高血壓病的治療與康復(fù)要點PPT課件.ppt

高血壓病的治療與康復(fù)要點 一 概述1 高血壓病是常見病多發(fā)病 常能致殘并為主要死因之一 據(jù)2002年衛(wèi)生部組織的全國居民27萬人營養(yǎng)與健康狀況調(diào)查資料顯示 我國60歲及以上人群高血壓的患病率為49 在眾多需要住院康復(fù)治療的患者中 伴高血壓患者占有相當(dāng)高的比例 特別是腦卒中患者 絕大部分具有高血壓的的基礎(chǔ)狀態(tài) 1 2 高血壓定義 在未使用降壓藥物情況下 血壓持續(xù)或3次以上非同日坐位血壓收縮壓 SBP 140mmHg和 或 舒張壓 DBP 90mmHg 2 3 導(dǎo)致高血壓因素 中國高血壓防治指南 第三版 指出我國人群高血壓發(fā)病重要危險因素 高鈉 低鉀膳 食超重和肥胖 飲酒 精神緊張 其他如吸煙 血脂異常 糖尿病等 目前認(rèn)為是在一定的遺傳背景下 由于多種后天環(huán)境因素作用使正常血壓調(diào)節(jié)機(jī)制失代償所致 總的來講 主要有以下幾個方面 3 1 血壓的調(diào)節(jié)機(jī)制失衡 影響因素眾多 主要決定于心排血量及體循環(huán)的周圍血管阻力 具體來講有 阻力小動脈結(jié)構(gòu)的改變 血管壁順應(yīng)性降低 血管的舒縮狀態(tài) 如如交感神經(jīng) 受體激動 血管緊張素等物質(zhì)使血管收縮 阻力升高 NO 前列環(huán)素 緩激肽 心鈉素等物質(zhì)的作用使血管擴(kuò)張 阻力降低 血液粘稠度增高亦使阻力增加 4 2 遺傳學(xué)說 原發(fā)性高血壓有群集于某些家族的傾向 提示其有遺傳學(xué)基礎(chǔ)或伴有遺傳生化異常 雙親均有高血壓的正常血壓子女 以后發(fā)生高血壓的比例均增加 5 3 腎素 血管緊張素系統(tǒng) RAS 腎小球入球動脈的球旁細(xì)胞可分泌腎素 后者可作用于肝合成的血管緊張素原而生成血管緊張素I 然后經(jīng)由血管緊張素轉(zhuǎn)換酶 ACE 的作用轉(zhuǎn)變?yōu)檠芫o張素 AT AT 可通過其效應(yīng)受體使小動脈平滑肌收縮 外周血管阻力增加 并可刺激腎上腺皮質(zhì)球狀帶分泌醛固酮 使水鈉潴留 繼而引起血容量增加 此外 AT 還可通過交感神經(jīng)末梢突觸前膜的正反饋使去甲腎上腺素分泌增加 以上作用均可使血壓升高 是參與高血壓發(fā)病并使之持續(xù)的重要機(jī)制 近年來發(fā)現(xiàn)很多組織 例如血管壁 心臟 中樞神經(jīng) 腎臟及腎上腺中均有RAS各成分的mRNA表達(dá) 并有AT 受體存在 因此 組織中RAS自成系統(tǒng) 在高血壓形成中可能具有更大作用 引起RAS激活的主要因素有 腎灌注減低 腎小管內(nèi)液鈉濃度減少 血容量降低 低鉀血癥 利尿劑及精神緊張 寒冷 直立運動等 6 4 鈉與高血壓 高鈉攝入可使血壓升高 而低鈉飲食可降低血壓 但是 改變鈉鹽攝入并不能影響所有患者的血壓水平 5 精神神經(jīng)學(xué)說 動物實驗證明 條件反射法可形成狗的神經(jīng)精神源性高血壓 人在長期精神緊張 壓力 焦慮或長期環(huán)境噪音 視覺刺激下也可引起高血壓 這可能與大腦皮層的興奮 抑制平衡失調(diào) 以致交感神經(jīng)活動增強 兒茶酚胺類介質(zhì)的釋放使小動脈收縮并繼發(fā)引起血管平滑肌增殖肥大有關(guān) 而交感神經(jīng)的興奮還可促使腎素釋放增多 這些均促使高血壓的形成并使高血壓狀態(tài)維持 7 6 血管內(nèi)皮功能受損 7 胰島素抵抗 據(jù)觀察 大多數(shù)高血壓患者空腹胰島素水平增高 而糖耐量有不同程度降低 提示有胰島素抵抗現(xiàn)象 實驗動物自發(fā)性高血壓大鼠中也有類似現(xiàn)象 胰島素抵抗在高血壓發(fā)病機(jī)制中的具體意義尚不清楚 高血壓與DM是姊妹病 8 其他 流行病學(xué)調(diào)查提示 以下因素也可能與高血壓的發(fā)生有關(guān) 肥胖 吸煙 過量飲酒 低鈣 低鎂及低鉀 8 二 高血壓的處理 控制血壓 控制目標(biāo) 140mmHg 90mmHg 歲以上老人收縮壓應(yīng)控制在 以下 如能耐受還可進(jìn)一步降低 伴慢性腎病 高血糖或病情穩(wěn)定的冠心病或腦血管病患者 一般可以將血壓控制130mmHg 80mmHg以下 老年或伴嚴(yán)重冠心病的糖尿病患者控制目標(biāo) 140mmHg 90mmHg 高血壓急癥首次降壓不超過治療前水平的 9 腦卒中患者對不能耐受的 盡可能控制在 以下 腦出血時 根據(jù)血壓增高程度不同處理 一般目標(biāo) 10 1 控制危險因素 戒煙 戒酒或限制飲酒 減輕和控制體重 合理膳食 增加體力活動 減輕精神壓力 保持心理平衡2 藥物治療 11 三 鈣通道阻滯藥 硝苯地平 氨氯地平 二 腎素 血管緊張素系統(tǒng)抑制劑 血管緊張素I轉(zhuǎn)化酶 ACEI 抑制劑 卡托普利 血管緊張素 受體阻斷藥 氯沙坦 抗高血壓藥的分類 一 利尿藥 氫氯噻嗪 12 四 交感神經(jīng)抑制藥1 主要作用于中樞的降壓藥 甲基多巴2 神經(jīng)節(jié)阻斷藥 美加明3 去甲腎上腺素能神經(jīng)阻滯藥 利血平 1R阻斷藥 哌唑嗪4 去甲腎上腺素受體阻斷藥 R阻斷藥 普奈洛爾 R阻斷藥 拉貝洛爾 13 五 血管平滑肌舒張藥 直接舒張血管平滑肌藥 肼屈嗪 鉀通道開放藥 二氮嗪 其他血管平滑肌舒張藥 吲達(dá)帕胺 14 一線降壓藥 世界衛(wèi)生組織和國際高血壓學(xué)會推薦的一線降壓藥 利尿藥血管緊張素I轉(zhuǎn)化酶 ACEI 抑制劑血管緊張素 受體阻斷藥鈣通道阻滯藥 R阻斷藥 1R阻斷藥 一線降壓藥 16 二 鈣通道阻滯藥 硝苯地平 氨氯地平可用于各種程度高血壓 尤其老年高血壓 伴冠心病 周圍血管病 糖尿病或糖耐量異常及腎臟損害者 但少數(shù)人可致頭痛 面紅 踝部水腫 心率加快 短效類的長期使用心腦血管意外發(fā)生率較高 目前多不主張使用 一線降血壓藥的分類及注意事項 一 利尿藥 氫氯噻嗪 主要適用于輕中度高血壓 尤其老年單純性收縮期高血壓 肥胖 伴心衰者 但本藥可降低血鉀 升高血糖 誘發(fā)痛風(fēng)和高尿酸血癥 腎功能不全者不宜用 17 三 腎素 血管緊張素系統(tǒng)抑制劑 血管緊張素I轉(zhuǎn)化酶 ACEI 抑制劑 卡托普利 血管緊張素 受體阻斷藥 氯沙坦可用于各型高血壓 尤其適用于伴心功能不全 糖尿病 腎臟損害等患者 不良反應(yīng)小 ACEI可出現(xiàn)刺激性干咳 18 R阻斷藥 美托洛爾 適用于輕中度高血壓 尤其心率較快的中青年患者 高腎素性高血壓 伴心絞痛等患者 但可出現(xiàn)胃腸功能不良 誘發(fā)高尿酸血癥 長期應(yīng)用者突然停藥出現(xiàn)反跳現(xiàn)象 對心臟傳導(dǎo)阻滯 哮喘 慢性阻塞性肺疾病者慎用 R阻斷藥 哌唑嗪 一般用于輕中度高血壓 尤其伴高脂血癥 前列腺肥大者 但可出現(xiàn)首劑現(xiàn)象 低血壓 心悸 眩暈等 19 康復(fù)治療過程中的注意事項 運動療法 運動對高血壓病有益 早為醫(yī)學(xué)界所矚目 國內(nèi)報告高血壓病運動療法有效率達(dá)80 康復(fù)對高血壓病療效已經(jīng)為醫(yī)學(xué)界所肯定 高血壓患者血壓下降可達(dá)11 6mmHg 且此種血壓下降獨立于體重減輕 運動強度宜因人而異 運動時心率不應(yīng)超過靶心率 20 康復(fù)醫(yī)療主要適應(yīng)于臨界性高血壓病 血壓在18 6 12kPa 140 90mmHg 和第一 二期的早期高血壓病 由于運動可以使高血壓上升 血壓波動幅度過大 故運動療法對有腦 心 腎病變的第三期高血壓者應(yīng)持慎重態(tài)度 21 運動療法的作用第1 作用于大腦皮質(zhì)和皮質(zhì)下血管運動中樞 使血壓下降 第2 調(diào)整植物神經(jīng)功能 降低交感神經(jīng)興奮性 緩解小動脈痙攣 從而有助于降低血壓 第3 改善情緒 縮小血壓波動幅度并減少神經(jīng)官能癥狀 22 運動療法的分類 太極拳氣功醫(yī)療步行高血壓病人如平地步行時間較長 ?？墒故鎻垑好黠@降低 步行可在清晨 黃昏或臨睡前進(jìn)行 1 2次 d 步行4 5km 30 60min 盡管健身跑對中老年人心肺功能有良好影響 但據(jù)卓大宏觀察 高血壓病人慢跑心率可達(dá)120 136次 min 運動量太大 不宜采用 23 高血壓病運動量和冠心病不同 宜小不宜大 這是因為大運動量可以使血壓波動過大和心率劇增 既會引起頭痛 頭暈等癥狀 也有發(fā)生腦血管意外以及心絞痛的可能 而較小運動量 則可使末梢血管阻力降低 心臟每分鐘輸出量減少 血壓降低 我國卓大宏教授認(rèn)為 體療時心率以維持在102 125次 min為宜 24 2物理療法 直流電離子導(dǎo)入療法常用藥物溶液有5 10 溴化鈉 10 硫酸鎂 5 碘化鉀 1 菸酸或0 8 3 川芎鹼等 電極置于頸區(qū)或頸動脈竇或胸腹交感神經(jīng)節(jié)處 脈沖超短波療法無熱量脈沖超短波 電極置于太陽神經(jīng)叢區(qū)域或頸動脈竇處 如無脈沖超短波 也可行超短波微熱量腎區(qū)治療 穴位磁療選百會 曲池 足三里 太陽 風(fēng)池 神門 風(fēng)府等穴位 開始敷貼時選其中2 3個穴位 以后可根據(jù)情況增多 也可應(yīng)用耳穴降壓溝 水療如脂浴 36 38 氡浴 二氧化碳浴等 高血壓病一 二期病人也可去海濱進(jìn)行療養(yǎng)康復(fù) 25 4注意事項高血壓病康復(fù)應(yīng)是綜合治療的一個組成部分 即應(yīng)以護(hù)理 藥物等臨床措施為基礎(chǔ) 對早期高血壓病選用上述康復(fù)措施 可取得較好的療效 重癥病例特別是選用運動量大的運動療法時則以慎重為宜 國內(nèi)有報道康復(fù)治療高血壓病在短期內(nèi)難以顯現(xiàn)其療效 持續(xù)8周以上療程 才能達(dá)到理想療效 26 康復(fù)護(hù)理 在老年高血壓病的康復(fù)治療過程中 適時地進(jìn)行個體化康復(fù)護(hù)理 干預(yù)患者的生活方式 可明顯改善患者心理狀態(tài) 幫助患者樹立戰(zhàn)勝疾病的信心 提高患者對高血壓病的認(rèn)識和治療依存性 促進(jìn)患者康復(fù) 提高其生活質(zhì)量 在老年高血壓病的康復(fù)中具有重要意義 27 康復(fù)護(hù)理采用個別談話方式 由主管醫(yī)師和責(zé)任護(hù)士負(fù)責(zé)實施 具體是 入院后準(zhǔn)確評估患者病情 制定個體化康復(fù)治療方案 由責(zé)任護(hù)士負(fù)責(zé)高血壓病康復(fù)知識宣教并督導(dǎo)康復(fù)治療方案的實施 對觀察組患者由主管醫(yī)師 責(zé)任護(hù)士每周各咨詢2次 每次30分鐘 分別在病床旁進(jìn)行一對一咨詢 咨詢內(nèi)容包括患者病情 患者對所患疾病及其并發(fā)癥的認(rèn)識和對相應(yīng)康復(fù)措施的了解 患者在生活和疾病診治過程中遇到的困惑 對未來生活的擔(dān)憂 以及患者所關(guān)注的其他身心問題 咨詢過程中 通過與患者交流 首先建立良好的醫(yī)患關(guān)系 在談話中找到患者心結(jié)所在 并有針對性地給予健康教育 提高患者對高血壓病的認(rèn)識和治療依存性 關(guān)鍵是強化患者遵從醫(yī)囑的行為 使患者能積極主動遵從醫(yī)囑 堅持長期按時服用降壓藥 才能使血壓有效控制在正常水平 3 心理支持 疏導(dǎo)情緒 排除心理障礙 通過攝入性談話 讓患者傾訴內(nèi)心矛盾沖突 以及敵意 怨恨 焦慮 緊張和不滿 然后給予疏導(dǎo)和心理支持 指出錯誤觀點和認(rèn)識 調(diào)整其心理狀態(tài)