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第一章五淫痹 第二講風(fēng)痹 主講 李堅 1 醫(yī)案 肖某 女 40歲 農(nóng)民 教材45頁 四肢大關(guān)節(jié)游走性疼痛1個月 1個月前 因感冒而出現(xiàn)咽痛 治療不緩解 1周后出現(xiàn)發(fā)熱 體溫37 2 四肢關(guān)節(jié)游走性疼痛 以雙肘 雙膝 雙踝等大關(guān)節(jié)為甚 行走困難 肌膚環(huán)形紅斑 伴惡風(fēng) 口渴 舌質(zhì)紅 苔黃 脈浮數(shù) 這是個什么病呢 2 概念 風(fēng)痹又稱行痹 是以風(fēng)邪為主而導(dǎo)致的以肢體關(guān)節(jié)游走性疼痛為主要臨床特征的風(fēng)濕病 概念分析 風(fēng)邪為主 包括外風(fēng)和內(nèi)風(fēng) 風(fēng)邪可挾寒 濕 熱等 肢體關(guān)節(jié)游走性疼痛 肢體關(guān)節(jié)即軀干四肢及關(guān)節(jié) 游走性疼痛即疼痛部位不固定是特征 而不同于其他風(fēng)濕病 3 歷史淵源 病名淵源 素問 痹論 曰 風(fēng)寒濕三氣雜至合而為痹也 其風(fēng)氣勝者為行痹 隋 巢元方 諸病源候論 中所提到的風(fēng)痹與行痹含義相似 風(fēng)寒濕三氣合而為痹 風(fēng)多者為風(fēng)痹 此后行痹亦稱風(fēng)痹 后世醫(yī)家多宗此說 沿用至今 4 歷史淵源 臨床表現(xiàn) 諸病源候論 描述風(fēng)痹特點(diǎn)為 肌膚盡痛 手足不隨 或去來擊痛 游走無有常所 四肢痛無常處者 手足指節(jié)皆卒然而痛 不在一處 等 圣濟(jì)總錄 對行痹有特征性描述 上下左右 無所留止 隨其所至 元 朱震亨認(rèn)為 風(fēng)多為行痹痛 則行走無定 無常處 奇效良方 五痹門 言 大抵風(fēng)勝則游走上下 無所留止 隨其虛邪與血?dú)庀嗖?聚于關(guān)節(jié) 為弛縱筋脈不收也 此名風(fēng)痹 王肯堂 證治準(zhǔn)繩 痿痹門 引用東垣云 遂成風(fēng)濕 流注四肢筋骨 或入左肩颙肌肉疼痛 漸入左指中 兩手十指 一指疼了一指疼 疼后又腫 骨頭里痛 膝痛 左膝痛了右膝痛 發(fā)時多則五日 少則三日 描述較為詳細(xì)和形象 總體來講 歷代多強(qiáng)調(diào)風(fēng)痹游走性疼痛這一特征性表現(xiàn) 認(rèn)識較為一致 5 歷史淵源 病因病機(jī) 諸病源候論 強(qiáng)調(diào)了正氣虛而感風(fēng)邪致痹 如曰 由體虛受于風(fēng)邪 風(fēng)邪隨氣而行 氣虛之時 邪氣則勝 與正氣交爭相擊 痛隨虛而生 故無常處也 明 朱橚 普濟(jì)方 諸風(fēng)門 認(rèn)為風(fēng)走注疼痛 是由于 風(fēng)邪乘虛 與血?dú)赓尚?使榮衛(wèi)凝澀 隨所注處 悉為疼痛 清 秦之楨 癥因脈治 痹癥論 言 風(fēng)痹之因 或元?dú)獠怀?或病后體虛 或饑餓勞役 風(fēng)邪乘之 則風(fēng)痹之癥作矣 費(fèi)伯雄 醫(yī)醇賸義 痹 認(rèn)為 風(fēng)為陰中之陽 中人最速 其性善走竄 入經(jīng)絡(luò) 故歷節(jié)作痛而為行痹 現(xiàn)代中醫(yī)對風(fēng)痹的病因病機(jī)認(rèn)識較為一致 即風(fēng)痹為脈絡(luò)空疏 風(fēng)邪入侵所致 并且與氣血關(guān)系比較密切 風(fēng)痹的病因病機(jī)也扣合了 虛邪瘀 的觀點(diǎn) 6 歷史淵源 治療 內(nèi)經(jīng) 凡痹往來行無常處者 在分肉間痛而刺之 諸病源候論 載有導(dǎo)引法治療風(fēng)痹 圣濟(jì)總錄 有行痹治則 治法雖通行血?dú)?宜多以治風(fēng)之劑 并首載治行痹之方 防風(fēng)湯 至今臨床仍用 南宋 王執(zhí)中 針灸資生經(jīng) 風(fēng)痹 中列有跗陽 陽鋪 陽關(guān) 委中 少海等穴位治療風(fēng)痹 癥因脈治 痹癥論 認(rèn)為 風(fēng)痹之治 風(fēng)寒攻痛 防風(fēng)湯 表里有邪者 防風(fēng)通圣散 和血散痛湯 大秦艽湯 等 其治療風(fēng)痹的法與方 沿用至今 現(xiàn)代對痹病的治療雖仁智互見 但對風(fēng)痹治法的認(rèn)識較為一致 即治當(dāng)以祛風(fēng)通絡(luò) 養(yǎng)血和營為原則 7 西醫(yī)相關(guān)疾病 風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎 類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎 復(fù)發(fā)性風(fēng)濕癥 纖維肌痛綜合征等出現(xiàn)風(fēng)痹表現(xiàn)的可以參考本篇辨證論治 一般來說 每個三級痹病所列的前三個相關(guān)西醫(yī)疾病 在診斷要點(diǎn)中實(shí)驗(yàn)室及影像學(xué)檢查和篇首所列的病案中都有所體現(xiàn) 8 病因病機(jī) 內(nèi)因?yàn)檎龤馓撊?衛(wèi)外不固 或臟腑功能失調(diào) 風(fēng)自內(nèi)生 衛(wèi)陽不固 精血虧虛 內(nèi)風(fēng)致痹 虛外因?yàn)轱L(fēng)邪或挾寒 濕 熱等邪侵襲 但其主要致病因素為風(fēng)邪 風(fēng)邪入侵 邪基本病機(jī)為風(fēng)邪為主導(dǎo)致氣血運(yùn)行不暢 痹阻肢體關(guān)節(jié)經(jīng)絡(luò) 不通 瘀 9 病因病機(jī) 虛 衛(wèi)陽不固 精血虧虛 風(fēng)自內(nèi)生 瘀 瘀血 痰濁 邪 風(fēng)挾寒濕熱等 本病以實(shí)證為主 但也有虛證或虛實(shí)夾雜之證 病邪以風(fēng)邪為主 可挾有寒 濕 熱等邪 虛以營衛(wèi)氣血不足為主 其病位在肢體 關(guān)節(jié) 經(jīng)絡(luò) 尤以上肢 肩背部多見 10 傳變 若風(fēng)邪郁久化熱 可致肢體關(guān)節(jié)熱痛 若病久不愈 或復(fù)感于邪 內(nèi)舍臟腑 不同程度地出現(xiàn)一些全身癥狀 如心慌 氣短 發(fā)紺 浮腫等 可進(jìn)一步發(fā)展為臟腑痹 心痹 11 診斷要點(diǎn) 本病初次發(fā)病以青少年多見 男女均可發(fā)病 有感受風(fēng)邪病史 初起常有惡風(fēng) 發(fā)熱等癥 肢體關(guān)節(jié)肌肉酸痛 以痛處游走不定更具特征性 有的以反復(fù)發(fā)作為特點(diǎn) 疼痛部位以上肢及肩背部多見 可出現(xiàn)關(guān)節(jié)腫脹 屈伸不利等表現(xiàn) 12 診斷要點(diǎn) 實(shí)驗(yàn)室及影像學(xué)等檢查有助于診斷 如風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎可出現(xiàn)ASO陽性 ESR CRP增高 復(fù)發(fā)性風(fēng)濕癥發(fā)作期間可出現(xiàn)ESR CRP增高 發(fā)作間歇期正常 部分患者抗CCP抗體陽性 風(fēng)濕熱見370頁 復(fù)發(fā)性風(fēng)濕癥見366頁 纖維肌痛綜合征見373頁 13 鑒別診斷 風(fēng)病風(fēng)痹是風(fēng)病的一種 風(fēng)病有風(fēng)邪致病的特點(diǎn) 但不一定具有肢體關(guān)節(jié)癥狀 寒痹寒痹疼痛較著且痛處固定 濕痹重著酸沉 痛處固定 熱痹熱痛 發(fā)熱 局部觸之發(fā)熱 歷節(jié)風(fēng)風(fēng)痹病因以風(fēng)邪為主 實(shí)證較多 病位在肩背部及上肢 而歷節(jié)風(fēng)病因復(fù)雜 病邪多樣 虛證實(shí)證均有 病位在四肢關(guān)節(jié) 14 辨證要點(diǎn) 辨虛實(shí)虛證 痛勢綿綿 氣短乏力 面黃少華 腰膝酸軟 實(shí)證 痛勢較甚 游走不定 關(guān)節(jié)屈伸不利 甚則紅腫熱痛 苔薄或膩 脈浮或弦者為實(shí)證 15 辨證要點(diǎn) 辨兼夾寒 疼痛甚 濕 重著 腫脹 熱 熱痛 發(fā)熱 口渴 瘀 痰 刺痛 痛處固定 16 治療原則 治療原則 祛風(fēng)通絡(luò) 注意應(yīng)用 治風(fēng)先治血 血行風(fēng)自滅 的原則 明 醫(yī)宗必讀 痹 說 治行痹者散風(fēng)為主 御寒利濕 仍不可廢 大抵參以補(bǔ)血之劑 清 金匱翼 也說 雖驅(qū)散風(fēng)邪 又必兼以行血之劑 治血包括活血和養(yǎng)血 17 2020 2 4 18 風(fēng)痹證型分布圖 虛邪瘀辨證 瘀血候 邪實(shí)候 程度 1 100 寒凝血瘀 濕阻血瘀 瘀痰膠結(jié) 氣滯血瘀 氣虛血瘀 陽虛血瘀等瘀熱痹阻 痰熱互結(jié) 血瘀陰虛等 風(fēng)濕痹阻 寒邪痹阻 濕邪痹阻 風(fēng)寒濕痹阻等風(fēng)熱痹阻 濕熱痹阻 風(fēng)濕熱痹阻 熱毒痹阻 寒熱錯雜等 程度 1 100 程度 1 100 痰瘀候 風(fēng)痹兼有痰瘀 邪實(shí)候 正虛候 營衛(wèi)不和 血虛風(fēng)痹 風(fēng)寒痹阻 風(fēng)濕痹阻 風(fēng)寒濕痹 風(fēng)熱痹阻 風(fēng)濕熱痹 19 分證論治 風(fēng)寒痹阻 1 風(fēng)寒痹阻辨證要點(diǎn) 游走性疼痛 畏寒惡風(fēng) 遇寒痛增 得熱痛減 局部觸之不熱 治法 祛風(fēng)散寒 溫經(jīng)通絡(luò) 方藥 防風(fēng)湯 圣濟(jì)總錄 加減 20 分證論治 風(fēng)寒痹阻 方藥分析 防風(fēng) 麻黃祛風(fēng)散寒 秦艽 桂枝 葛根解肌止痛 羌活 獨(dú)活 豨薟草 威靈仙祛風(fēng)勝濕以祛邪為主 茯苓 當(dāng)歸健脾益氣養(yǎng)血以扶正 當(dāng)歸 川牛膝活血通絡(luò) 加減 上肢 桑枝 下肢 獨(dú)活 21 防風(fēng)湯加減治療風(fēng)寒痹阻證 扶正 茯苓 當(dāng)歸 祛邪 防風(fēng) 麻黃 秦艽 桂枝 葛根 羌活 獨(dú)活 豨薟草 靈仙 通絡(luò)活血 當(dāng)歸 川牛膝 22 其他療法 針灸療法 上肢取曲池 肩髃 風(fēng)池 合谷 大椎 下肢取陽陵泉 足三里 犢鼻 風(fēng)市 環(huán)跳 解溪 昆侖等 適用于風(fēng)寒痹阻 風(fēng)濕痹阻證 配合箱灸 療效較佳 2 單驗(yàn)方 金銀花30g 連翹15g 青風(fēng)藤20g 荊芥12g 防風(fēng)9g 桑枝9g 忍冬藤20g 甘草6g 適用于風(fēng)熱痹阻證 3 食療4 外治法 23 醫(yī)案 肖某 女 40歲 農(nóng)民 教材45頁 四肢大關(guān)節(jié)游走性疼痛1個月 1個月前 因感冒而出現(xiàn)咽痛 治療不緩解 1周后出現(xiàn)發(fā)熱 體溫37 2 四肢關(guān)節(jié)游走性疼痛 以雙肘 雙膝 雙踝等大關(guān)節(jié)為甚 行走困難 肌膚環(huán)形紅斑 伴惡風(fēng) 口渴 舌質(zhì)紅 苔黃 脈浮數(shù) 檢查 ESR30mm h ASO1 800 24 醫(yī)案 問題該病例的表現(xiàn)有何特點(diǎn) 中醫(yī)診斷為何病 何型 西醫(yī)診斷為何病 列出中醫(yī)治法及治療方案 大家可以翻開教材48 51頁 對照一下看屬于哪個證型 25 醫(yī)案 該病例的特點(diǎn)是 四肢大關(guān)節(jié)游走性疼痛 中醫(yī)診斷 風(fēng)痹 風(fēng)熱痹阻 依據(jù) 因感冒而出現(xiàn)咽痛 后出現(xiàn)發(fā)熱 四肢關(guān)節(jié)游走性疼痛 以雙肘 雙膝 雙踝等大關(guān)節(jié)為甚 行走困難 肌膚環(huán)形紅斑 伴惡風(fēng) 口渴 舌質(zhì)紅 苔黃 脈浮數(shù) 邪實(shí)為主 主要為風(fēng)邪兼有熱邪 虛 瘀為次 26 醫(yī)案 西醫(yī)診斷 風(fēng)濕熱 風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎 依據(jù) 前驅(qū)感染證據(jù) 因感冒而出現(xiàn)咽痛 ASO1 800 主要表現(xiàn) 四肢關(guān)節(jié)游走性疼痛 肌膚環(huán)形紅斑 次要表現(xiàn) 發(fā)熱 T 37 2 四肢大關(guān)節(jié)疼痛 ESR30mm h 風(fēng)濕熱見370頁 27 綜合治療方案 1 藥物治療疏風(fēng)清熱 活血通絡(luò) 大秦艽湯 扶正 白術(shù) 茯苓 甘草 當(dāng)歸 生地 白芍 川穹 祛邪 秦艽 羌活 防風(fēng) 白芷 生石膏 知母 黃芩 豨薟草 通絡(luò) 四物湯 地龍 28 綜合治療方案 2 其他療法 針灸療法風(fēng)池 大椎 曲池 風(fēng)市 昆侖 足三里 扶正 食療 絲瓜綠豆粳米粥 祛邪 三棱針 中藥外洗 二草二皮湯加減 液體 雙黃連 通絡(luò) 拔罐法 29 轉(zhuǎn)歸預(yù)后 預(yù)后 較好 較易治愈 轉(zhuǎn)歸 臟腑痹 心痹 30 預(yù)防及護(hù)理 虛 飲食清淡富有營養(yǎng)提高體質(zhì) 邪 防風(fēng)避寒 避免受邪感冒 瘀 保持心情愉快 樹立信心 適當(dāng)鍛煉 31 總結(jié) 概念風(fēng)痹又稱行痹 是以風(fēng)邪為主而導(dǎo)致的以肢體關(guān)