麻醉期間輸血常規(guī).doc

麻醉期間輸血常規(guī)ASA表明：手術(shù)輸血有23的輸血是外科醫(yī)生下達的指令，但有23要經(jīng)麻醉醫(yī)師之手進行管理，有了指南才能有效規(guī)范麻醉醫(yī)師的臨床工作，作好圍術(shù)期的血液保護。輸血前的評估與準備術(shù)前要復(fù)習(xí)醫(yī)療文件、訪視患者和復(fù)習(xí)血紅蛋白(Hb)及紅細胞壓積(Hct)結(jié)果、復(fù)習(xí)凝血狀況。在擇期或非急癥手術(shù)前應(yīng)該停用抗凝劑(如華法林、氯吡格雷、阿斯匹林)，或在抗凝劑作用消退后再行手術(shù)。入院前自體儲血能有效降低同種輸血量和輸血患者數(shù)，但擔(dān)心術(shù)前會引起貧血、增加醫(yī)療費用和術(shù)中輸血需求，而且還可能因差錯導(dǎo)致輸血反應(yīng)、細菌污染等不良后果。術(shù)前向患者應(yīng)告知輸血利弊，并征求他們的意見，完善相關(guān)知情告知同意書和取得患者及其家屬簽字，完成輸血前檢查和輸血準備。重大失血性手術(shù)，應(yīng)知會輸血科做好相應(yīng)準備。Rh 陰性和其他稀有血型患者術(shù)前應(yīng)備好預(yù)估的需要血量。血液病患者術(shù)前應(yīng)進行病因治療和/或全身支持治療，包括少量輸血或成分輸血、補鐵、加強營養(yǎng)等。成分輸血指征與指征基本原則：輸血指征是血液保護的核心，Hb、Hct是輸血指征的“眼睛”，應(yīng)當(dāng)在Hb、Hct監(jiān)測指導(dǎo)下盡量減少不必要的輸血。文獻支持急性等容血液稀釋和術(shù)中紅細胞回收能減少大手術(shù)輸血的單位數(shù)。容量治療和血液稀釋是減少失血和輸血的第一道防線，一般先用晶體液或膠體保持足夠的血壓和血容量，有條件時可采用術(shù)中、術(shù)后血液回收和控制性降壓以減少失血。指南成員強烈贊同：應(yīng)定時肉眼評估手術(shù)野并與手術(shù)醫(yī)生溝通，共同評估大量微血管出血（即凝血障礙），并使用定量法測量失血量（如吸引器和紗布），分析和確認出血狀態(tài)與出血量。肉眼評估大量失血量應(yīng)包括吸引瓶和手術(shù)引流量。濃縮紅細胞輸血指征：Hbl00gL時則不必輸用。至于（60一100）gL之間者，應(yīng)根據(jù)器官缺血的速度和程度，患者的血容量及氧合不足時發(fā)生的并發(fā)癥，低心肺儲備和高氧耗等危險因素來決定是否給予紅細胞。術(shù)前有癥狀的難治性貧血患者：心功能級，心臟病患者（充血性心力衰竭、心絞痛）及對鐵劑、葉酸和維生素B12治療無效者；術(shù)前心肺功能不全和代謝率增高的患者（應(yīng)保持血紅蛋白100g/L 以保證足夠的氧輸送）。臨床工作可按下述公式大約測算濃縮紅細胞補充量。濃縮紅細胞補充量 =（Hct 預(yù)計 55體重Hct 實際測定值 55體重）0.60。產(chǎn)科患者或外科血小板輸注指征：血小板數(shù)主主要用于術(shù)中或術(shù)后凝血障礙（滲血）的處理。如果血小板功能正常，血小板計數(shù)（Pit）100109L不是輸注血小板的指征，但大量失血時50109L就應(yīng)輸血小板。如Pit不低，但已知或疑有血小板功能異常(如使用氯吡格雷、體外循環(huán))和微血管出血者，也是輸血小板的指征。手術(shù)類型和范圍、出血速率、控制出血的能力、出血所致的后果以及影響血小板功能的相關(guān)因素（如體溫、體外循環(huán)、腎衰、嚴重肝病等），都是決定是否輸血小板的指征。Pit(50一100)109L是否需要治療(包括預(yù)防性治療)，應(yīng)該根據(jù)血小板功能可能有障礙，估計或有進行性出血，以及出血進入閉合腔(如大腦或眼睛)的風(fēng)險來決定。如血小板減少癥是由于血小板破壞增加(如肝素誘發(fā)的血小板減少癥，特發(fā)性血小板減少性紫癜，血栓形成性血小板減少性紫癜)，預(yù)防性輸注血小板不僅無效也沒有指征。對ASA指南的解讀認為：硬膜外麻醉穿刺時不得Plt正常值15倍或INR2.0或APTT正常值2倍；2）患者急性大出血輸入超過人體1個血容量的血液（大約70mlkg）時，為糾正患者繼發(fā)的凝血因子缺乏；3）用于拮抗華法林治療；4）糾正已知的凝血因子缺乏；5）必須使用肝素時病人發(fā)生肝素抵抗（抗凝血酶缺乏）。 （3）病史或臨床過程表現(xiàn)有先天性或獲得性凝血功能障礙；1FFP不用于單純增加補充血容量或白蛋白濃度，應(yīng)防止濫用FFP擴容。FFP通常（10一15）mlkg即可，緊急拮抗華法林（58）mlkg即可。2PT、INR、APTT正常不是輸注FFP的指征。冷沉淀輸注：出血患者輸注冷沉淀主要為糾正纖維蛋白原的缺乏，如纖維蛋白原濃度1.59L不必輸注冷沉淀。冷沉淀輸注指征：1）有大量微血管出血，纖維蛋白原濃度（0.8一1）gL者；2)大量輸血發(fā)生大量微血管出血的患者（包括無法及時監(jiān)測纖維蛋白原的情況）；3）纖維蛋白原缺乏癥及凝血因子缺乏癥患者；4）患血管性血友病（von willebrand）出血病人應(yīng)輸入冷沉淀，嚴重甲型血友病需加用因子濃縮劑。輸注冷沉淀前應(yīng)該盡可能知道纖維蛋白原濃度，在（1一1.5）gL時，應(yīng)視出血情況的風(fēng)險而定。每單位冷沉淀含150250 mg纖維蛋白原，每單位FFP含2個單位冷沉淀的纖維蛋白原量。每單位 FFP 可使成人增加約 2%3%的凝血因子，使用 1015ml/kg（或使用20 單位冷沉淀）可恢復(fù)到必要的纖維蛋白原濃度與正常凝血狀態(tài)，同時需要根據(jù)臨床癥狀和監(jiān)測結(jié)果及時調(diào)整劑量。全血輸注：用于急性大量血液丟失可能出現(xiàn)低血容量休克的患者，或患者存在持續(xù)活動性出血，估計失血量超過自身血容量的 30%。 藥物治療大出血時，文獻支持使用去氨加壓素或表面止血劑如纖維蛋白膠或凝血酶膠。重組活化F（rFa），大量微血管出血中，有多個個案報道在標準治療失敗后，rFa是有效的急救藥物。輸血的不良反應(yīng)：細菌污染血制品的細菌污染以血小板最常見，也是輸血死亡的首要原因。因為血小板在20一24室溫下儲存增加了細菌生長的危險。如患者在輸入血小板后6h內(nèi)發(fā)燒，有可能導(dǎo)致污染的血小板引發(fā)的敗血癥。輸血相關(guān)性急性肺損傷(TRALI)：是輸血幾小時后某些白細胞抗體引起的免疫反應(yīng)，從而導(dǎo)致非心源性肺水腫。TRALI是輸血相關(guān)死亡第二大死亡原因，但多數(shù)患者96h內(nèi)可以恢復(fù)。感染性疾病這是輸血治療的另一大不良反應(yīng)。輸血后肝炎和自身免疫缺陷綜合征的傳播主要和同種輸血有關(guān)。人類免疫缺陷病毒(HIV)、丙肝病毒(HCV)和西尼羅河病毒W(wǎng)est Nile(WNV)都可以使用核酸技術(shù)檢出，但瘧疾、錐蟲病(Chagas)、嚴重急性呼吸綜合征(SARS)和變異型克雅病(Creutzfeldt-jakob)還無法檢測。輸血反應(yīng)：全麻可能會掩蓋溶血和非溶血輸血反應(yīng)的癥狀，并可能將溶血反應(yīng)的體征包括低血壓、心動過速、血紅蛋白尿和滲血歸咎于其他原因，而且也觀察不到非溶血性輸血反應(yīng)最常見的體征包括發(fā)熱、寒戰(zhàn)或蕁麻疹。ASA指南制定者都強烈贊同用氣道壓峰值、尿量和顏色評估輸血反應(yīng)。發(fā)熱反應(yīng)：發(fā)熱反應(yīng)多發(fā)生在輸血后 12 小時內(nèi)，往往先有發(fā)冷或寒戰(zhàn)，繼以高熱，體溫可高達 3940，伴有皮膚潮紅、頭痛，多數(shù)血壓無變化。癥狀持續(xù)少則十幾分鐘，多則 1-2 小時后緩解。 變態(tài)反應(yīng)和過敏反應(yīng)：變態(tài)反應(yīng)主要表現(xiàn)為皮膚紅斑、蕁麻疹和瘙癢。過敏反應(yīng)并不常見，其特點是輸入幾毫升全血或血液制品后立刻發(fā)生，主要表現(xiàn)為咳嗽、呼吸困難、喘鳴、面色潮紅、神志不清、休克等癥狀。溶血反應(yīng)：絕大多數(shù)是輸入異型血所致。典型癥狀是輸入幾十毫升血后，出現(xiàn)休克、寒戰(zhàn)、高熱、呼吸困難、腰背酸痛、心前區(qū)壓迫感、頭痛、血紅蛋白尿、異常出血等，可致死亡。麻醉中的手術(shù)患者唯一的早期征象是傷口滲血和低血壓。細菌污染反應(yīng)：如果污染血液的是非致病菌，可能只引起一些類似發(fā)熱反應(yīng)的癥狀。但因多數(shù)是毒性大的致病菌，即使輸入 1020ml，也可立刻發(fā)生休克。庫存低溫條件下生長的革蘭染色陰性桿菌，其內(nèi)毒素所致的休克，可出現(xiàn)血