病死率均無明顯差異。17 可考慮在去甲腎基礎上加用小劑量血管加壓素以升高MAP或減少去甲腎上腺素用量（2B）；較大劑量的血管加壓素應用于挽救治療（使用其他縮血管藥物卻未達到足夠的MAP）（UG）既往研究表明，膿毒癥休克患者24-48小時后血管加壓素相對性缺乏。VASST等研究表明，在病情較輕的膿毒癥休克患者中應用小劑量血管加壓素（0.03U/min）聯合去甲腎較單用去甲腎的28d死亡率較低；大劑量血管加壓素（0.06U/min）明顯提高MAP并減少去甲腎使用量，但不良反應較多。特利加壓素可能較小劑量血管加壓素更能有效減少兒茶酚胺的用量，有更低的心律失常發(fā)生率。18 不建議應用苯腎上腺素治療膿毒性休克，除外下述情況：（1）應用去甲腎引起嚴重心律失常；（2）持續(xù)的高CO和低血壓；（3）當正性肌力藥物/縮血管藥物與小劑量血管加壓素聯合應用未能達到目標MAP時，應用苯腎上腺素進行挽救治療（2C）。苯腎上腺僅作用于-腎上腺素受體，較少引起心動過速，但有減少SV的缺點，因此只適用于已知存在CO增高的膿毒性休克。19 不推薦將低劑量多巴胺作為腎臟保護藥物（IA）大型RCT試驗和Meta分析表明，低劑量多巴胺和安慰劑相比，無論是血肌酐、腎臟替代治療需求、尿量還是患者生存率、ICU治療術時間、住院時間、心律失常等均無差異。20 對所有需要應用縮血管藥物的患者，建議在條件允許的情況下盡快置入動脈導管測量血壓（UG）正性肌力藥物21 存在下述情況時，建議以2-20ug/kg/min輸注多巴酚丁胺：（1）心臟充盈壓升高、CO降低提示心肌功能障礙；（2）盡管已取得了足夠的血容量和足夠的MAP仍出現灌注不足的征象（2C）多巴酚丁胺可提高膿毒癥或膿毒性休克患者的CO、SV和CI。如果有明確的CO降低的證據，多巴酚丁胺可通過增加心肌收縮力提高DO2，改善SvO2、血乳酸水平。但近年有研究表明，多巴酚丁胺雖能改善全身血流動力學指標，但對組織水平的微循環(huán)灌注改善不佳，因此需要更多循證醫(yī)學證據。22 如果充足的液體復蘇足夠，MAP，CO仍低，可考慮使用左西孟旦（2C）約50%的嚴重膿毒癥/膿毒性休克的患者存在心功能抑制引起CO下降，鈣增敏劑可增加CO、SV和心指數，而心率和心肌耗氧量無明顯變化。多項研究顯示，相比多巴酚丁胺，左西孟旦能更好地改善重癥患者和膿毒癥的血流動力學狀態(tài)甚至組織微循環(huán)狀態(tài)。23 不推薦使用增加心指數達到超常規(guī)水平的療法（1B）兩項大型研究表明超常水平的心指數與正常心指數組的病死率無顯著差異。受體阻滯劑24 如果充足的液體復蘇后CO不低，心率較快可考慮使用短效受體阻滯劑（UG）膿毒性休克往往伴有交感神經系統(tǒng)過度激活，兒茶酚胺大量釋放導致心肌抑制、血管反應性計降低、心律失常發(fā)生率增加。一項RCT試驗表明，加用用艾司洛爾維持ICU患者心室率在80-94次/分的目標心率，治療組28d病死率顯著低于對照組（49.4% VS 80.5%），不良事件發(fā)生率無明顯差異。但應用受體阻滯劑時應注意其負性肌力作用。感染25 建議對有潛在感染的重癥患者進行常規(guī)膿毒癥篩查，確定是否發(fā)生了嚴重膿毒性休克（2C）既往大量研究表明嚴重膿毒癥/膿毒性休克的早期識別、及早干預能降低膿毒癥相關死亡率。膿毒癥篩查工具包括Robson識別工具、膿毒癥篩查表格、膿毒癥早期識別卡等，但目前尚無RCT研究證明某項具體篩查工具的有效性。26 推薦在抗菌藥物使用前，均需留取恰當的標本進行需氧瓶、厭氧瓶的培養(yǎng)或其他特殊的培養(yǎng)（IC）注意需抽取兩個或兩個以上不同部位的標本，以提高培養(yǎng)的敏感性，最好包括一組留置超過48h的血管通路標本。抽血量應在10ml以上。27 當感染病原菌的鑒別診斷涉及侵襲性真菌病時，建議采用1-2-葡聚糖檢測（G試驗）（2B） 和/半乳甘露聚糖檢測(試驗) 和抗甘露聚糖抗體檢測（2C）。G試驗診斷侵襲性念珠菌感染的AUC為0.89，敏感性為0.78，特異性為0.81；GM試驗診斷侵襲性念珠菌感染的AUC為0.69，敏感性0.59，特異性為0.71。G試驗和GM試驗時效性早于標準培養(yǎng)方法。但單純定值可導致檢測結果的假陽性。28 建議應用降鈣素原對可疑細菌感染的重癥患者進行膿毒癥的早期診斷（2B）包括30個臨床試驗的Meta分析顯示，PCT診斷膿毒癥的敏感性為0.77，特異性0.79，AUC為0.85。近期研究表明，肝素結合蛋白也是早期診斷膿毒癥的可靠指標。29 推薦對于一旦明確為嚴重膿毒癥/膿毒性休克，應在1h內開始有效的靜脈抗菌藥物治療（1C）一旦確診嚴重膿毒癥/膿毒性休克，盡早靜脈抗生素治療應爭分奪秒。30 推薦初始經驗性抗感染治療方案覆蓋所有可能致病菌（細菌和/或真菌），且在疑似感染組織內能達到有效濃度的單藥或多藥聯合治療（1B）初始經驗性抗感染治療選擇合理十分重要。應用抗生素時需注意膿毒癥患者并發(fā)的肝腎功能異常及體內液體分布異常，必要時需檢測血藥濃度確定藥物劑量。31 推薦一旦有明確病原學證據，應考慮降階梯治療策略（1D） 有觀察性研究表明降階梯治療能降低病死率。32 建議應用低水平的降鈣素原作為膿毒癥停用抗菌藥物的輔助指標（2C）多項RCT研究表明采用降鈣素原指導抗菌藥物應用可減少患者的抗菌藥物應用天數。33 建議膿毒癥患者的抗菌藥物的療程一般為7-10d (2C)對臨床反應慢、感染灶難以充分引流和/或合并免疫缺陷的患者可適當延長療程。部分深部組織感染及血流感染大于72h的粒缺患者可能需要延長至4周或至病灶愈合、癥狀消失。34 對流感病毒引起的嚴重膿毒癥/膿毒性休克盡早開始抗病毒治療(UG）觀察性研究提示早期應用抗病毒治療可降低病死率。35 建議對可能有特定感染源（如壞死性軟組織感染、腹腔感染、導管相關性血流感染）的膿毒癥患者，應盡快確定其感染源，并盡快采取適當的感染源控制措施（2C）手術和引流等清除感染灶的措施應在復蘇成功后盡早采取機械通氣36 推薦對膿毒癥誘發(fā)的ARDS患者進行機械通氣時設定低潮氣量（6ml/kg）（1B）肺保護通氣策略可減少ICU病死率。37 建議測量ARDS患者的機械通氣平臺壓，平臺壓的初始上限設定為30cmH2O以達到肺保護的目的（2B）Meta分析顯示，對確診ARDS患者采取限制氣道壓平臺壓和潮氣量的方法可以降低病死率。38 對膿毒癥誘發(fā)ARDS的患者應使用PEEP防止肺泡塌陷（1C） 適當水平的PEEP可以保持肺單位處于開放狀態(tài)，防止肺泡塌陷，有利于血氣交換，有利于使用較高的氣道平臺壓時減少氣壓傷。Meta分析顯示，較高的PEEP與較低PEEP相比，不改善住院病死率，但可以降低ICU病死率。39 建議對膿毒癥誘發(fā)的中重度ARDS患者使用俯臥位通氣，尤其適用于Po2/Fio2100mmHg患者（2B）俯臥位通氣可降低胸膜腔壓力梯度，提高胸壁順應性，促進分泌物排出。Meta分析顯示俯臥位通氣可降低28-30天病死率，亞組分析顯示，氧合指數越低，俯臥位通氣獲益越大。但應注意氣管插管和胸管脫出等并發(fā)癥！40 建議對膿毒癥誘發(fā)的輕度ARDS試用無創(chuàng)通氣（2C）相比氧療，NIV可降低ARDS患者30d住院病死率。不同模式的NIV中，BiPAP能降低ICU再插管率和病死率，CPAP能降低再插管率，不能降低病死率。41 高頻振蕩通氣不能改善ARDS患者的病死率（2A）有限的證據顯示高頻振蕩通氣可改善ARDS氧合，但多項RCT研究的meta分析顯示其并不能降低ARDS病死率。42 建議無組織低灌注證據的情況下，對膿毒癥所致的ARDS使用限制性液體策略（2C）血管外肺水增多與肺損傷評分及膿毒癥患者發(fā)生ARDS分風險相關。發(fā)生膿毒癥休克的12h內，血管外肺水指數的下降意味著生存率的增高。不建議常規(guī)使用肺動脈導管鎮(zhèn)靜和肌松43 建議在膿毒癥患者使用機械通氣時，使用程序化鎮(zhèn)靜（2A）程序化鎮(zhèn)靜是指以鎮(zhèn)痛為基礎，有鎮(zhèn)靜計劃和目標，根據鎮(zhèn)靜真毒評分調節(jié)鎮(zhèn)靜劑用量的系統(tǒng)鎮(zhèn)靜。程序化鎮(zhèn)靜不能縮短ICU患者機械通氣時間，但可以縮短ICU住院時間及病死率。44 建議膿毒癥所致嚴重ARDS可早期短程（48h）應用神經肌肉阻滯劑（2C）中重度ARDS短療程（48h）連續(xù)輸注順阿曲庫銨可以降低28d和90d病死率，降低氣壓傷風險。免疫調理45 不建議嚴重膿毒癥或膿毒性休克成人患者常規(guī)靜脈注射免疫球蛋白（2B）但有研究顯示烏司他丁和胸腺肽1治療可降低28d病死率。深靜脈血栓預防46 建議在無禁忌癥的情況下，推薦對嚴重膿毒癥患者應用肝素進行深靜脈血栓預防（2B）病理生理學研究提示膿毒癥患者血液處于高凝狀態(tài)，發(fā)生靜脈血栓的風險很高。3項RCT研究及兩項M eta分析顯示，對無禁忌癥的膿毒癥患者，低分子肝素可有效降低DVT的發(fā)生率。營養(yǎng)支持治療47 嚴重膿毒癥/膿毒性休克復蘇后血流動力學穩(wěn)定者盡早開始營養(yǎng)支持（48h內），首選腸內營養(yǎng)。小劑量血管活性藥物不是使用早期腸內營養(yǎng)的禁忌癥（2C）早期場內營養(yǎng)可維持腸粘膜完整性，有防止細菌移位和器官功能障礙。有證據表明，血流動力學穩(wěn)定者早期腸內營養(yǎng)可降低感染發(fā)生率、縮短機械通氣時間、ICU住院時間。48 存在營養(yǎng)風險的嚴重膿毒癥患者，早期營養(yǎng)支持應避免過度喂養(yǎng)，以20-25kal/kg為目標（2C）最初一周以20-25kal/kg為目標，蛋白攝入量建議為1.2-1.5/kg/d。3-5d不低于50%目標量，5-7d不低于80%目標量。49 對有營養(yǎng)風險的膿毒癥患者，接受腸內營養(yǎng)3-5d仍不能達到目標50%目標量，建議添加補充性腸外營養(yǎng)（2C）50 對膿毒性休克患者不推薦使用谷氨酰胺（UG）；應用含魚油的脂肪乳劑能縮短膿毒癥合并ARDS患者機械通氣時間和ICU住院時間，但對減低病死率并無影響（2C）血糖管理51 伴有高血糖【連續(xù)兩次血糖10mmol/L】嚴重膿毒癥患者，應控制血糖10mmol/L,并建議采用規(guī)范化（程序化）血糖管理方